Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG


Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK POLIKLINIK


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR

Diisi oleh Perawat dan


1. RM 1 Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
Dokter
2. RM 1.1 Rangkuman Kesehatan Pasien Diisi oleh Dokter
Diisi oleh seluruh PPA
Hasil Pemeriksaan Lanjutan Pasien Rawat
3. RM 1.2 (Dokter, Perawat/Bidan,
Jalan Terintegrasi
Farmasi, Dietizen)

FORMULIR LEPAS
KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik
2. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik
Hasil Pemeriksaan Lanjutan Pasien Rawat
3. RM 1.2
Jalan Terintegrasi
4. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
5. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain
6. RM 5 Konsul Umum
7. RM 2.5 Catatan Pengembalian Pasien Rujukan
8. RM 3 Surat Masuk RSUD Bitung (SMRS)
9. RM 3.16 Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan
Invasif selain di Kamar Operasi
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK POLIKLINIK OBSTETRI


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR

Diisi oleh Perawat dan


1. RM 1 Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
Dokter
Diisi oleh Bidan dan D
2. RM 1.5 Obstetri
3. RM 1.1 Rangkuman Kesehatan Pasien Diisi oleh Dokter
Diisi oleh seluruh PPA
Hasil Pemeriksaan Lanjutan Pasien Rawat
4. RM 1.2 (Dokter, Perawat/Bidan,
Jalan Terintegrasi
Farmasi, Dietizen)

FORM LEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN


KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik
2. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik
Hasil Pemeriksaan Lanjutan Pasien Rawat
3. RM 1.2
Jalan Terintegrasi
4. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
5. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain
6. RM 5 Konsul Umum
7. RM 2.5 Catatan Pengembalian Pasien Rujukan
8. RM 3 Surat Masuk RSUD Bitung (SMRS)
PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK I.G.D


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR

Triase dan Pengkajian Awal Pasien Gawat Diisi oleh Perawat


1. RM 2
Darurat
2. RM 2.1 Pengkajian Dokter Diisi oleh Dokter
3. RM 2.2 Pemantauan Tanda Vital Pasien Gawat Darurat Diisi oleh Perawat

Diisi oleh seluruh PPA


4. RM 2.3 Catatan Terintegrasi Gawat Darurat (Dokter, Perawat/Bidan,
Farmasi, Dietizen)

FORM LEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN


KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 6 Pengkajian Kebutuhan Transportasi
2. RM 6.1 Pemantauan Pasien Dalam Transportasi
3. RM 4.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
4. RM 4.3.1 Penolakan Tindakan Transfusi Darah
Catatan Terintegrasi Pelaksanaan Transfusi
5. RM 3.27
Darah
6. RM 4.6 Pulang Atas Permintaan Sendiri
7. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat
Catatan Pengkajian Praoperatif / Tindakan
8. RM 3.43
Invasif
9. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik
10. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik
11. RM 5.3 Konsultasi dan Assesmen Pra anastesia
12. RM 3.9 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13. RM 3.12 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
14. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
15. RM 3.10 Pemantauan Tanda-tanda Vital
16. RM 3.13 Cek List Pemberian obat benar
Persetujuan Cuti/ijin keluar Rumah Sakit atas
17. RM 3.7
Permintaan Sendiri
Pengkajian Pada pasien isolasi dan Penyakit
18. RM 3.33
Menular
Formulir monitoring dan pemantauan resiko
19. RM 3.34
jatuh pasien dewasa serta intervensi
Formulir monitoring dan pemantauan resiko
20. RM 3.36
jatuh pasien Geriatri serta Intervensi
Formulir monitoring dan pemantauan resiko
21. RM 3.35
jatuh pasien Anak serta Intervensi
22. RM 3.4 Jadwal Alih Baring
23. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain
24. RM 5 Konsul Umum
25. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi
26. RM 2.4 Ringkasan Pulang Pasien Gawat Darurat
27. RM 4.6 Pulang Atas Permintaan Sendiri
28. RM 2.5 Catatan Pengembalian Pasien Rujukan
29. Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan
RM 3.16
Invasif selain di Kamar Operasi
30. RM 5.2 Permohonan Konsultasi Dokter Lain (Second
Opinion)
31. FORM OKC

PEMERINTAH KOTA BITUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK I.R.D.O


