BPJS Kesehatan Cab.

KUPANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1701000021907

Provider : BATAKTE
Bulan Pelayanan : January, 2017
Pelayanan : RJTP

Total Data : 2

Total Tagihan : 400,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN Biaya

240103010117Y000274 matriana adriana 12/01/201 Pelayanan ANC 1 (Satu) 25,000
12/01/201 Pelayanan ANC 2 (Dua) 25,000
12/01/201 Pelayanan ANC 3 (Tiga) 25,000
12/01/201 Pelayanan ANC 4 (Empat) 25,000
12/01/201 Pelayanan ANC 1 (Satu) 25,000
12/01/201 Pelayanan ANC 2 (Dua) 25,000
12/01/201 Pelayanan ANC 3 (Tiga) 25,000
12/01/201 Pelayanan ANC 4 (Empat) 25,000
240103010117Y000275 MARTA D DELLU 04/01/201 Pelayanan ANC 1 (Satu) 25,000
04/01/201 Pelayanan ANC 2 (Dua) 25,000
04/01/201 Pelayanan ANC 3 (Tiga) 25,000
04/01/201 Pelayanan ANC 4 (Empat) 25,000
04/01/201 Pelayanan ANC 1 (Satu) 25,000
04/01/201 Pelayanan ANC 2 (Dua) 25,000
04/01/201 Pelayanan ANC 3 (Tiga) 25,000
04/01/201 Pelayanan ANC 4 (Empat) 25,000

Tanggal terima Tanggal, 09 February 2017

Verifikator, Pengaju Klaim,

09/02/2017 10.54.02