FORMATO

AUDITORIA DE LA GESTIN SSOMA

Informe del Cumplimiento del Sistema de Control de Prdidas del Contratista

(Auditora de Lnea Base - Art 37 de la ley N 29783 y el Art 78 del D.S. 005-2012-TR)

CONTRATISTA: FECHA:
AUDITADO: HORA:
AUDITOR: LUGAR:

1 Cumplimiento total
Descripcin de 0.5 Cumplimiento parcial
la Calificacin: 0 Incumplimiento
N.A. No aplica
CALIFICACION OBSERVACIONES
A.- DOCUMENTACIN BSICA EN CUMPLIMIENTO DEL D.S. N 005-2012-TR, Reglamento de la ley N 29783 - Ley
11
de Seguridad y Salud en el Trabajo; Art 32 y 33.

1.- Poltica y Objetivos en SSTyMA Si No 1

2.- Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo Si No 1

IPERC - Identificacin de Peligros, Evaluacin de Riesgos y sus

3.- Si No 1
medidas de control

4.- El Mapa de Riesgos Si No 1

5.- La Planificacin de la Actividad preventiva

5.1.- Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio Ambiente Si No 1

5.2.- Programas y Cronogramas de sustento del Plan SSTyMA Si No 1
Plan de Emergencias, Programas y cronogramas de
5.3.- Si No 1
Contingencias

6.- Acreditaciones del Jefe del rea de la SST Si No 1

7.- Matriz de Requisitos Legales Sectoriales y Transectoriales:

7.1.- Matriz de Requisitos legales en Seguridad en el Trabajo Si No 1

7.2.- Matriz de requisitos Legales en Salud e Higiene Si No 1
7.3.- Matriz de requisitos Legales en Medio Ambiente Si No 1

B. PRINCIPALES REGISTROS 8

Registros de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,

1.- indidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la Si No 1
investigacin y las medidas correctivas.

2.- Registro de Exmenes mdicos ocupacionales. Si No 1

Registro de monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos,

3.-
psicosociales y factores de riesgo disergonmicos. Si No 1

4.- Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo Si No 1

5.- Registros de estadisticas de seguridad y Salud. Si No 1

6.- Registros de equipos de seguridad y emergencia Si No 1

Registros de Induccin, capacitacin, entrenamiento y simulacros de

7.-
emergencias Si No 1

8.- Registro de Auditorias. Si No 1

NOTA:
Los registros a que se hace referencia en los Art 32 y 33, debern contener
la informacin mnima establecida en los formatos que aprueba el Ministrio
de Trabajo y promocin del Empleo mediante Resolucin Ministerial
C.- DOCUMENTACIN BSICA EN CUMPLIMIENTO DE CLAUSULAS CONTRACTUALES DEL CLIENTE PRINCIPAL 20

1.- Certificado de habilitcin HSQE de contratistas emitido por Bureau Veritas Si No 1

2.- Registro de Induccin HSQE de REP - (dictado por REP o por el CST) Si No 1

3.- Organigrama: de la Contratista y del rea de SST y MA Si No 1

Curriculum Vitae -CV- del Personal de Seguridad y Salud en el Trabajo y

4.-
Medio Ambiente Si No 1

5.- Registros de Polizas SCTR Salud y pensin Si No 1

Registros de entrega de Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el

6.-
Trabajo Si No 1

7.- Matrices ICAAS (Identificacin y control de aspectos ambientales) Si No 1

8.- Matriz de Cumplimiento de Compromisos Ambientales Si No 1

9.- Cronograma de entrenamiento, simulacros y capacitaciones Si No 1

10.- Plan de Manejo de Residuos Slidos Si No 1

11.- Procedimiento de investigacin y anlisis de accidentes / Incidentes Si No 1

12.- Procedimiento para trabajos en actividades crticas Si No 1

13.- Protocolos de exmenes mdicos ocupacionales Si No 1

14.- Certificados de aptitud mdico y registro de entrega de informe mdico Si No 1

Registro de entrega de recursos: EPPs, uniformes completos,

15.-
herramientas, equipos, etc. Si No 1

Registros para trabajos con equipos (SOAT, seguros contra terceros,

16.- revisiones tcnicas, documentos del vehculo, certificados de operatividad, Si No 1
certificados del operador, programas de mantenimiento preventivo, etc.)

17.- Licencias ambientales Si No 1

Identificacin de los puntos de abastecimiento de agua, agregados y

18.-
depsitos de material excedente Si No 1

19.- Matriz de Equipos de proteccin Personal (por puesto de trabajo) Si No 1

20.- Caractersticas tcnicas y Normativas de los EPPs Si No 1

D. PRINCIPIOS 14

Se realizo el ATS en base a los riesgos y peligros de la actividad?Los

1.- Si No 1
trabajadores conocen los controles asociados?

