SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MENENGAH

(SIUP MENENGAH)

Kepada :
Yth. KEPALA UNIT PELAKSANA PTSP
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Di
JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan sebagai berikut :

Nomor Registrasi : K4H1T6
Nama Izin : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah [500 Juta > Modal <= 10
Miliar]
Tipe : Perusahaan
Jenis Izin : Baru
I. Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. NIK : 3173020609645001
2. Nama : CHIN LOO LIN
3. Alamat : Kondominium Taman Anggrek Tower 2 - 45 A, Rukun Tetangga
002, Rukun Warga 007, Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
4. Tempat / Tanggal Lahir : Selangor, 06 September 1964
5. Nomor Telepon / Fax
Telepon : 02126075861
Fax : 02126075861
6. Nomor KTP / Paspor
KTP : 3173020609645001
Paspor :
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur

II. Identitas Perusahaan

1. NPWP : 828421768026000
2. Nama Perusahaan : PT. TAICHIHE CULTURAL INDONESIA
3. Alamat Perusahaan : Komplek 131 A Nomor 44 - 46, Jalan Pangeran Jayakarta, Rukun
Tetangga 007, Rukun Warga 07.
: DKI Jakarta
4. Propinsi
5. Kabupaten/ Kota/ Kotamadya : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
6. Kecamatan : SAWAH BESAR
7. Kelurahan : MANGGA DUA SELATAN
8. Kode Pos : 10730
9. Nomor Telp / Fax
Telp : 02126075861
Fax : 02126075861
10. Status : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)

III. Legalitas Perusahaan

Bentuk Perusahaan : Perseroan Terbatas (PT)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tgl Akta : 01. & 04 September 2017
b. Nomor & Tgl Pengesahan : AHU-0043954.AH,01,01,TAHUN 2017 & 04 Oktober 2017

IV. Modal Dan Saham

1. Modal Dan Nilai Kekayaan : Rp. 1.000.000.000,00
Bersih Perusahaan
(tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha)
2. Saham (Khusus untuk Penanam Modal Asing)
a. Total Nilai Saham : Rp. 100.000,00
b. Komposisi Pemilik Saham
Nasional : 100 %
Asing :0%

V. Kegiatan Usaha
Kelembagaan : Penyalur/ Distributor/ Expor Impor
Kegiatan Usaha KBLI

1. Kode KBLI : 4631

Nama KBLI
: PERDAGANGAN BESAR BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN HASIL
PERTANIAN
Keterangan : Menjalankan usaha bidang perdanganan beras, buah-buahan, sayur-
sayuran, kopi/teh/kakao, minyak nabati/lemak nabati/margarin, bumbu
masak/rempah-rempah

2. Kode KBLI : 4632

Nama KBLI : PERDAGANGAN BESAR BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN HASIL
PETERNAKAN DAN PERIKANAN
Keterangan : menjalankan usaha bidang perdagangan daging sapi/daging
ayam/daging kambing/daging olahan lainya, olahan hasil perikanan,
telur/hasil olahan telur, susu/produk susu/yogurt, minyak dan lemak
hewani
Demikian surat permohonan SIUP ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
untuk dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.

Jakarta, 01 November 2017

( CHIN LOO LIN )

 NERACA PERUSAHAAN
PT. TAICHIHE CULTURAL INDONESIA
PER : 31 Oktober 2017

Nomor Registrasi : K4H1T6

AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR
Kas Rp. 0,00
Bank Rp. 1.000.000.000,00
Piutang Rp. 0,00
Persediaan Barang Rp. 0,00
Pekerjaan dalam Rp. 0,00
Proses
Jumlah Rp. 1.000.000.000,00

II. AKTIVA TETAP

Peralatan dalam Rp. 0,00
Mesin
Investasi Rp. 0,00
Jumlah Rp. 0,00

III. AKTIVA LAINNYA Rp. 0,00

JUMLAH AKTIVA Rp. 1.000.000.000,00

PASIVA
IV. HUTANG JANGKA PENDEK
Hutang Dagang Rp. 0,00
Hutang Pajak Rp. 0,00
Hutang Lainnya Rp. 0,00
Jumlah Rp. 0,00

V. HUTANG JANGKA PANJANG Rp. 0,00

VI. KEKAYAAN BERSIH Rp. 1.000.000.000,00

JUMLAH PASIVA
Rp. 1.000.000.000,00

Jakarta, 01 November 2017

Cap Perusahaan
Materai Rp. 6.000,-

( CHIN LOO LIN )