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
RM 2.1.1 Triase dan Pengkajian Awal Pasien Kebidanan
1. Diisi oleh Dokter Bidan
a-e dan Kandungan
2. RM 2.2 Pemantauan Tanda Vital Pasien Gawat Darurat Diisi oleh Bidan
Diisi oleh seluruh PPA
3. RM 2.3 Catatan Terintegrasi Pasien Gawat Darurat (Dokter, Perawat/Bidan,
Farmasi, Dietizen)

FORMLEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN


KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. Pemantauan Hasil Permintaan Konsul /
RM 3.23
Pemeriksaan Penunjang
2. RM 3 Surat Masuk RSUD Bitung (SMRS)
3. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
4. Monitoring dan Pemantauan Resiko Jatuh Pada
RM 3.34
Pasien Dewasa Serta Intervensi
5. RM 2.1.2 Pemantauan Intrapartum
6. RM 2.1.3 Pemantauan Proses Persalinan
7. Persetujuan cuti/ijin keluar Rumah Sakit atas
RM 3.7
Permintaan Sendiri
8. RM 3.5 Balllard Score
9. RM 3.22 Laporan Kelahiran Bayi
10. RM 6 Pengkajian Kebutuhan Transportasi
11. RM 6.1 Pemantauan Pasien Dalam Transportasi
12. RM 4.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
13. RM 4.3.1 Penolakan Tindakan Transfusi Darah
14. Catatan Terintegrasi Pelaksanaan Transfusi
RM 3.27
Darah
15. RM 4.6 Pulang Atas Permintaan Sendiri
16. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat
17. RM 2.4 Ringkasan Pulang Pasien Gawat Darurat
18. RM 2.5 Catatan Pengembalian Pasien Rujukan
19. RM 5.2 Permohonan Konsultasi Dokter Lain (Second
Opinion)
20. FORM OKC

PEMERINTAH KOTA BITUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545
DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP UMUM
RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
Formulir Masuk dan Keluar Rumah
1. RM 1.3 Diisi oleh Admisi
Sakit
2. RM 3 Surat Masuk RSUD Bitung Diisi oleh Admisi/Perawat
3. RM 3.1 Data Umum Pasien Diisi oleh Admisi/Perawat
Hak dan Kewajiban Pasien Rawat
4. RM 3.1.1 Diisi oleh Admisi/Perawat
Inap
5. RM 4 Persetujuan Umum Diisi oleh Admisi/Perawat
Form 3.2 (di isi oleh Perawat)
6. RM 3.2 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Form 3.2a (di isi oleh Perawat)
Form 3.2b-f (di isi oleh Dokter)
7. RM 3.3 Skrining Gizi Lanjut Diisi oleh Dietizen
8. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi Diisi oleh Dietizen
Diisi oleh seluruh PPA (Dokter,
9. RM 3.9 CPPT
Perawat/Bidan, Farmasi, Dietizen)
Diisi oleh dokter untuk Edukasi
Diisi oleh Perawat untuk
Edukasi
Pencatatan Pendidikan Pasien dan
10. RM 3.9.1 Diisi oleh Admisi untuk Edukasi
Keluarga Terintegrasi
Dapat di isi oleh Tenaga
Kesehatan Lain yang
memberikan Edukasi
11. RM 3.10 Pemantauan Tanda Vital Di isi oleh Perawat
12. RM 3.13 Cek List Pemberian Obat Di isi oleh Perawat
13. RM 3.23 Pemantauan Hasil Permintaan
Di isi oleh Perawat
Konsul / Pemeriksaan Penunjang
14. RM 3.24 Survei Infeksi Rumah Sakit Di isi oleh IPCLN
15. RM 3.32 Daftar DPJP Di isi oleh Perawat
16. RM 3.6 Ringkasan Pulang (Discharge
Di isi oleh Dokter + Perawat
Summary) CETAK

