FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Yoyi Farizah, M.Kes 1 Nama dr. Rizqi Rifani
2 NIP 19710205 200212 2 003 2 NIP 19860709 201402 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III b
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja RSUD Ulin Banjarmasin 5 Unit Kerja RSUD Ulin Banjarmasin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 3600 /10 pasien 100 12 bulan -
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana 720 /10 pasien 100 12 bulan -
3 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sedang 180 /10 pasien 100 12 bulan -
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3600 /10 pasien 100 12 bulan -
5 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 80 /10 pasien 100 12 bulan -
6 Melakukan tugas jaga di rumah sakit 2000 /8 jam 100 12 bulan -

Banjarmasin, 1 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Yoyi Farizah, M.Kes dr. Rizqi Rifani

19710205 200212 2 003 19860709 201402 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2015 s.d 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukan pelayanan medik umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 3500 /10 pasien 100 12 bulan - 3326 /10 pasien 95 12 bulan -
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana 700 /10 pasien 100 12 bulan - 665 /10 pasien 95 12 bulan -
3 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sedang 175 /10 pasien 100 12 bulan - 167 /10 pasien 95 12 bulan -
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3500 /10 pasien 100 12 bulan - 3326 /10 pasien 95 12 bulan -
5 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 75 /10 pasien 100 12 bulan - 70 /10 pasien 93 12 bulan -
6 Melakukan tugas jaga di rumah sakit 2000 /8 jam 100 12 bulan - 1814 /8 jam 91 12 bulan -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Peran serta dalam seminar dalam bidang kesehatan Sertifikat Sertifikat

2 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter Kartu Anggota Kartu Anggota
3 Membantu dalam kegiatan kesehatan Surat Tugas Surat Tugas

Nilai Capaian SKP

Banjarmasin, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. Yoyi Farizah, M.Kes

19710205 200212 2 003
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

266.06 88.69
266.00 88.67
266.86 88.95
266.06 88.69
262.67 87.56
257.40 85.80

87.33
(Baik)

njarmasin, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. Yoyi Farizah, M.Kes

19710205 200212 2 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Rizqi Rifani
b. NIP 19860709 201402 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tingkat I / III b
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi RSUD Ulin Banjarmasin
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Yoyi Farizah, M.Kes
b. NIP. 19710205 200212 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/ IV a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Medik
e. Unit Organisasi RSUD Ulin Banjarmasin
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Dr. dr. Mohamad Isa, Sp.P (K)
b. NIP. 19600526 198711 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan Pekerjaan Wakil Direktur RSUD Ulin
e. Unit Organisasi RSUD Ulin Banjarmasin
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 87.33 X 60% 52.40
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 91 Sangat baik
2. Integritas 86 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 84 Baik
5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 431
8. Nilai Rata-rata 86.20
9. Nilai Perilaku Kerja 86.20 X 40% 34.48
86.88
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5

Tanggal, ................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL, JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI

dr. Yoyi Farizah, M.Kes

19710205 200212 2 003
10 DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Rizqi Rifani

19860709 201402 1 002
11.DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Dr. dr. Mohamad Isa, Sp.P (K)

19600526 198711 1 001