Pre Test

KUESIONER PENELITIAN
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Isilah titik dibawah ini dan Berilah tanda checklist () dengan sebenar benarnya .

A. Kuesioner Data Demografi

Nama :

Umur : ....

Jenis kelamin :.........................

Alamat :

1. Pendidikan terakhir

( ) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan tinggi

2. Pekerjaan

( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Buruh ( ) lainnya, sebutkan

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar
dengan memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini :

1. Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

2. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.

[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

3. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang
mengandung asam.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

4. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan
Penyakit Diabetes Mellitus.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

5. Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

6. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau tidak
adanya hormon insulin.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau
7. Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktorfaktor
penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

8. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

9. Sering buang air kecil, sering merasa lapar dan merasa haus merupakan gejala-gejala
penyakit Diabetes Mellitus.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

10. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

11.Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat
sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

12. Mengatur pola makan terutama asupan karbohidrat dan olahraga merupakan hal hal
yang harus diperhatikan oleh penderita Diabetes Mellitus.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

13. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan kadar
gula darah berkala atau teratur.
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

14. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya

(matanya).
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau

15. Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih
menyebabkan penyakitDiabetes Melitus .
[ a ] Benar [ b] salah [ c ] Tidak tau
 Kuesioner Perilaku Sadar Penyakit Diabetes Mellitus

Isilah dengan tanda ( ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada
Kuesioner C.

Keterangan
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

NO Pernyataan SS S TS STS

Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes

1
Mellitus saya akan datang.
Saya akan sering mencari
informasi tentang penyakitDiabetes Mellitus agar lebih
2
mengetahui gejala,penyebab, akibat, dan cara
pencegahan penyakit Diabetes Mellitus
3 Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur.

Saya akan mengurangi makan-makanan manis dan karbohidrat

4
supaya gula darah saya tidak tinggi

Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering berpuasa

5
sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan mineral)

Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan atau

6
menurunkan berat badan

Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum air putih
7
terutama pada saat bekerja.
Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng menjadi cara
8 memasak makanan dikukus atau direbus agar tidak
terkena Diabetes Mellitus.
9 Saya akan sering makan-makanan yang manis.

Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu berolahraga

11
karena saya minum suplemen vitamin/mineral secara teratur

Saya tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi makan yang

12
manis-manis.

Untuk mempertahankan kesehatan, saya berolahraga secara

13
teratur seperti bersepeda, jogging, badminton atau lainnya.