FORM LEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN


KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 6 Pengkajian Kebutuhan Transportasi
Pemantauan Pasien Dalam
2. RM 6.1
Transportasi
3. RM 4.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
4. RM 4.3.1 Penolakan Tindakan Transfusi Darah
Catatan Terintegrasi Pelaksanaan
5. RM 3.27
Transfusi Darah
6. RM 4.6 Pulang Atas Permintaan Sendiri
7. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat
Catatan Pengkajian Praoperatif /
8. RM 3.43
Tindakan Invasif
9. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik
10. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik
Catatan Perkembangan Pasien
11. RM 3.9
Terintegrasi
12. RM 3.12 Formulir Pelaporan Efek Samping
Obat
13. RM 3.26 Asuhan Gizi
14. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
15. RM 3.10 Pemantauan Tanda-tanda Vital
16. RM 3.13 Cek List Pemberian obat benar
Persetujuan Cuti/ijin keluar Rumah
17. RM 3.7
Sakit atas Permintaan Sendiri
Pengkajian Pada pasien isolasi dan
18. RM 3.33
Penyakit Menular
Formulir monitoring dan pemantauan
19. RM 3.34 resiko jatuh pasien dewasa serta
intervensi
Formulir monitoring dan pemantauan
20. RM 3.36 resiko jatuh pasien Geriatri serta
Intervensi
21. RM 3.4 Jadwal Alih Baring
22. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain
23. RM 5 Konsul Umum
24. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi
RM 5.2 Permohonan Konsultasi Dokter Lain
25.
(Second Opinion)
26. FORM OKC

PEMERINTAH KOTA BITUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

FORMULIR LEPAS ICU


FORM LEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN
KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
27. RM 6 Pengkajian Kebutuhan Transportasi
Pemantauan Pasien Dalam
28. RM 6.1
Transportasi
29. RM 4.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
30. RM 4.3.1 Penolakan Tindakan Transfusi Darah
Catatan Terintegrasi Pelaksanaan
31. RM 3.27
Transfusi Darah
32. RM 4.6 Pulang Atas Permintaan Sendiri
33. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat
Catatan Pengkajian Praoperatif /
34. RM 3.43
Tindakan Invasif
35. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik
36. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik
Catatan Perkembangan Pasien
37. RM 3.9
Terintegrasi
Formulir Pelaporan Efek Samping
38. RM 3.12
Obat
39. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
40. RM 3.10 Pemantauan Tanda-tanda Vital
41. RM 3.13 Cek List Pemberian obat benar
Persetujuan Cuti/ijin keluar Rumah
42. RM 3.7
Sakit atas Permintaan Sendiri
Pengkajian Pada pasien isolasi dan
43. RM 3.33
Penyakit Menular
Formulir monitoring dan pemantauan
44. RM 3.34 resiko jatuh pasien dewasa serta
intervensi
Formulir monitoring dan pemantauan
45. RM 3.36 resiko jatuh pasien Geriatri serta
Intervensi
46. RM 3.4 Jadwal Alih Baring
47. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain
48. RM 5 Konsul Umum
49. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi
RM 5.2 Permohonan Konsultasi Dokter Lain
50.
(Second Opinion)

PEMERINTAH KOTA BITUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK NICU


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 1.3 Formulir Masuk dan Keluar Rumah Sakit Diisi oleh Admisi
2. RM 3 Surat Masuk RSUD Bitung Diisi oleh Admisi/Perawat
3. RM 3.1 Data Umum Pasien Diisi oleh Admisi/Perawat
4. RM 3.1.1 Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Inap Diisi oleh Admisi/Perawat
5. RM 4 Persetujuan Umum Diisi oleh Admisi/Perawat
6. RM 3.2b Pengkajian Dokter Diisi oleh dokter
Diisi oleh seluruh PPA
7. RM 3.9 CPPT (Dokter, Perawat/Bidan,
Farmasi, Dietizen)
Diisi oleh dokter untuk
Edukasi
Diisi oleh Perawat
untuk Edukasi
Pencatatan Pendidikan Pasien dan Keluarga Diisi oleh Admisi
8. RM 3.9.1a-d
Terintegrasi untuk Edukasi
Dapat di isi oleh
Tenaga Kesehatan
Lain yang
memberikan Edukasi
9. RM 3.9.2 Instruksi Dokter Ruang Neonati Diisi oleh DPJP
10. RM 3.10 Pemantauan Tanda Vital Diisi oleh Perawat
11. RM 3.11 Pemantauan Harian Perinatologi Diisi oleh Perawat
12. RM 3.29 Follow Up NICU Diisi oleh Perawat
13. RM 3.13 Cek List Pemberian Obat Benar Diisi oleh Perawat
14. RM 3.23 Pemantauan Hasil Permintaan Konsul /
Diisi oleh Perawat
Pemeriksaan Penunjang
15. RM 3.6 Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
Diisi oleh Dokter
CETAK

