Nama Pasien

Tanggal lahir

Jenis kelamin

Alamat

No telepon

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Nama Keluarga dan anggota serumah yang bukan keluarga

Nama dan Tgl lahir pekerjaan pendidikan Hub Status Domisili Keadaan
jenis keluarga perkawinan serumah/ kesehatan
kelamin tidak penyakit
bila ada
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tingkat ekonomi

Status imunisasi dasar pasien

Status imunisasi keluarga

Status gizi keluarga

Jaminan pemeliharaan kesehatan: (pribadi, BPJS, asuransi dll)

Anamnesis

Keluhan utama pasien

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keadaan penyakit sekarang

Perilaku pasien yang berhubungan dengan penyakitnya sekarang

Perilaku keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit dahulu yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit keluarga yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang

Perilaku sosial pasien dan keluarga ( tulis nama, sudah berapa lama dan berapa banyak atau berapa
kali dalam sehari atau seminggu atau sebulan)

Merokok:

MInum yang mengandung alcohol:

Pola jajan ( yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Pola makan (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Pola penyimpanan atau memasak makanan

Pola minuman sehari hari

Olahraga (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Kebersihan hygiene: (mandi, cuci tangan , kuku, sandal, keramas, sikat gigi , ganti baju..dll)
Rekreasi:

Ibadah:

Pola membersihkan rumah/ lingkungan

Pola pengobatan (tradisional, puskesmas dll)

Pola hubungan social

Pola aktifitas kemasyarakatan

Pola kunjungan ke pos yandu

Keadaan psikologis pasien dan keluarga yang mempengaruhi atau dipengaruhi penyakit dalam
keluarga

Adat istiadat/ social budaya yang mempengaruhi

Keadaan rumah yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga atau dapat menimbulkan penyakit di
kemudian hari

Kebersihan rumah:

Vector penyakit:

Keadaan udara/ polusi dalam rumah

Luas rumah/bangunan

Luas tanah

Jumlah orang yang tinggal dalam rumah

Luas kamar pasien atau yang sakit

Jumlah orang yang tinggal sekamar dengan yang sakit

Jenis lantai

Jenis tembok

Jenis atap

Perbandingan Ventilasi rumah (udara, sinar matahari dll)

Perbandingan Ventilasi kamar (udara, sinar matahari dll)

Keadaan dapur dan kebersihan

Tempat penyimpanan makanan (tercemar debu, kotoran, vector dll)

Tempat penyimpanan alat makan

Tempat cuci tangan (air mengalir, sabun dan lap tangan bersih dll)

Keadaan kamar mandi ( kebersihan, sabun, air, bak,dll)

Tipe kakus dan system pembuangan

Keadaan wc

Sumber air sehari hari

Tempat penyimpanan air

Sumber air minum

Kebersihan tempat penyimpanan air minum

Tempat sampah di dalam rumah (tertutup atau terbuka , vector, bau dll)

Sumber Pencahayaan dalam rumah (jenis dan keadaan pe ncahayaan)

System pembuangan air limbah

Kebersihan sekitar rumah

Tempat sampah di luar rumah

Keadaan udara/ polusi luar rumah

Keadaan pekarangan (tanaman, keb ersihan, tanah dll)

status upaya pencegahan penyakit dalam keluarga yang dilakukan oleh keluarga

Nama promotif preventif kuratif rehabilitative

Pemeriksaan kesehatan pasien dan keluarga oleh mahasiswa

Keadaan umum

Tanda vital

Status gizi

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan hygiene

Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

Diagnosis pasien

Diagnosis banding

Diagnosis keluarga

Usulan pemeriksaan penunjang untuk pasien dan keluarga mulai tingkat pelayanan primer
(pemeriksaan di puskesmas) hingga rujukan

Resume masalah kesehatan keluarga dan factor risikonya

Prognosis penyakit pasien dan keluarga

Perkiraan akan timbulnya keadaan penyakit ditinjau dari perilaku dan lingkungan
Strategi intervensi mahasiswa ke pasien dan keluarga:

Psikobiologi

Social

Gaya hidup dan perilaku

Lingkungan rumah dan sekitar rumah

Pelayanan kesehatan

Saran upaya pencegahan penyakit pasien dan keluarga oleh mahasiswa

Nama promotif preventif kuratif rehabilitative

Lampiran : foto foto perilaku atau lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit atau yang
nantinya akan mempengaruhi keadaan kesehatan keluarga
Riwayat penyakit keluarga

