PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

UPTD PUSKESMAS SURADE

BULAN : JUNI 2017

FORMULIR 1

URAIAN
NO
NOMOR KARTU USIA BERAT
NIK ANAK NAMA BAYI JENIS TEMPAT JENIS
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS GESTASI BADAN
(jika ada) KELAMIN (minggu) LAHIR KELAHIRAN
(KK) (gram)
1 MASLIAH/ENCEP BANJARSARI L 38 Sukabumi 2800 NORMAL
2 DEWI/SIGIT SUMUR 3 P 39 Sukabumi 3500 NORMAL
3 LILIS/ENCANG BANJARSARI L 40 Sukabumi 3200 NORMAL
4 WIWIN/SAHIDIN CILOA L 38 Sukabumi 4400 NORMAL
5 ST WADILAH/JAMALUDIN GANET P 38 Sukabumi 3000 NORMAL
6 RANI/OBIN SINDANG HAYU I L 40 Sukabumi 3200 NORMAL
7 SITI/SUKMAWAN CIBALUNG L 38 Sukabumi 3400 NORMAL
8 CUCU/KANA SUMUR 3 L 39 Sukabumi 3200 NORMAL
9 ELAH/DENI BANJARSARI P 39 Sukabumi 3000 NORMAL
10 ATIK/HERMAN GANET L 38 Sukabumi 2800 NORMAL
11 SRI W/BUDI BANJARSARI P 37 Sukabumi 3000 NORMAL
12 LISTA/MUHIDIN CIBALUNG L 37 Sukabumi 3500 NORMAL
13 NIA/MULAYANA SUMUR 3 L 38 Sukabumi 3000 NORMAL
14 ROSIDAH/JANANG TEGAL JINJING L 38 Sukabumi 3200 NORMAL
15 RAHMAH/RIDWAN CILALAY P 39 Sukabumi 3400 NORMAL
16 HUJAEMAN/KAMALUDIN CIJAMBE L 39 Sukabumi 3100 NORMAL
17 LUPITA/UJAN CIJAMBE L 39 Sukabumi 2800 NORMAL
18 SUMARNI/MARTIAN CILALAY L 39 Sukabumi 3500 NORMAL
19 DEWI/HARTONO CIPEUTEUY L 38 Sukabumi 4300 NORMAL
20 ATON/SAHRUDIN LEMBUR SAWAH L 39 Sukabumi 3400 NORMAL
21 KAMILA/WAHYUDIN PAMOYANAN P 39 Sukabumi 2900 NORMAL
22 AISYAH/HERI BOJONG SEMPOR P 38 Sukabumi 2600 NORMAL
23 AISYAH/HERU PAMOYANAN P 40 Sukabumi 2800 NORMAL
24 SITA/AGUS CILALAY P 38 Sukabumi 2800 NORMAL
25 IIS/USEP TEGAL JINJING P 38 Sukabumi 3200 NORMAL
26 HALIMAH/AZIS SP KARET WETAN L 38 Sukabumi 3000 NORMAL
27 ENING/ABUD SP KARET L 40 Sukabumi 4000 NORMAL
28 MAEMUNAH/SOLIHIN CINANGERANG P 36 Sukabumi 3500 NORMAL
29 YENI/HENDRA PANGSOR L 39 Sukabumi 2500 SC
30 LISNAWATI/ABDUL SP KARET P 41 Sukabumi 3000 NORMAL
31 ERNA/SOLIHIN SENGKOL L 40 Sukabumi 3000 NORMAL
32 EEF/SUBHAN CILALAY P 38 Sukabumi 3000 NORMAL
33 IRNA/ABUDIN SP KARET P 38 Sukabumi 4000 NORMAL
34 AMOY/MAMAN CINANGERANG L 39 Sukabumi 3100 NORMAL
35 SOPIAH/ISMAT SENGKOL P 38 Sukabumi 3600 NORMAL
36 TETI/ENTANG CIMAHI L 40 Sukabumi 3800 NORMAL
37 ST RAHMAT/YUDI MANGKALAYA P 40 Sukabumi 3000 NORMAL
38 IKA/JUANDI CIKANGKUNG L 38 Sukabumi 2900 NORMAL
39 TUMAH/IDRIS CIJUMBRE L 39 Sukabumi 3400 NORMAL
40 ST MAESAROH.ERUS MANGKALAYA L 40 Sukabumi 3000 NORMAL
41 INDRI/KURNIAWAN CIJUMBRE P 40 Sukabumi 3700 NORMAL