FORM LEPAS/KEBUTUHAN RUANGAN


KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 3.22 Laporan Kelahiran Bayi
2. RM 3.8 Asuhan Gizi Neonatus
3. RM 3.5 Ballad Score
4. RM 3.32 Daftar DPJP
5. RM 4 Persetujuan Umum
6. RM 5 Konsul Umum
7. RM 6 Pengkajian Kebutuhan Transportasi
8. RM 6.1 Pemantauan Pasien Dalam Transportasi
9. RM 4.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
10. RM 4.3.1 Penolakan Tindakan Transfusi Darah
11. RM 3.27 Catatan Terintegrasi Pelaksanaan Transfusi
Darah
12. RM 4.6 Pulang Atas Permintaan Sendiri
13. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat
14. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik
15. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik
16. RM 3.9 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
17. RM 3.12 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
18. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
19. RM 3.10 Pemantauan Tanda-tanda Vital
20. RM 3.13 Cek List Pemberian obat benar
21. RM 3.9.2 Instruksi Dokter Ruang Neonati
22. RM 3.11 Pemantauan Harian Perinatologi
23. RM 3.15 Catatan Observasi Khusus
24. RM 3.29 Follow Up NICU
25. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain
26. RM 5 Konsul Umum
27. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi
28. RM 3.16 Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan
Invasif selain di Kamar Operasi
29. RM 5.2 Permohonan Konsultasi Dokter Lain (Second
Opinion)
30. FORM OKC

PEMERINTAH KOTA BITUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP ANAK


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 1.3 Formulir Masuk dan Keluar Rumah Sakit Diisi oleh Admisi
Diisi oleh
2. RM 3 Surat Masuk RSUD Bitung
Admisi/Perawat
Diisi oleh
3. RM 3.1 Data Umum Pasien
Admisi/Perawat
Diisi oleh
4. RM 3.1.1 Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Inap
Admisi/Perawat
Diisi oleh
5. RM 4 Persetujuan Umum
Admisi/Perawat
6. RM 3.2.1 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Anak Diisi oleh Perawat
7. RM 3.2.2 Formulir Asuhan Gizi Anak Diisi oleh Dietizen
8. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi Diisi oleh Dietizen
Diisi oleh seluruh PPA
9. RM 3.9 CPPT (Dokter, Perawat/Bidan,
Farmasi, Dietizen)
Diisi oleh dokter
untuk Edukasi
Diisi oleh Perawat
untuk Edukasi
Diisi oleh Admisi
Pencatatan Pendidikan Pasien dan Keluarga
10. RM 3.9.1a-d untuk Edukasi
Terintegrasi
Dapat di isi oleh
Tenaga Kesehatan
Lain yang
memberikan
Edukasi
11. RM 3.10 Pemantauan Tanda Vital Diisi oleh Perawat
12. RM 3.13 Cek List Pemberian Obat Diisi oleh Perawat
13. RM 3.23 Pemantauan Hasil Permintaan Konsul /
Di isi oleh Perawat
Pemeriksaan Penunjang
14. RM 3.24 Survei Infeksi Rumah Sakit Diisi oleh IPCLN
15. RM 3.32 Daftar DPJP Diisi oleh Perawat
16. RM 3.6 Ringkasan Pulang (Discharge Summary) Diisi oleh Dokter +
CETAK Perawat

FORM LEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN


KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 6 Pengkajian Kebutuhan Transportasi
2. RM 6.1 Pemantauan Pasien Dalam Transportasi
3. RM 4.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
4. RM 4.3.1 Penolakan Tindakan Transfusi Darah
Catatan Terintegrasi Pelaksanaan Transfusi
5. RM 3.27
Darah
6. RM 4.6 Pulang Atas Permintaan Sendiri
7. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat
8. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik
9. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik
10. RM 3.9 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
11. RM 3.12 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
12. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat
13. RM 3.31 Skrining Resiko Malnutrisi Pada Anak
14. RM 3.10 Pemantauan Tanda-tanda Vital
15. RM 3.13 Cek List Pemberian obat benar
Persetujuan Cuti/ijin keluar Rumah Sakit atas
16. RM 3.7
Permintaan Sendiri
Pengkajian Pada pasien isolasi dan Penyakit
17. RM 3.33
Menular
Formulir monitoring dan pemantauan resiko
18. RM 3.35
jatuh pasien Anak serta intervensi
19. RM 3.4 Jadwal Alih Baring
20. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain
21. RM 5 Konsul Umum
22. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi
Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan
23. RM 3.16
Invasif selain di Kamar Operasi
24. RM 5.2 Permohonan Konsultasi Dokter Lain (Second
Opinion)
25. FORM OKC