Perilaku social keluarga

Puskesmas : Kelurahan Kedoya Utara
I. Identitas Pasien:
a. Nama : Tn. Sopandi
b. Tanggal lahir : 10 Februari 1987
c. Usia : 28 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-Laki
e. Pekerjaan : Tukang Ojek
f. Pendidikan : SMP
g. Alamat : Jl. Pesing Koneng RT/RW 008/002, Kel. Kedoya Utara

II. Riwayat Biologis Keluarga:

a. Keadaan kesehatan sekarang : baik
b. Kebersihan perorangan : sedang
c. Penyakit yang sering diderita : batuk
d. Penyakit keturunan : tidak ada
e. Penyakit menular : ada ( TBC )
f. Kecacatan anggota keluarga : tidak ada
g. Pola makan : baik. Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan menu
yang cukup (nasi, lauk, sayur dll).
h. Pola istirahat : baik
i. Jumlah anggota keluarga : 3 orang
j. Anggota keluarga yang serumah : 3 orang

III. Psikologis Keluarga:

a. Kebiasaan buruk : tidak ada
b. Pengambilan keputusan : bapak
c. Ketergantungan obat : tidak ada
 d. Tempat mencari pelayanan kesehatan : puskesmas
e. Pola rekreasi : kurang
IV. Keadaan rumah / lingkungan:
a. Jenis bangunan : permanen
b. Lantai rumah : keramik
c. Luas rumah : 5x7m (35m2) . Dengan jumlah penghuni 5 orang dan ruang gerak
minimal untuk satu orang adalah 3x3 m, maka dinyatakan rumah pasien tidak layak huni.
d. Penerangan : sedang
e. Kebersihan : kurang
f. Ventilasi : sedang, memiliki 4 jendela di lantai 1 dan 1 jendela di lantai 2
g. Dapur : ada
h. Jamban keluarga : ada
i. Sumber air minum : air tanah
j. Sumber pencemaran air : tidak ada
k. Pemanfaatan pekarangan : tidak ada pekarangan
l. Sistem pembuangan air limbah : ada
m. Tempat pembuangan sampah : ada
n. Sanitasi lingkungan : baik

V. Spiritual Keluarga:
a. Ketaatan beribadah : cukup
b. Keyakinan tentang kesehatan : baik. Pasien mengerti bahwa penyakitnya adalah penyakit
yang mengharuskan pasien untuk melakukan pengobatan selama 6 bulan. Dan pasien rutin
untuk memeriksakan diri ke Puskesmas.
VI. Keadaan Sosial Keluarga:
a. Tingkat pedidikan : rendah
b. Hubungan antar anggota kel : baik
c. Hubungan dengan orang lain : baik
d. Kegiatan organisasi sosial : kurang
e. Keadaan ekonomi : kurang
 VII. Kultural Keluarga:
a. Adat yang berpengaruh : Betawi
b. Lain lain : tidak ada

VIII. Daftar anggota Keluarga

N Nama Hub U Pendi Pekerjaa Agama Keadaan Keadaa imunisa KB
o dgn mu dikan n Kesehata n gizi si
Keluar r n
ga
1 Sopandi Kepala 28 SMP Tukang Islam Baik Baik Tidak -
keluar ojek tahu
ga
2 Kartika Istri 19 SD Ibu Islam Baik Baik Tidak Tidak
rumah tahu ada
tangga
3 Andika Anak 2 Tidak Islam Baik Baik Lengka -
Belu bekerja p
m
Sekol
ah

