GUIA TCNICA DE
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE
Gua Tcnica DEPRESIN EN
2013 ADULTOS DE 18 A 65
AOS PARA
MDICOS NO
PSIQUIATRAS
Unidad de Anlisis y
Generacin de Evidencias en
Salud Pblica (UNAGESP)
CNSP- INS
1
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
Instituciones participantes
Comit Redactor
Financiacin
Conflicto de inters
2
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
EXPERTOS CLNICOS QUE VALORARON LA PRESENTE GUA
3
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
38 Ramos Tupia Doris Cira Mdico Psiquiatra
39 Ranilla Collado Jose elmer Mdico Psiquiatra
40 Reyes Puma De Comesaa Nora Mdica Epidemiloga
41 Rueda Meloni Jorge Luis Mdico Psiquiatra
42 Salgado Valenzuela Carlos Alexis Mdico Psiquiatra
43 Sanchez Quintanilla Esther Luisa Elen Mdico Psiquiatra
44 Soledad Surpa R Elisa Soledad Mdico Psiquiatra
45 Stapelfed Garcia Christian Mdico Psiquiatra
46 Suarez Moreno Victor Javier Mdico Infectlogo
47 Tipiani Mostacero Silvana Eugenia Mdico Psiquiatra
48 Toledo Castillo Milagritos Pilar Mdico Psiquiatra
49 Torres Castro Silvio Mdico Psiquiatra
50 Uribe Obando Rita Marion Enfermera
51 Urrutia Landeo Roberto Oswaldo Mdico Psiquiatra
52 Valdizan Matos Hugo Guillermo Mdico Psiquiatra
53 Vargas Cajahuanca Gisella Esther Mdico Psiquiatra
54 Vargas Lopez Marco Mdico Psiquiatra
55 Vasquez Vasquez Luz Esther Mdica Epidemiloga
56 Vasquez Gomez Freddy Alberto Mdico Psiquiatra
57 Vega Adrianzen Paul Enrique Mdico Psiquiatra
58 Vega Dienstmaier Johann Martin Mdico Psiquiatra
59 Vega Galdos Favio Laureano Mdico Psiquiatra
60 Vidal Anzardo Margoth Haydee Mdica Epidemiloga
61 Vilchez Salcedo Luis Arturo Mdico Psiquiatra
62 Yarleque Dioses Vilma Enfermera
4
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
GUA TCNICA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIN
EN ADULTOS DE 18 A 65 AOS PARA MDICOS NO PSIQUIATRAS
I) FINALIDAD
As, con la finalidad que los mdicos no-psiquiatras en el Per cuenten con
herramientas que le permitan afrontar enfermedades neuropsiquitricas de
alta frecuencia en la prctica clnica, como la depresin, se ha generado la
presente gua tcnica.
5
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
II) OBJETIVO
V) CONSIDERACIONES GENERALES
Definiciones Operativas:
6
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
En esta gua existen dos trastornos clave, la depresin y el episodio maniaco. El
CIE-10 define estos trastornos de la siguiente manera:
7
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
Criterios Diagnsticos Episodio Depresivo Mayor segn DSM-IV-TR:
A.- Cinco (o ms) de los sntomas siguientes durante el mismo perodo de 2 semanas
y representan un cambio respecto del desempeo previo; por lo menos uno de los
sntomas es (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das,
indicado por el relato subjetivo o por observacin de otros. (2) Marcada
disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades
durante la mayor parte del da, casi todos los das. (3) Prdida significativa
de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de ms de
5% del peso corporal en un mes), o disminucin o aumento del apetito casi
todos los das. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das. (5) Agitacin
o enlentecimiento psicomotor casi todos los das. (6) Fatiga o prdida de
energa casi todos los das. (7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa
excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no
simplemente reproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de
pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el relato
subjetivo o por observacin de otros). (9) Pensamientos recurrentes de
muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan
especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.
D.- Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general
(por ejemplo hipotiroidismo).
E.- Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un
ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible
deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida,
sntomas psicticos o retraso psicomotor.
8
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
2. disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
slo 3 horas de sueo)
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., involucrarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con
los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica
(p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica
electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como
trastorno bipolar I.
Pobre Adherencia:
Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor al 80% de las dosis
prescritas (Test de Hyness-Sackett).
Remisin:
9
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
Recada:
Recurrencia:
1.3.1 Para los casos de Depresin Leve, si los sntomas persisten por
ms de 3-6 meses, entonces considerar iniciar el mismo manejo que para
depresin moderada/severa, especialmente si causan deterioro funcional.
10
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
- Descartar Riesgo de Conductas Suicidas y/o Homicidas (Ver GUIA
TECNICA DE PACIENTES EN RIESGO SUICIDA)
- Descartar posibles comorbilidades fsicas que puedan influir en el
manejo, segn criterio clnico del mdico tratante (Ver Anexo 6)
- Descartar posibles comorbilidades psiquitricas, especialmente,
historia de mana, psicosis, problemas de uso de sustancia, entre otros.