PEMERINTAH KOTA BITUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK O.K.C


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 3.43 Catatan Pengkajian Praoperatif / Tindakan Invasif Diisi oleh DPJP
Diisi oleh DPJP
Konsultasi dan Assessment Praanestesia /
2. RM 5.3 Dijawab oleh dr.
Prasedasi
Anastesi
Diisi oleh dr. Anastesi
3. RM 4.9 Edukasi dan Persetujuan Tindakan Anastesi
(Elektif)
4. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik Diisi oleh DPJP

5. RM 4.2 Persetujuan Tindakan Pembiusan / Sedasi Diisi oleh dr. Anastesi

6. RM 3.25 Catatan Keperawatan Perioperatif Diisi oleh perawat


Daftar Tilik Keselamatan Pasien Operasi / Tindakan
7. RM 3.17 Diisi oleh Perawat
Invasif
8. RM 3.44 Asuhan Keperawatan Perioperatif Diisi oleh perawat
Catatan Pengkajian Pasca Operasi / Tindakan Diisi oleh
9. RM 3.38
Invasif DPJP/Operator
Diisi oleh
10. RM 3.18 Laporan Pembedahan / Tindakan Invasif
DPJP/Operator
11. RM 3.40 Lembar Pemantauan Selama Anastesi Lokal Diisi oleh dr. Anastesi

12. RM 3.42 Catatan Anastesi / Sedasi Diisi oleh dr. Anastesi

13. RM. 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat Inap Diisi oleh perawat
Diisi oleh DPJP &
14. RM 4.10 Formulir Keterangan Operasi
Anastesi

FORM LEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 3.19 Laporan Persalinan

2. RM 3.22 Laporan Kelahiran Bayi

3. RM 3.25 Catatan Keperawatan Perioperatif

4. RM 4.3 Persetujuan Transfusi Darah

5. RM 4.3.1 Penolakan Transfusi Darah

6. RM 3.27 Catatan Terintegrasi Pelaksanaan Transfusi Darah

7. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Medik

8. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Medik

9. RM 4.2 Persetujuan Tindakan Pembiusan / Sedasi

10. RM 4.2.1 Penolakan Tindakan Pembiusan / Sedasi

11. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain

12. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat

13. RM 4.9 Edukasi dan Persetujuan Tidakan Anastesi

14. RM 5 Konsultasi Umum

15. RM 5.3 Konsultasi dan Assessment Pra Anastesi / Pra


Sedasi
16. RM. 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat Inap

PEMERINTAH KOTA BITUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066Email: rsud.bitung@yahoo.comWebsite: www.rsudbitung.go.id95545

DAFTAR SUSUNAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP KEBIDANAN


RSUD BITUNG TAHUN 2017

KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 1.3 Formulir Masuk dan Keluar Rumah Sakit Diisi oleh Admisi
Diisi oleh
2. RM 3 Surat Masuk RSUD Bitung
Admisi/Perawat
3. RM 3.1 Data Umum Pasien Diisi oleh
Admisi/Perawat
Diisi oleh
4. RM 3.1.1 Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Inap
Admisi/Perawat
Diisi oleh
5. RM 4 Persetujuan Umum
Admisi/Perawat
Form 3.2 (di isi
oleh Perawat)
Form 3.2a (di isi
6. RM 3.2 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
oleh Perawat)
Form 3.2b-f (di isi
oleh Dokter)
7. RM 3.3 Skrining Gizi Lanjut Diisi oleh Dietizen
8. RM 3.30 Monitoring dan Evaluasi Gizi Diisi oleh Dietizen
RM 3.9 Diisi oleh seluruh PPA
(Dokter,
9. CPPT
Perawat/Bidan,
Farmasi, Dietizen)
Diisi oleh dokter
untuk Edukasi
Diisi oleh Perawat
untuk Edukasi
Diisi oleh Admisi
Pencatatan Pendidikan Pasien dan Keluarga
10. RM 3.9.1a-d untuk Edukasi
Terintegrasi
Dapat di isi oleh
Tenaga
Kesehatan Lain
yang memberikan
Edukasi
11. RM 3.10 Pemantauan Tanda Vital Di isi oleh Perawat
12. RM 2.1.2 Pemantauan Intrapartum Diisi oleh Bidan
13. RM 2.1.3 Pemantauan Proses Persalinan Diisi oleh Bidan
14. RM 3.5 Balard Score Diisi oleh Bidan
Diisi oleh Dokter dan
15. RM 3.19 Laporan Persalinan
Bidan
16. RM 3.22 Laporan Kelahiran Bayi Diisi oleh Bidan
17. RM 3.13 Cek List Pemberian Obat Benar Diisi oleh Bidan
Pemantauan Hasil Permintaan Konsul /
18. RM 3.23 Diisi oleh Bidan
Pemeriksaan Penunjang
19. RM 3.24 Survei Infeksi Rumah Sakit Diisi oleh IPCLN
Formulir Monitoring dan Pemantauan Resiko
20. RM 3.34 Diisi oleh Bidan
Jatuh Pasien Dewasa Serta Interfensi
21. RM 3.32 Daftar DPJP Diisi oleh Bidan
Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
22. RM 3.6 Diisi oleh Dokter
CETAK