42 RUKOYAH/GUNAWAN MANGKALAYA L 32 Sukabumi 1600 NORMAL
43 LINA/ALI CIDADAP L 38 Sukabumi 2900 NORMAL
44 PURNAMA/WANDI KUBANG P 38 Sukabumi 3100 NORMAL
45 SINTA/BUDI CIDADAP L 38 Sukabumi 3200 NORMAL
46 DEDAH/DIDIN BANJARSARI L 38 Sukabumi 2700 NORMAL
47 DIAN/DEDE CIBAREHONG 2 L 38 Sukabumi 3100 NORMAL
48 LUPI/BUDIMAN WARUJAJAR L 42 Sukabumi 3000 SC
49 NURAENI/LUKMAN CIBAREHONG 2 L 39 Sukabumi 3600 NORMAL
50 ENDANG/HASMA BASRI JAGAMUKTI L 39 Sukabumi 3600 NORMAL
51 NURHASANAH/ASEP CIKURUTUG P 38 Sukabumi 3000 NORMAL
52 ENUNG/HASAN CIKURUTUG P 28 Sukabumi 2200 NORMAL
53 IMAS/HERI BALANDONGAN P 39 Sukabumi 3200 NORMAL
54 AAH/DEDEN BJ HAUR L 42 Sukabumi 3200 NORMAL
55 MIRA/ BJ HAUR P 39 Sukabumi 3700 NORMAL
56 RATNA/ BJ HAUR L 39 Sukabumi 3500 NORMAL
57 SITI R/ BJ HAUR P 38 Sukabumi 3000 NORMAL
58 UPI/WADUDIN KR TENGAH L 38 Sukabumi 2800 NORMAL
59 ATI/BADRU CIKURUTUG L 39 Sukabumi 4000 NORMAL
60 RISMA/ARIPIN CIMANGGU L 39 Sukabumi 3800 NORMAL
61 SARI/NURYAMAN CIKAREO P 41 Sukabumi 3100 NORMAL
62 ALIFAH/JIDIN PS CEURI L 40 Sukabumi 3300 NORMAL
63 NENENG/BAHRUL TEGAL PARI L 38 Sukabumi 2900 NORMAL
64 LENI/IBRAHIM TEGAL PARI P 38 Sukabumi 2900 SC
65 MELI/MADSARI CIKAREO L 39 Sukabumi 3300 NORMAL
66 MUPLIHAH/NANDAR CIBEUNTEUR L 38 Sukabumi 3500 NORMAL
67 SUSILAWATI/SANDI PS IPIS L 38 Sukabumi 3200 NORMAL
68 MASLIAH/BAWAN CIKAREO L 39 Sukabumi 3500 NORMAL
69 RENI/ENCUP PS MALANG L 39 Sukabumi 3000 NORMAL
70 MERI/TRISNA SINDANGLAYA P 40 Sukabumi 3000 NORMAL
71 RINRIN TERMINAL LAMA L 38 Sukabumi 3500 VACUM
72 ADINA/HARDI SUKARATA L 39 Sukabumi 3000 VACUM
73 SUSI/SUPRIYATNA DANGDEUR I L 38 Sukabumi 3200 NORMAL
74 METI/JALALUDIN DANGDEUR I L 38 Sukabumi 3100 NORMAL
75 SITI AISYAH/HENDI CIBAREHONG P 38 Sukabumi 2500 NORMAL
76 DESI/RIKI CIBAREHONG P 38 Sukabumi 3300 NORMAL
77 LUSI/BAGUS SINDANGPALAY L 38 Sukabumi 3300 SC
78 HJ.SUSI/H.ASEP CIBAREHONG L 38 Sukabumi 3000 NORMAL
79 NURHASANAH/RIDWAN SINDANGLAYA P 39 Sukabumi 3000 NORMAL
80 NURHASANAH/ABIN DANGDEUR I L 39 Sukabumi 3700 NORMAL
81 YENI/HENDRA CIMUNCANG P 38 Sukabumi 3300 NORMAL
82 WIWIT/IDIK SURADE P 40 Sukabumi 3400 NORMAL
83 DESTI/ANGGI DANGDEUR L 38 Sukabumi 2900 NORMAL
84 RINA/JAJANG CIBALUNG L 38 Sukabumi 3500 NORMAL
 Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :
Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NIP : 197805052003122008
NIP : 19600826 198803 1 003
AN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
TD PUSKESMAS SURADE
BULAN : JUNI 2017