(Ver Anexo 7)
- Indagar sobre cualquier experiencia con tratamientos previos por
episodios depresivos, y la respuesta a los mismos.
- Establecer la calidad de las relaciones interpersonales
- Indagar sobre las condiciones en que vive el paciente y sus conexiones
sociales.
- Indagar sobre eventos traumticos con relevancia del episodio actual,
que pueda influir en su manejo.
- Procurar establecer clnicamente una lnea basal de lafuncin sexual
del paciente y monitorearla, por ser sta un factor importante de pobre
adherencia al tratamiento.
- Hemoglobina
- Pruebas de funcin tiroidea
- Pruebas de funcin heptica
- Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y cido flico
- Electrocardiograma (EKG), Reagina plasmtica rpida
(RPR) para diagnstico de Sfilis y perfil lipdico.
11
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
1.10 El mdico va evaluando conforme va surgiendo informacin como resultado
de su evaluacin clnica y exmenes de laboratorio. Si en algn momento su
criterio clnico le hace ver que la condicin del paciente va ms all de sus
competencias o capacidades tcnicas, debe consultar con un mdico psiquiatra
(radio, telfono u otro medio tecnolgico si no hay especialista en la
institucin) y discutir posibilidad de referencia.
2.1 Tener claro el objetivo del tratamiento: Remisin completa del cuadro
depresivo, retorno a funcionalidad completa y niveles de calidad de vida.
2.3 Todos los pacientes deben recibir consejera acerca de cmo manejar factores
psicosociales generadores de estrs. Recomendaciones Psicosociales (Ver
Anexo 4)
12
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
2.9 Consulta 1: Iniciar con Sertralina25mg va oral diario dado por la maana, por
una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresin severa se puede
iniciar el tratamiento con 50mg del frmaco.
2.12 En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluacin de efectos adversos
y otras posibles amenazas a la adherencia.
2.14.2 Si ha habido una mejora poco satisfactoria (por ejemplo, una variacin en
el PHQ-9 de menos del 25% respecto a la Consulta 1), sospechar de pobre
adherencia.
13
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
2.14.6 Se puede aumentar la dosis ms rpido si la severidad de la depresin as
lo amerita y los efectos adversos son tolerables. Considere adems
incrementar la frecuencia de consultas, o hacer seguimiento al paciente
realizando llamadas telefnicas, mensajes de texto u otro medio
tecnolgico disponible en esos casos en los que hay demora en la respuesta
al tratamiento.
14
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
2.18 Consulta 6, ocurre luego de 4 a 8 semanas de la Consulta 5 (i.e., de 14 a 18
semanas de la primera consulta) para aquellos pacientes con evolucin
satisfactoria hasta este punto de su tratamiento. Si la evolucin se mantiene
satisfactoriamente y se ha alcanzado la remisin, entonces programar
subsiguientes consultas cada 8 semanas, manteniendo la misma dosis, hasta
descontinuacin (ver ms adelante).
2.18.1 Para aquellos con evolucin poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2
semanas de la quinta consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la
primera). Si hay mejora satisfactoria respecto a la Consulta 5 (p.ej., una
variacin del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la
Consulta 7. Si por el contrario, la evolucin en esta sexta consulta ha sido
menor a 25% respecto a la Consulta 5, evale adherencia y considere
aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar
dosis mximas de sertralina, 200 mg/da), consulte con mdico psiquiatra
(por radio, telfono u otro medio tecnolgico si no hay disponible en su
institucin) y discuta con l/ella la conducta a seguir.
2.20 Durante las consultas con el mdico psiquiatra por pobre respuesta al rgimen
de tratamiento, discuta la posibilidad de cambiar de frmaco tomando en
cuenta si se necesita un tiempo de eliminacin del frmaco (wash-out)
entre que se descontina uno y se empieza el siguiente frmaco para evitar el
sndrome serotoninrgico (Anexo 12).
2.21 Tener en cuenta que algunos frmacos pueden intercambiarse sin necesidad de
un periodo de eliminacin (wash-out). El intercambio puede ser entre
frmacos de la misma familia. Quiz el intercambio ms sencillo por efectos
adversos o pobre respuesta sea cambiar de Sertralina a Fluoxetina, lo cual
puede implementarse a partir de la Consulta 7 en coordinacin con el mdico
psiquiatra.
15
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
aumentando la dosis de 20 en 20mg. Si luego de llegar a las dosis mximas de
fluoxetina (80mg/da), o mximas tolerables, y la mejora contina siendo
pobre, consultar con mdico psiquiatra.
3.3 El frmaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisin completa a
la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recada. No se
debe reducir la dosis a menos que algn efecto adverso clnicamente
significativo aparezca o alguno se intensifique.
3.5 Tener en cuenta que el riesgo de recada es de 20% a 85% en los siguientes 6
meses a la remisin.
16
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
4.2.1 Pacientes que presentan dos o ms episodios de depresin en el pasado con
significativo deterioro funcional.
4.2.3 Pacientes con recadas severas (p.e., aquellas con intento suicida, prdida
funcional, disrupcin severa en su vida, o incapacidad para trabajar).