FORM LEPAS/KEBUTUHAN FORM RUANGAN


KODE
NO. NAMA FORMULIR KETERANGAN
FORMULIR
1. RM 3.20 Catatan Pasien Pindah Ruang Rawat 1:1
2. RM 3.26 Asuhan Gizi 1:1
3. RM 2.1.2 Pemantauan Intrapartum 1:1
4. RM 2.1.3 Pemantauan Proses Persalinan 1:1
5. RM 3.4 Jadwal Alih Baring 1:1
6. RM 3.7 Persetujuan Cuti Atau Ijin Keluar Rumah Sakit 1:1
Atas Permintaan Sendiri
7. RM 3.8 Asuhan Gizi Neonatus 1:1
8. RM 3.9.2 Instruksi Dokter Ruang Neonatus 1:1
9. RM 3.12 Pelaporan Efek Samping Obat 1:1
10. RM 3.15 Catatan Observasi Khusus 1:1
11. RM 3.16 Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan 1:1
Invasif Selain di Kamar Operasi
12. RM 3.17 Daftar Tilik Keselamatan Pasien Operasi / 1:1
Tindakan Invasif
13. RM 3.19 Laporan Persalinan 1:1
14. RM 3.22 Laporan Kelahiran Bayi 1:1
15. RM 3.25 Catatan Keperawatan Perioperatif 1:1
16. RM 3.27 Catatan Terintegrasi Pelaksanaan Transfusi 1:1
Darah
17. RM 3.33 Pengkajian Pada Pasien Instalasi dan Penyakit 1:1
Menular
18. RM 3.36 Formulir Monitoring dan Pemantauan Resiko 1:1
Jatuh Geriatri Serta Interfensi
19. RM 3.43 Catatan Pengkajian Praoperatif / Tindakan 1:1
Invasif
20. RM 3.44 Asuhan Keperawatan Perioperatif 1:1
21. RM 4.1 Persetujuan Tindakan Kedokteran 1:1
22. RM 4.1.1 Penolakan Tindakan Kedokteran 1:1
23. RM 4.2 Persetujuan Tindakan Pembiusan / Sedasi 1:1
24. RM 4.2.1 Penolakan Tindakan Pembiusan / Sedasi 1:1
25. RM 4.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah 1:1
26. RM 4.3.1 Penolakan Tindakan Transfusi Darah 1:1
27. RM 4.4 Persetujuan Tindakan Lain-Lain 1:1
28. RM 4.6 Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri 1:1
29. RM 4.7 Penolakan Pemberian Obat 1:1
30. RM 4.9 Edukasi dan Persetujuan Tindakan Anastesi 1:1
31. RM 5 Konsultasi Umum 1:2
32. RM 5.1 Konsultasi Anastesi 1:1
33. RM 5.2 Permohonan Konsultasi Dokter Lain (Second 1:1
Opinion)
34. RM 5.3 Konsultasi dan Assessment Pra Anastesia / Pra 1:1
Sedasi
35. RM 6 Pengkajian Kebutuhan Transportasi 1:1
36. RM 6.1 Pemantauan Pasien Dalam Transportasi 1:1
37. RM 3.9 CPPT 1:5
38. FORM OKC