Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yugha Muhamad Rizki Rifai

Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi 2 Agustus 2017

Alamat : Jalan RE Martadinata Gg. Tirta No 7 RT 02 RW 05 Kelurahan

Gunung Parang Kecamatan Cikole, Kota Sukabumi , Jawa Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian
barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik
Indonesia (surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih
berlaku, wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi);
7. Tidak merokok;
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima)
tahun sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun
2017.

Sukabumi, 18 September 2017

Yang membuat pernyataan,

Yugha Muhamad Rizki Rifai