5.4 Informar a los pacientes sobre el riesgo de recada y hacer un plan para buscar
ayuda si sucede.
17
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
VII) ANEXOS
18
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 2: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-9 (PHQ-9)(14, 16)
Durante las ltimas 2 semanas con qu frecuencia ha Para nada Varios das Lamitad de Casi todos
sentido molestia debido a cualquiera de las siguientes (por los das o los das
condiciones? ejemplo, ms (por
entre 1 y 6 (por ejemplo,
das) ejemplo, 12 das o
entre 7 y ms)
11 das)
1. Poco inters o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste o sin 0 1 2 3
esperanza
3. Problemas para dormir o mantenerse dormido/a, o en 0 1 2 3
dormir demasiado
4. Sentirse cansado/a o tener poca energa 0 1 2 3
5. Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3
6. Sentirse mal acerca de s mismo/a o sentir que es 0 1 2 3
un/una fracasado/a o que se ha fallado a s mismo/a o a
su familia
7. Dificultad para poner atencin, concentrarse en 0 1 2 3
cosas tales como leer el peridico o ver televisin
8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas lo 0 1 2 3
pueden haber notadoo lo contrario: estar tan
inquieto/a o intranquilo/a que se ha estado moviendo
mucho ms de lo normal
9. Pensamientos de que sera mejor estar muerto/a o 0 1 2 3
que quisiera hacerse dao de alguna forma
Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =
FUNCIONALIDAD
Si marc algn problema, Cunto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de
las cosas en la casa, o llevarse bien con otras personas?
19
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 3: PSICOEDUCACION (para la persona y su familia, segn
corresponda)(7)
20
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 4 RECOMENDACIONES PSICOSOCIALES: Abordaje de los factores
psicosociales estresantes actuales(7)
21
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 5:CAUSAS MEDICAS DE SINTOMAS DEPRESIVOS(11, 19)
Problemas endocrinos
- Insuficiencia Adrenal
- Sndrome de Cushing
- Diabetes
- Hiperparatiroidismo
- Deficiencia de testosterona
- Disfuncin de tiroides
Infecciones:
- SIDA/VIH
- Mononucleosis infecciosa
- Influenza
- Sifilis Terciaria
- Tuberculosis
- Hepatitis Viral
Neoplasias:
- Carcinomatosis diseminada
- Cncer pancretico
Neurolgicas:
- Demencia
- Sndrome del Lbulo Frontal
- Enfermedad de Huntington
- Alteraciones cognitivas leves
- Enfermedad de Parkinson
Toxicidad:
- Donepezil
- Beta bloqueadores, especialmente propanolol
- Corticoesteroides
- Anticonceptivos
- Ciclosporina
Deficiencia de Vitaminas
- B12
- C
- Folato
- Niacina
- Tiamina
22
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 6: COMORBILIDADES MEDICAS(11)
Enfermedades Cardiovasculares:
- Enfermedad Coronaria
- Insuficiencia Cardiaca
- Accidente Cerebro Vascular
- Demencias Vasculares
Enfermedades Degenerativas:
- Problemas auditivos
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Huntington
Desordenes inmunes
- VIH
- Esclerosis mltiple
- Lupus Eritematoso Sistmico
- Sarcoidosis
Neoplasia
- Cualquier tipo especialmente de pncreas y del Sistema Nervioso Central
Trauma
- Traumatismo encfalo craneal, amputacin, quemaduras
23
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 7:COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS
- Desorden bipolar
- Uso de sustancias: alcohol, marihuana, cocana u otras sustancias
- Tendenciasuicida
- Tendenciahomicida
- Psicosis.
nimo:
- Trastorno Bipolar
- Ciclotimia
- Distimia
Ansiedad:
- Agorafobia
- Desorden de Ansiedad Generalizada
- Desorden de Estrs Post traumtico
- Fobia social
Somatomorfos:
- Hipocondriasis
- Desorden de Somatizacin
Personalidad:
- Limtrofe
- Histrinica
- Narcisista
- Evitante
Mental Orgnico:
- Delirio
- Demencia
- Alteraciones cognitivas
24
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 8: PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA REGULADA(7)
25
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 11. ASPECTOS FARMACOLAGICOS DE LA SERTRALINA Y FLUOXETINA (11, 20)
26
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
ANEXO 11. SIGNOS DE ALARMA GENERALES PARA REFERENCIA DE
PACIENTES A CUIDADO ESPECIALIZADO O MANEJO DE
EMERGENCIA (11)
Existeabuso/dependencia de algunasustanciaqumica?
Si est presente o se sospecha, considerarreferiraespecialista para realizar manejo de
dependencia.
27
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
El SS se describe frecuentemente como una triada clnica de cambios en el estado
mental, hiperactividad autonmica y anormalidades neuromusculares.
No Si
No
Si
No es Sndrome
Serotoninrgico
Considerar
SindromeSerotonin
rgico
28
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
VIII) BIBLIOGRAFIA
30
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013