IX. Keluhan utama : Batuk sejak 7 bulan yang lalu serta Batuk mengeluarkan
bercak darah 6 bulan yang lalu
X. Riwayat penyakit sekarang : Pasien sudah menderita TBC sejak 6 bulan yang lalu dan
mulai menjalani pengobatan OAT selama 5 bulan. Pasien berobat di puskesmas setiap 1
bulan sekali untuk melanjutkan pengobatan OAT. Saat ini keluhan pasien hanya batuk tidak
berdahak, tidak ada darah dan juga tidak demam.
XI. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
XII. Pemeriksaan fisik :
- Tanda-tanda vital :
o Nadi : 82 x/menit
 o Pernafasan : 19 x/menit
o TD : 120/70 mmHg
o Suhu : 36,8oc
- Tidak ada pembengkakan KGB
- Pemeriksaan paru : ronki -/-
- Pemeriksaan organ yang lain dalam batas normal
XIII. Diagnosis kerja : TB paru
XIV. Differential diagnosis : Tidak ada
XV. Diagnosis keluarga : Sehat
XVI. Anjuran penatalaksanaan penyakit :
a. Promotif : Diberikan penyuluhan oleh puskesmas agar pasien tidak
menularkan penyakit kepada anggota keluarga dalam rumah
b. Preventif : Dengan pemakaian masker, perbaikan sirkulasi udara dalam
rumah, menjaga kebersihan lingkungan
c. Kuratif : Pemberian Obat Anti TBC dengan isoniazid, rifampisin,
pirazinamid, etambutol
d. Rehabilitatif : jaga kebersihan diri, makan makanan yang sehat
XVII. Prognosa :
a. Prognosa penyakit
Pasien menderita penyakit TB Paru. Pasien rutin minum obat dan memeriksakan
diri nya ke puskesmas. Prognosa penyakit berdasarkan kondisi pasien baik apabila
pengobatan TB teratur selama 6 bulan.
b. Prognosa keluarga
Keluarga pasien selalu memberikan dorongan agar pasien berobat ke puskesmas
dan selalu membantu menjaga kesehatan pasien. Dari segi sosial dan
psikologisnya, dianggap cukup. Pasien juga tidak menularkan ke keluarganya
setelah melihat gejala dan hasil pemeriksaan sputum negatif dari anggota
keluarganya.
c. Prognosa lingkungan
Lingkungan di sekitar tempat tinggal pasien yang padat kurang mendukung pasien
untuk menjadi lebih sehat terutama dalam segi kebersihan.
XVIII. Resume :
Pasien Tn. Sopandi usia 28 tahun datang berobat ke Puskesmas Kedoya Utara
untuk melanjutkan terapi OAT. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan tanda
vital didapatkan tanda vital dalam batas normal, tidak ada ronki pada pemeriksaan paru,
dan pemeriksaan organ lain dalam batas normal.
Tn. Sopandi tinggal bersama istrinya dan 1 anak di rumah sebesar 5x7 m2. Untuk
ukuran tempat tinggal cukup memenuhi, terdapat jamban dan dapur, sanitasi nya lumayan
bagus, dan untuk ventilasi terdapat 4 jendela di lantai 1 dan 1 di lantai 2. Tidak terdapat
pekarangan rumah.

Pembahasan
Hasil dari kunjungan ke rumah pasien dengan TB paru dengan pendekatan keluarga telah
didapatkan pasien bernama Tn. Sopandi. Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis dengan
Tn. Sopandi. Tn. Sopandi saat ini berusia 28 tahun. Saat ini bekerja sebagai tukang ojek. Tn.
Sopandi tinggal bersama istrinya dan 1 anak.
Tn Sopandi sudah menderita TB paru selama 6 bulan. Selama 5 bulan ini pasien rutin
kontrol dan minum obat dari puskesmas Kedoya Utara. Keadaan anggota keluarga lain yang
serumah secara umum sehat.
Kebersihan diri Tn.Sopandi dan keluarga cukup baik. Kebersihan dalam rumah cukup
baik, namun untuk kebersihan di luar rumah dan lingkungan agak kurang. Sampah ditumpuk di
dekat rumah pasien.
Kebiasaan rokok, judi, dan minum alkohol disangkal Tn.Sopandi.
Pasien dan keluarga selalu memeriksakan diri ke puskesmas jika ada masalah kesehatan.
Mereka selalu mengikuti pengobatan gratis yang dilaksanakan di dekat rumahnya apabila ada.
Untuk masalah tempat tinggal cukup baik untuk ukuran rumah dan jumlah orangnya.
Rumah nya berukuran hanya 5x7 m2. Sedangkan jumlah yang tinggal ada 3 orang, jadi jika salah
satu anggota keluarga menderita penyakit yang menular, resiko terjadinya penularan ke anggota
keluarga lainnya kecil. Rumah mereka berjenis permanen dengan lantai keramik. Penerangan
dan ventilasi cukup baik. Ventilasi terdapat 4 jendela di lantai bawah dan 1 jendela di lantai atas.
Kebersihan rumah cukup baik. Sanitasi lingkungan cukup baik. Jarang ada kerja bakti
lingkungan.

Bab V
Penutup

Kesimpulan
Pasien dan keluarganya sudah memiliki kesadaran yang tinggi akan pentingnya
kesehatan, namun mereka masih memiliki kendala yaitu keadaan ekonomi yang kurang.
Dukungan keluarganya sangat membantu pasien untuk rutin berobat di puskesmas.
Namun, lingkungan padat penduduk sekitar rumah dan kebersihan lingkungan sekitar kurang
mendukung kesehatan pasien dan keluarga.

Saran
Beberapa hal yang dapat disarankan pada pasien dan keluarga:
- Rutin kontrol ke puskesmas tetap dipertahankan
- Pasien jangan sampai putus obat, keluaraga diminta untuk berpartisipasi dalam
pengawasan pasien dalam meminum obat.