URAIAN

PANJANG TEMPAT
TANGGAL LAHIR BAYI PERSALINAN
(cm)
1/6/2017 48 BPM
2/6/2017 50 BPM
6/6/2017 51 RS
3/6/2017 53 BPM
2/6/2017 49 BPM
5/6/2017 50 RS
7/6/2017 51 BPM
12/6/2017 49 BPM
16/6/2017 49 BPM
16/6/2017 49 BPM
16/6/2017 49 PARAJI
20/6/2017 51 BPM
11/6/2017 50 RS
10/6/2017 51 BPM
1/6/2017 50 BPM
18/6/2017 49 BPM
16/6/2017 48 RS
6/6/2017 52 BPM
19/6/2017 52 BPM
12/6/2017 49 BPM
20/6/2017 48 BPM
2/6/2017 48 RS
4/6/2017 49 BPM
 4/6/2017 49 BPM
14/6/2017 49 BPM
1/6/2017 48 BPM
2/6/2017 49 BPM
2/6/2017 49 BPM
1/6/2017 49 RS
1/6/2017 49 BPM
10/6/2017 49 BPM
3/6/2017 49 BPM
19/6/2017 50 BPM
10/6/2017 49 BPM
17/6/2017 50 BPM
30/6/2017 50 RS
6/6/2017 49 BPM
26/6/2017 48 BPM
26/6/2017 49 BPM
5/6/2017 49 BPM
15/6/2017 50 BPM
6/1/2017 40 RS
31/5/2017 48 BPM
4/6/2017 50 BPM
20/6/2017 50 BPM
24/6/2017 48 BPM
25/6/2017 50 BPM
27/6/2017 50 RS
30/6/2017 51 BPM
6/6/2017 50 BPM
4/6/2017 49 BPM
11/6/2017 45 BPM
10/6/2017 48 BPM
10/6/2017 49 RS
7/6/2017 50 BPM
9/6/2017 50 BPM
14/6/2017 49 BPM
15/6/2017 48 BPM
16/6/2017 51 BPM
27/6/2017 50 BPM
1/6/2017 50 BPM
5/6/2017 50 BPM
5/6/2017 49 BPM
14/6/2017 49 RS
11/6/2017 50 BPM
15/6/2017 51 BPM
16/6/2017 50 PUSTU
19/6/2017 51 BPM
30/6/2017 50 PUSTU
4/6/2017 50 RB
 6/6/2017 51 KLINIK DOKTER
6/6/2017 50 RS
9/6/2017 49 RB
14/6/2017 50 RB
15/6/2017 48 RB
15/6/2017 50 RB
20/6/2017 50 RS
22/6/2017 50 RS
23/6/2017 50 RB
23/6/2017 51 RB
23/6/2017 50 RB
24/6/2017 53 RB
28/6/2017 50 RB
15/6/2017 48 RB
 Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KELA
UPTD PUSKESMAS SURAD
BULAN : JUNI 2017

FORMULIR 2

URAIAN
NO
NOMOR KARTU CARA
NAMA IBU/SUAMI ALAMAT JELAS
KELUARGA (KK) PERSALINAN

1 MASLIAH/ENCEP BANJARSARI NORMAL

2 DEWI/SIGIT SUMUR 3 NORMAL
3 LILIS/ENCANG BANJARSARI NORMAL
4 WIWIN/SAHIDIN CILOA NORMAL
5 ST WADILAH/JAMALUDIN GANET NORMAL
6 RANI/OBIN SINDANG HAYU I NORMAL
7 SITI/SUKMAWAN CIBALUNG NORMAL
8 CUCU/KANA SUMUR 3 NORMAL
9 ELAH/DENI BANJARSARI NORMAL
10 ATIK/HERMAN GANET NORMAL
11 SRI W/BUDI BANJARSARI NORMAL
12 LISTA/MUHIDIN CIBALUNG NORMAL
13 NIA/MULAYANA SUMUR 3 NORMAL
14 ROSIDAH/JANANG TEGAL JINJING NORMAL
15 RAHMAH/RIDWAN CILALAY NORMAL
16 HUJAEMAN/KAMALUDIN CIJAMBE NORMAL
17 LUPITA/UJAN CIJAMBE NORMAL
18 SUMARNI/MARTIAN CILALAY NORMAL
19 DEWI/HARTONO CIPEUTEUY NORMAL
20 ATON/SAHRUDIN LEMBUR SAWAH NORMAL
21 KAMILA/WAHYUDIN PAMOYANAN NORMAL
22 AISYAH/HERI BOJONG SEMPOR NORMAL
23 AISYAH/HERU PAMOYANAN NORMAL
24 SITA/AGUS CILALAY NORMAL
25 IIS/USEP TEGAL JINJING NORMAL
26 HALIMAH/AZIS SP KARET WETAN NORMAL
27 ENING/ABUD SP KARET NORMAL
28 MAEMUNAH/SOLIHIN CINANGERANG NORMAL
29 YENI/HENDRA PANGSOR SC
30 LISNAWATI/ABDUL SP KARET NORMAL
31 ERNA/SOLIHIN SENGKOL NORMAL
32 EEF/SUBHAN CILALAY NORMAL
33 IRNA/ABUDIN SP KARET NORMAL
34 AMOY/MAMAN CINANGERANG NORMAL
35 SOPIAH/ISMAT SENGKOL NORMAL
36 TETI/ENTANG CIMAHI NORMAL
37 ST RAHMAT/YUDI MANGKALAYA NORMAL
38 IKA/JUANDI CIKANGKUNG NORMAL
39 TUMAH/IDRIS CIJUMBRE NORMAL
40 ST MAESAROH.ERUS MANGKALAYA NORMAL
41 INDRI/KURNIAWAN CIJUMBRE NORMAL
42 ROHAYATI/GUNAWAN MANGKALAYA NORMAL
43 LINA/ALI CIDADAP NORMAL
44 PURNAMA/WANDI KUBANG NORMAL
45 SINTA/BUDI CIDADAP NORMAL
46 DEDAH/DIDIN BANJARSARI NORMAL
47 DIAN/DEDE CIBAREHONG 2 NORMAL
48 LUPI/BUDIMAN WARUJAJAR SC
49 NURAENI/LUKMAN CIBAREHONG 2 NORMAL
50 ENDANG/HASMA BASRI JAGAMUKTI NORMAL
51 NURHASANAH/ASEP CIKURUTUG NORMAL
52 ENUNG/HASAN CIKURUTUG NORMAL
53 IMAS/HERI BALANDONGAN NORMAL
54 AAH/DEDEN BJ HAUR NORMAL
55 MIRA/ BJ HAUR NORMAL
56 RATNA/ BJ HAUR NORMAL
57 SITI R/ BJ HAUR NORMAL
58 UPI/WADUDIN KR TENGAH NORMAL
59 ATI/BADRU CIKURUTUG NORMAL
60 RISMA/ARIPIN CIMANGGU NORMAL
61 SARI/NURYAMAN CIKAREO NORMAL
62 ALIFAH/JIDIN PS CEURI NORMAL
63 NENENG/BAHRUL TEGAL PARI NORMAL
64 LENI/IBRAHIM TEGAL PARI SC
65 MELI/MADSARI CIKAREO NORMAL
66 MUPLIHAH/NANDAR CIBEUNTEUR NORMAL
67 SUSILAWATI/SANDI PS IPIS NORMAL
68 MASLIAH/BAWAN CIKAREO NORMAL
69 RENI/ENCUP PS MALANG NORMAL
70 MERI/TRISNA SINDANGLAYA NORMAL
71 RINRIN TERMINAL LAMA VACUM
72 ADINA/HARDI SUKARATA VACUM
73 SUSI/SUPRIYATNA DANGDEUR I NORMAL
74 METI/JALALUDIN DANGDEUR I NORMAL
75 SITI AISYAH/HENDI CIBAREHONG NORMAL
76 DESI/RIKI CIBAREHONG NORMAL
77 LUSI/BAGUS SINDANGPALAY SC
78 HJ.SUSI/H.ASEP CIBAREHONG NORMAL
79 NURHASANAH/RIDWAN SINDANGLAYA NORMAL
80 NURHASANAH/ABIN DANGDEUR I NORMAL
81 YENI/HENDRA CIMUNCANG NORMAL
82 WIWIT/IDIK SURADE NORMAL
83 DESTI/ANGGI DANGDEUR NORMAL
84 RINA/JAJANG CIBALUNG NORMAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes

NIP : 19600826 198803 1 003
RAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : JUNI 2017

URAIAN

TEMPAT PENOLONG KOMPLIKASI FREKUENSI BERAT BADA

GPA SAAT
PERSALINAN KELAHIRAN KEHAMILAN ANC MELAHIRKAN
BPM G2P1A0 Bidan 6 55
BPM G2P1A0 Bidan 5 60
RS G3P2A0 Bidan 6 65
BPM G3P2A0 Bidan 7 68
BPM G1P0A0 Bidan 5 67
BPM G1P0A0 Bidan 4 70
BPM G1P0A0 Bidan 5 69
BPM G2P1A0 Bidan 5 59
BPM G2P1A0 Bidan 6 58
BPM G2P1A0 Bidan 7 60
RUMAH G2P1A0 Bidan 7 57
BPM G1P0A0 Bidan 4 56
RS G2P1A0 Bidan 5 58
BPM G2P1A0 Bidan 6 50
BPM G2P1A0 Bidan 5 60
BPM G1P0A0 Bidan 4 61
RS G1P0A0 Bidan 5 59
BPM G4P3A0 Bidan 7 70
BPM G1P0A0 Bidan 5 69
BPM G2P1A0 Bidan 4 62
BPM G1P0A0 Bidan 5 65
RS G2P1A0 Bidan 5 61
BPM G2P1A0 Bidan 4 60
BPM G1P0A0 Bidan 6 51
BPM G5P4A0 Bidan 6 54
BPM G3P2A0 Bidan 4 66
BPM G2P1A0 Bidan 4 60
BPM G3P2A0 Bidan 4 58
 RS G2P1A0 Dokter PLR 4 50
BPM G1P0A0 Bidan 4 57
BPM G2P1A0 Bidan 4 60
BPM G1P0A0 Bidan 4 62
BPM G2P1A0 Bidan 4 58
BPM G2P1A0 Bidan 4 70
BPM G1P0A0 Bidan 4 61
RS G3P2A0 Bidan KPD 4 58
BPM G3P2A0 Bidan 4 50
BPM G2P1A0 Bidan 4 52
BPM G2P1A0 Bidan 4 60
BPM G1P0A0 Bidan 4 54
BPM G2P1A0 Bidan 4 50
RS G3P2A0 Bidan hydromion 4 60
BPM G1P0A0 Bidan 4
BPM G2P1A0 Bidan 4
BPM G1P0A0 Bidan 4
BPM G2P1A0 Bidan 4
BPM G2P1A0 Bidan 4
RS G1P0A0 Dokter Serotinus 4
BPM G2P1A0 Bidan 4
BPM G2P1A0 Bidan 4
BPM G2P1A0 Bidan 4 58
BPM G2P1A0 Bidan 4 58
BPM G1P0A0 Bidan 4 60
RS G1P0A0 Bidan Serotinus 4 60
BPM Bidan 4 65
BPM Bidan 4 60
BPM Bidan 4 65
BPM G4P3A0 Bidan 4 60
BPM G1P0A0 Bidan 4 80
BPM Bidan 4 54
BPM G1P0A0 Bidan 56 60 55
BPM G2P1A0 Bidan 6 60
BPM G2P1A0 Bidan 7 56
RS G3P2A0 Dokter 5 65
BPM G1P0A0 Bidan 6 60
BPM G4P3A0 Bidan 5 65
PUSTU G1P0A0 Bidan 6 60
BPM G4P3A0 Bidan 6 70
PUSTU G2P1A0 Bidan 6 65
RB G2P1A0 Bidan 6 65
KLINIK DOKTER G3P2A0 Dokter 7 75
RS G2P1A0 Dokter 6 63
RB G2P1A0 Bidan 7 65
RB G2P1A0 Bidan 5 67
RB G1P0A0 Bidan 7 60
RB G1P0A0 Bidan 6 62
RS G2P1A0 Dokter Sungsang 9 69
RS G3P2A0 Dokter PEB 5 70
RB G1P0A0 Bidan 5 64
RB G1P0A0 Bidan 6 60
RB G2P1A0 Bidan 6 66
RB G2P1A0 Bidan 5 69
RB G1P0A0 Bidan 6 59
RB G1P0A0 Bidan 3 50

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
AYI

KOMPLIKASI
PERSALINAN

KPD

PLR
 PLR

KPD

hydromion

Serotinus

Serotinus

KPD
Sungsang
PEB
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : JUNI 2017
FORMULIR 3
URAIAN

NO NOMOR KARTU TANGGAL

ALAMAT JELAS NAMA IBU SEBAB MENINGGAL PERIODE MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL
KELUARGA KEMATIAN

1
2
3
4
5
NIHIL
6

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DA
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : JUNI 2017
FORMULIR 4
URAIAN

NO NAMA ORANG NOMOR KARTU NAMA JENIS

KELUARGA ALAMAT JELAS NIK ANAK
TUA ANAK KELAMIN
(KK)

1 ADINA/HARDI Kp.Sukarata L
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

TRESNA SETIA PERMANA ,M.M.Kes

NIP : 19600826 198803 1 003
ATIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
MAS SURADE
UNI 2017

RAIAN

BERAT
TANGGAL BADAN SEBAB TEMPAT KET
MENINGGAL BAYI/ANAK MENINGGAL MENINGGAL
(gram)

14/6/2017 3000 kel.kongenital di perjalanan

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008