Se realizo la charla de 05 min y es conocido por el trabajador?Sugerencia

2.- que el tema debe estar asociado al riesgo de la actividad que se realiza en Si No 1
el frente de trabajo

Se completo adecuadamente el TF-11 y el permiso de trabajo,antes de

3.- Si No 1
iniciar la actividad de riesgo

Los trabajadores cuentan con EPP acorde a la actividad al que se

4.-
encuentran realizando.Dichos EPP se encuentran aptos para su uso? Si No 1

Cuentan con botiquines para atender en caso de primeros auxilios,con los

5.- Si No 1
implementos basicos y vigentes

En la zona de trabajo cuenta con camilla para la evacuacion del herido

6.- en caso de accidentes,ademas de un vehiculo acondicionado y Si No 1
disponible para el traslado del herido
 La empresa cuenta con la identificacion de riesgos y control ,peligros a
7.- los cuales estan expuestos sus trabajos?Esta informacion ha sido Si No 1
entregado formalmente al trabajador bajo su conocimiento?
 Los Supervisores HSE,Prevencionistas cumplen con la cantidad de
8.- Si No 1
inspecciones HSE asigandas?

El contratista cumple con el Programa de inspecciones en

Seguridad,Salud en el trabajo y Medio Ambiente,segn las fechas y
9.- No 1
mantiene registros de cumplimiento en especial para vehiculos,actividades
de montaje,excavaciones,tendido,emtre otros.

La empresa asigno responsabilidades y mantienes el control de su

10.- personal de linea de mando?por ejemplo:programas diarios/semanales Si No 1
con el fin de abarcar las zonas de trabajo

El responsable HSEQ de la contratista ha capacitado a su linea de mando

(Supervisores,Residentes,Ingenieros,etc)sobre la gestion HSE que debe
11.- Si No 1
realizar en el proyecto? Tareas,responsabilidades,numero de inspecciones
y distribucion por contratistas de frentes de trabajo

En la obra se tiene identificado los centros de atencion medica mas

12.- Si No 1
cercanos,por frente de trabajo.Los trabajadores lo conocen?

El contratista cuenta con la declaracion de los accidentes de trabajo y

13.- Solicitud de atencion medica SCTR firmado por el representante legal de Si No 1
la empresa.

Cuenta con kit antiderrame,bandejas,cercano a los equipos,maquinarias

14.- y/o vehiculos a combustion,con el objetivo de mitigar el impacto de Si No 1
derrame

E. CONTROL DE OPERACIONES 9

Cuentan con procedimientos de todas las actividades e identificados en la

1.- Si No 1
matriz IPERC e ICAAS,aprobrado y validados por la supervision

En la zona de trabajo existe una sealizacion o acordonamiento,adecuada

2.- para advertir sobre los riesgos,por ejemploe excavaciones,carga en Si No 1
suspensin,atrapamientos,entre otros.

Cuentan con los registros de inspecciones de herramientas,equipos ,etc y

3.- Si No 1
cuentan con la cinta del mes. Color rojo se encuentra inoperativo

Se almacena,transporta,rotula,manipula y demas medidas segn lo

establecido en la hoja de seguridad de los productos quimicos.Se
4.- Si No 1
implemento adecuadamente el almacen temporal de productos
quimicos.Cuentan con hojas MSDS

El contratista mantiene tachos o recipientes de colores para la segregacion

5.- de los residuos en el lugar de trabajo,conforme a los establecido en el Si No 1
instrumento ambiental

La disposicion final o tratamiento de residuos peligrosos lo realiza en

6.-
lugares autorizados por DIGESA Si No 1

Los equipos cuentan con sus respectivas protecciones mecanicas o

7.- guardas de seguridad,recomendadas por el fabricante? Por ejemplo,los Si No 1
cercanos a rofdajes,fajas,mezcadoreas, a fin de prevenir atrapamientos

Para trabajos mayores a 1.80 m,El trabajdor cuenta con el siguiente

equipo contra caidas? Acorde al tipo de estructura;Arnes de cuerpo
8.- Si No 1
entero,lineas de anclaje o linea doble de enganche con amortiguador de
impactos y soga de posicionamiento

Para excavaciones con profundidd mayor a 1.50 m se cuenta con

escaleras y salida acondicionadas para casos de emergencia?La
9.- escalera debe sobrepasar 1.00 m del borde de la excavacion . El personal Si No 1
de la actividad cuenta con sus arneses y linea de vida como sistema de
rescate
 RESULTADOS AUDITORA EN SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE (SSOMA)

Nombre de la Empresa : Fecha

Nombre(s) / Cargo del Auditado(s) Auditor

CRITERIOS DE AUDITORA Puntaje Puntos Puntaje Obtenido Cumplimiento

Mximo Evaluados Parcial
A.- DOCUMENTACIN BSICA EN CUMPLIMIENTO DEL D.S. N 005-2012-TR, Reglamento de la ley 11.0 11.0 11.0 100.00%
N 29783 - Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo; Art 32 y 33.

B. PRINCIPALES REGISTROS 8.0 8.0 8.0 100.00%

C.- DOCUMENTACIN BSICA EN CUMPLIMIENTO DE CLAUSULAS CONTRACTUALES DEL CLIENTE 20.0 20.0 20.0 100.00%
PRINCIPAL
D. PRINCIPIOS 14.0 14.0 14.0 100.00%
D. CONTROL DE OPERACIONES 9.0 9.0 9.0 100.00%

TOTALES 62.0 62.0 100.00%

TIPO DE CALIFICACIN RESULTADO OBTENIDO

BUENO 91%-100% BUENO 100.00%
ACEPTABLE 81%-90%
REGULAR 70%-80%
BAJO <70%

CONCLUSIN:

RECOMENDACIONES:

ANEXOS: