Anda di halaman 1dari 75

Tinjauan Kepustakaan II Rabu, 18 Mei 2016

Tinjauan Kepustakaan II Rabu, 18 Mei 2016 GANGGUAN MENELAN PADA STROKE Disusun Oleh Pembimbing Penguji :

GANGGUAN MENELAN PADA STROKE

Disusun Oleh Pembimbing Penguji

: Tamariska Gerdawaty, dr : Novitri, dr., Sp.KFR : Marietta Shanti, dr., Sp.KFR

Pendahuluan

Kerusakan permanen otak,

tiba-tiba, karena pembuluh darah otak tersumbat/

perdarahan

STROKE

Penyebab

kematian no. 2 di dunia Penyebab

disabilitas no. 1

di AS

Komplikasi: Gangguan Menelan Morbiditas, Mortalitas, Kualitas Hidup
Komplikasi:
Gangguan Menelan
Morbiditas,
Mortalitas,
Kualitas Hidup

Rehabilitasi: Deteksi dini + Management

Anatomi & Fisiologi Menelan

Rongga Mulut Faring Laring
Rongga
Mulut
Faring
Laring

Esofagus

Rongga Mulut

• Bibir anterior, gigi, palatum durum, palatum mole, uvula, mandibula, dasar mulut, lidah, lengkung faucial
• Bibir anterior, gigi,
palatum durum,
palatum mole, uvula,
mandibula, dasar mulut,
lidah, lengkung faucial
• Pocket
• Otot dasar mulut:
milohioid, geniohioid,
anterior belly digastrik
• Tulang hyoid 
membentuk dasar lidah

Lidah: Oral dan Faringeal

Lidah: Oral dan Faringeal Oral: kontrol neural volunter Faringeal: kontrol neural involunter  pusat di batang

Oral: kontrol neural volunter

Faringeal:

kontrol neural involunter

pusat di batang

otak

Otot Intrinsik

CN XII

Otot Intrinsik  CN XII Superior Longitudinal  memendekkan lidah, menekuk ujung dan pinggir lidah ke

Superior Longitudinal

memendekkan lidah, menekuk ujung dan pinggir

lidah ke atas

Kontraksi bilateral:

Inferior Longitudinal

memendekkan lidah, menekuk ujung dan pinggir lidah ke bawah

Kontraksi bilateral:

ujung dan pinggir lidah ke bawah Kontraksi bilateral: Verticalis  Meratakan dan melebarkan lidah Transversus

Verticalis

Meratakan dan melebarkan lidah

Transversus

Menyempitkan dan memanjangkan lidah

Otot Ekstrinsik

Elevasi dasar lidah terhadap

lengkung palatoglosalmenutup rongga mulut dari orofaring (CN IX)

palatoglosal  menutup rongga mulut dari orofaring (CN IX) Retraksi dan elevasi lidah (CN IX,X,XII) Depresi
palatoglosal  menutup rongga mulut dari orofaring (CN IX) Retraksi dan elevasi lidah (CN IX,X,XII) Depresi

Retraksi dan elevasi lidah (CN IX,X,XII)

orofaring (CN IX) Retraksi dan elevasi lidah (CN IX,X,XII) Depresi lidah & menarik lidah kebelakang hioid

Depresi lidah & menarik lidah

kebelakang hioid (CN XII)

Protraksi dan depresi lidah (CN XII)

Kelenjar Ludah

Kelenjar Ludah Saliva: Viscous dan Serous Menjaga kelembaban Mengurangi kerusakan gigi Membantu pencernaan Penetral asam

Saliva: Viscous dan Serous

Menjaga kelembaban Mengurangi kerusakan gigi Membantu pencernaan

Penetral asam lambung

yang dapat berbalik ke esofagus

Faring 1. Tiga konstriktor faring: Superior 2. Medial 3. Inferior  yg paling tebal 

Faring

1.
1.

Tiga konstriktor faring:

Superior

2. Medial 3. Inferior yg paling tebal otot

glosofaringeal

lidah dan bulging anterior dinding

faring posterior dasar lidah

retraksi dasar

+ sinus piriformis  Pharyngeal recess  tempat jatuhnya makanan sebelum pharyngeal swallow trigger
+ sinus piriformis  Pharyngeal recess  tempat jatuhnya makanan sebelum pharyngeal swallow trigger

+ sinus piriformis

Pharyngeal recess

tempat jatuhnya makanan sebelum pharyngeal swallow trigger

Esofagus

Esofagus UES  baliknya material dari esofagus - faring mengurangi risiko Faktor pembuka sfingter: Relaksasi otot

UES

baliknya material dari esofagus - faring

mengurangi risiko

Faktor pembuka sfingter:

Relaksasi otot krikofaringeal

kontraksi otot suprahioid dan tiroioid menarik

laring ke depan

membuka sfingter,

tekanan hidrostatik bolus

mendorong ES ke arah

luar

sfingter terbuka

Penutupan LES regurgitasi

cegah

Laring

Fungsi:

Saluran inhalasi & ekshalasi

suara,

Produksi suara

Cegah masuknya benda asing ke trakea

Pengeluaran benda asing

Katup yang meregulasi tekanan menelan aman & efisien

benda asing ke trakea • Pengeluaran benda asing • Katup yang meregulasi tekanan  menelan aman
benda asing ke trakea • Pengeluaran benda asing • Katup yang meregulasi tekanan  menelan aman

Fisiologi Menelan

1
1

Kegagalan: drooling, makanan jatuh ke laring masuk ke jalan napas yang terbuka

Pengenalan sensori makanan & penempatan di mulut Bibir: menutup

Rongga mulut: manipulasi dan

mastikasi o/ gerakan rotatori mandibula Lidah mengontrol posisi makanan tidak jatuh ke dalam faring & memposisikan material di gigi & mencampur

material dgn saliva

Faring & faring: istirahat Jalan napas: terbuka

2

2 Lidah tengah menggerakkan bolus ke posterior sepanjang palatum durum Stimulasi reseptor sensori di orofaring dan

Lidah tengah menggerakkan bolus ke posterior

sepanjang palatum durum

Stimulasi reseptor sensori di orofaring dan lidah

Informasi sensori dikirim ke korteks dan batang otak

lidah Informasi sensori dikirim ke korteks dan batang otak Identifikasi stimulus menelan o/ pusat pengenalan sensori

Identifikasi stimulus menelan o/ pusat pengenalan sensori di BO

Informasi dikirim ke nucleus ambiguous

Inisiasi fase faringeal

Kegagalan: pocketing

3. Fase Faringeal

3. Fase Faringeal • Faring mendorong bolus ke esofagus bersamaan dengan proteksi jalan napas (elevasi dan
3. Fase Faringeal • Faring mendorong bolus ke esofagus bersamaan dengan proteksi jalan napas (elevasi dan

Faring mendorong bolus ke esofagus bersamaan dengan proteksi

jalan napas (elevasi dan retraksi velum/palatum mole, penutupan komplit velovaringeal)

Elevasi laring dengan folding epiglotis dan aduksi vokal cord untuk

mencegah aspirasi

Konstriksi faring, relaksasi krikofaringeal, dan pembukaan UES

yang terkoordinasi

material masuk ke faring dan esofagus

Kegagalan: Tersedak, batuk, dan aspirasi

4. Fase Esofageal

4. Fase Esofageal Bolus masuk ke krikofaringeal/ UES  gerak peristaltik di sepanjang esofagus  bolus

Bolus masuk ke krikofaringeal/ UES

gerak peristaltik di sepanjang esofagus

bolus masuk lambung

membuka LES

Bolus Lidah post. turun menjauhi p. mole Elevasi p. Mole menutup nasofaring ditahan Tongue-palate contact:
Bolus
Lidah post. turun
menjauhi p. mole
Elevasi p. Mole
menutup nasofaring
ditahan
Tongue-palate
contact:
posteriorly 
dorong
makanan ke
faring
Laring
bergerak ke
atas & maju
saat epiglotis
Dasar lidah
miring &
kebelakang
retraksi u/ sentuh
faringkontraksi
di sekitar bolus
Makanan lewat 
p.
UES buka
Mole turun, laring&faring
terbuka, UES tutup

Neuroanatomi dan Kontrol Kortikal

Neuroanatomi dan Kontrol Kortikal
Neuroanatomi dan Kontrol Kortikal

Koordinasi Menelan-Bernapas

Menelan

Koordinasi Menelan-Bernapas Menelan Epiglotis Miring Supresi Neural Batang Otak Elevasi Palatum Mole Pernapasan

Epiglotis

Miring

Supresi Neural

Batang Otak

Elevasi Palatum Mole

Menelan Epiglotis Miring Supresi Neural Batang Otak Elevasi Palatum Mole Pernapasan Berhenti 0,5- 1,5” Ekspirasi

Pernapasan Berhenti 0,5-1,5”

Menelan Epiglotis Miring Supresi Neural Batang Otak Elevasi Palatum Mole Pernapasan Berhenti 0,5- 1,5” Ekspirasi

Ekspirasi

Koordinasi Menelan-Bernapas

Menelan

Koordinasi Menelan-Bernapas Menelan Epiglotis Miring Supresi Neural Batang Otak Elevasi Palatum Mole Pernapasan

Epiglotis

Miring

Supresi Neural Batang Otak

Elevasi

Palatum Mole

Epiglotis Miring Supresi Neural Batang Otak Elevasi Palatum Mole Pernapasan Berhenti 0,5- 1,5” Penetrasi Apirasi

Pernapasan Berhenti 0,5-1,5”

Epiglotis Miring Supresi Neural Batang Otak Elevasi Palatum Mole Pernapasan Berhenti 0,5- 1,5” Penetrasi Apirasi

Penetrasi

Apirasi

Penetrasi Laring

Aspirasi

Aspirasi:

Sebelum menelan

masuknya cairan

prematur ke dalam faring/ terlambatnya penutupan laring

Setelah menelan akumulasi residu pada faring

Tingkat keparahan aspirasi, tergantung pada:

Jumlah material

Kedalaman aspirasi

Bahan material aspirasi

Mekanisme pembersihan paru tiap individu

Kebersihan oral

Gangguan Menelan Pada Stroke

Epidemiologi Stroke akut: 50% Kronik: 11-13%
Epidemiologi
Stroke akut: 50%
Kronik: 11-13%
Aspirasi pneumonia: Meninggal: 6% 40%
Aspirasi pneumonia:
Meninggal: 6%
40%

Patofisiologi

Stroke Kortikal dan Subkortikal
Stroke Kortikal dan Subkortikal
Stroke Batang Otak
Stroke Batang Otak
Stroke Multipel
Stroke Multipel

Jenis Stroke

Presentasi

Lain-lain

Kortikal

 

Kiri:

Apraksia Menelan Gangguan Fase Oral

 

Dis/afasia

Disartria

Kanan:

Gangguan Fase Faringeal

Verbose

Hemi-inatention Penurunan atensi Penurunan kemampuan mempelajari hal baru

Subkortikal (ganglia

Gangguan Fase Oral

basalis)

Gangguan Fase Faringeal

Batang Otak Medula

Refleks Menelan Terhambat

Pontin

Disfungsi Fase Faringeal

Penyembuhan Lambat

Spastisitas otot (faring)

Multipel

Slow oral transit Perangsangan refleks menelan sangat terlambat

Proteksi jalan napas menurun

Penurunan ekskursi laring Peningkatan residu faring setelah menelan

Penyembuhan

95% kembali pada fungsi makan per oral setelah

9 minggu

residu pada rongga mulut dan faring (+)

Keterlambatan fase faringeal (+),

Penyembuhan tercepat 3 minggu pertama

evaluasi fungsi menelan pada minggu I & diulang

pada minggu III

Komplikasi

Dehidrasi

Malnutrisi

12-31%

infeksi saluran pernapasan

1/4nya kematian pada 1 bulan pertama

Infeksi lain

Kematian

pada 1 bulan pertama • Infeksi lain • Kematian • Semakin asam material  paru. semakin

Semakin asam material

paru.

semakin >> infeksi

pH: <2,5 atau sebanyak 0,4 mililiter/ kg

Deteksi Gangguan Menelan Pada Stroke

Anamnesa:

skrining awal

- Riwayat tersedak makanan

- Batuk saat makan

- Mengences

- Makanan/ minuman keluar dari mulut

- Sisa makanan di bukal

- Waktu yang lama & usaha untuk makan

- Sulit menelan pil

besar

- Makanan terasa tersumbat di

tenggorokan

- Rasa terbakar di dada

- Infeksi saluran pernapasan berulang

menelan pil besar - Makanan terasa tersumbat di tenggorokan - Rasa terbakar di dada - Infeksi

Evaluasi Gangguan Menelan

Kapan?

- Sesegera mungkin

- Setelah stroke akut didiagnosa

- Setelah pengobatan emergensi diberikan

- Sebelum pemberian apapun secara oral

- Sesegera mungkin setelah penderita stroke sadar

Pertimbangan

1. Pastikan dipastikan secara secara fisik pasien

dapat berpartisipasi dalam pelaksanaan pemeriksaan sadar, mampu tegak, kontrol kepala baik

2. Kemampuan batuk

3. Managemen saliva

4. Fungsi respirasi

Metode Non Instrumental: Instrumental: - CSE - VMBS - Tes Provokasi Menelan - FEES -
Metode
Non Instrumental:
Instrumental:
- CSE
- VMBS
- Tes Provokasi Menelan
- FEES
- Metode Lain
- Pulse Oxymetri
- USG
- Manometri

CSE

Prosedur gagal atau berhasil identifikasi individu yang membutuhkan pemeriksaan gangguan menelan lengkap

Sensitivitas dan spesifisitas baik

Cepat, tidak invasif, menentukan gangguan

menelan dan aspirasi, menentukan pasien yang butuh pemeriksaan lanjut, menentukan keamanan

pemberian makan oral

Nama

Water Swallowing Test

Any Two Test

Timed Test

Gambaran

 

Keluaran

Menelan air dan makanan kental pada berbagai volume dan kekentalan Sensitif: 60 ml, spesifik 10ml

Batuk, perubahan suara, perubahan napas, SpO2 turun > 2%

Sensitivitas: 93,3%

 
 

Spesifisitas 87,7%

Terdapat 2 dari gejala:

Sensitivitas: 92% Spesifisitasnya: 67%

disfonis, disartria, rasa ingin batuk, refleks muntah abnormal, batuk & perubahan suara setelah menelan

Menelan air dari sendok teh 100-150 ml telan secepatnya + 11 pertanyaan (perlu/tdk pemeriksaan provokasi

Serak,batuk, air yang

 

diminum sedikit

11 pertanyaan: sensitivitas 0%-69%,spesifisitas 62%-

 

94%

Tes sensitivitas 100%,

 
 

spesifisitas 52% prediksi rujukan tes provokasi menelan

Logeman

The Gugging Swallowing Screen (GUSS)

TOR-BSST

Acute Stroke Dysphagia Screen

riwayat medis, kebiasaan, motorik kasar,tes oromotor,

percobaan menelan

Aspirasi: throat clearing:sensitivitas 78% ,

spesifisitas 58%

Ggn Fase oral: disartria : senstv 64%, spesf 75% Faringeal delay: pernyataan tidak aman: sensv 69%,spesf

71%

Ggn fs faringeal: penurunan elevasi laring: sensv 72%, spesf

Percobaan menelan semisolid, cair, solid

0 (paling buruk) s/d 20

(normal)

Suara sebelum menelan, pergerakan lidah, percobaan menelan, suara setelah menelan

GCS < 13, ketidaksimetrisan/ kelemahan wajah, lidah / palatal

(-) water swallowing

test(menelan air 10 ml - 60 ml

berhasil (nilai 4)/ gagal (≥ 1).

67%

Sensitivitas: 100% Spesifisitasnya: 50%

Sensitivitas 91%, spesifisitas

67%

Sensitivitas: 91%, Spesifisitasnya

:74%.

Emergency Physician

Dysphagia Screen

Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMAS)

Metro Health Dysphagia

Screen

Tahap 1: kualitas suara,

keluhan menelan, asimetri

wajah, dan afasia (+) Thp2:tes menelan air, dengan evaluasi kesulitan

menelan, perubahan kualitas

suara, dan

Sensitivitas 96% , spesifisitas

56%

O2

Evaluasi kesadaran,

kooperasi, respirasi, afasia ekspresif, gangguan pendengaran, disartria,

saliva, pergerakan lidah,

kekuatan lidah, refleks muntah, kemampuan batuk, gerak palatum

Sensitivitas: 93% Spesifisitasnya: 84%

Kuesioner:

1. sadar dan mampu duduk

tegak selama 10 menit

2. suara yang lemah, basah,

atau tidak normal

Sensitivitas 95%,

Spesifisitas 55%

3.

Mengences

4.

bicara rero

5.

batuk lemah/tidak

terdengar

Tes Provokasi Menelan

Tujuan: evaluasi refleks menelan

Sensitivitas 72%-100%, spesifisitasnya sebesar

44%-100%

Prosedur:

2 tahap injeksi cairan: 0,4 ml dan 2 ml.

Diinjeksi ke suprafaring melalui kateter nasal kecil

Observasi refleks menelan involunter: pergerakan laring & pengkuran

waktu laten dgn stopwatch. Waktu latent = sejak pertama kali cairan diinjeksi hingga mulai ditelan

= sejak pertama kali cairan diinjeksi hingga mulai ditelan Normal = latency menelan setelah kedua injeksi

Normal =

latency menelan setelah kedua injeksi air < 3 detik

Tidak normal

pro NGT

Metode Lain

Monitor pH trakea

Menggunakan sensor

pH turun

aspirasi

Analisa suara

Prediksi penetrasi laringeal

Palpasi tulang hyoid&laring

Evaluasi waktu menelan dan

elevasi laring

• Prediksi penetrasi laringeal Palpasi tulang hyoid&laring • Evaluasi waktu menelan dan elevasi laring

Auskultasi servikal

Tujuan: mendengarkan suara menelan

Sensitivitas 84-94%, spesifisitas 56%

Pulse oxymetri

Prinsip: aspirasi kedalam jalan napas obstruksi jalan napaspenurunan O2

Normal 95-100%, turun 2-4% curiga aspirasi

Masih kontroversi

bronkospasme/

Pemeriksaan Instrumental

Fungsi:

1. Identifikasi keterlambatan pharyngeal swallow

2. Kurangnya retraksi dasar lidah

3. Evaluasi efek terapi dan strategi kompensasi, terhadap fungsi menelan

VMBS

Syarat: kognisi dan kemampuan

fisik yang cukup

Fungsi: merekam fisiologi

menelan bibir esofagus,

ketidaknormalan pergerakan/ aspirasi minor sekalipun

Apirasi paling sering disebabkan:

gangguan fungsional fase faringeal

kurangnya penutupan laring

sekalipun • Apirasi paling sering disebabkan: gangguan fungsional fase faringeal  kurangnya penutupan laring
Kerugian: • Prosedur rumit dan lama • Paparan radiasi • Pasien harus duduk tegak •

Kerugian:

Prosedur rumit dan lama

Paparan radiasi

Pasien harus duduk tegak

Hasil pemeriksaan

dapat sulit untuk diinterpretasi

butuh pelatihan

FEES

Fungsi: melihat secara langsung fungsi menelan

Prosedur:

selang fiberoptik tipis dan fleksibel dimasukkan melalui hidung

lihat keadaan dibawah kerongkongan selama proses menelan

Evaluasi secara lengkap fungsi menelan mulai dari makanan masuk ke mulut hingga ke kerongkongan

tentukan posisi teraman dan tekstur makanan terbaik untuk memaksimalkan status nutrisi dan menghilangkan risiko aspirasi

Pulse Oxymetri

Kontroversi

Prinsip: aspirasi makanan kedalam jalan nafas menyebabkan bronkospasme atau obstruksi jalan napas penurunan saturasi oksigen

Ultrasonografi

Fungsi: evaluasi hioid-laring

Manometri

Fungsi: mengetahui perubahan tekanan yang terjadi selama menelan

Sensor

menilai kekuatan dan koordinasi

gelombang peristaltik faring dan esofagus & kekuatan dan fungsi relaksasi UES & LES

Tatalaksana

Neuromedulatori
Neuromedulatori
Manipulasi Modifikasi Makanan Kompensasi • Koreksi postural • Teknik menelan • Latihan volunter • Prosedur
Manipulasi
Modifikasi
Makanan
Kompensasi
• Koreksi postural
• Teknik menelan
• Latihan volunter
• Prosedur operasi

Stimulasi Termal-Taktil

Stimulasi Rasa

Biofeedback

NMES

Effortfull Swallowing

Mandelsohn

TMS

Modifikasi Makanan

Volume

berdasarkan percobaan menelan

Viskositas

• Nutrisi
• Nutrisi
Cair
Cair
percobaan menelan • Viskositas • Nutrisi Cair elevasi laring  pembukaan krikofaringeal tidak sempurna

elevasi laring

pembukaan

krikofaringeal tidak sempurna

Puree/ Puding

keterlambatan

perangsangan fase

faringeal

Cair elevasi laring  pembukaan krikofaringeal tidak sempurna Puree/ Puding keterlambatan perangsangan fase faringeal

Koreksi Postural

Fungsi: memfasilitasi transisi bolus

postur-

postur ini dapat memperbaiki biomekanik aliran

bolus

Ditentukan sebelum pemeriksaan instrumental dan dievaluasi saat pemeriksaan instrumental

Chin downward

keterlambatan perangsangan fase

faringeal,

napas

 keterlambatan perangsangan fase faringeal, napas retraksi dasar lidah, penutupan jalan dagu disentuhkan ke

retraksi dasar lidah,

perangsangan fase faringeal, napas retraksi dasar lidah, penutupan jalan dagu disentuhkan ke leher dasar lidah dan

penutupan jalan

dagu disentuhkan ke leher

dasar lidah, penutupan jalan dagu disentuhkan ke leher dasar lidah dan epiglotis mendekati faring posterior

dasar lidah dan epiglotis mendekati faring

posterior

leher dasar lidah dan epiglotis mendekati faring posterior mendorong dinding faring anterior ke posterior pintu masuk

mendorong dinding faring anterior ke posterior

posterior mendorong dinding faring anterior ke posterior pintu masuk jalan napas (ruang antara dasar epiglotis dan

pintu masuk jalan napas (ruang antara dasar epiglotis dan kartilago aritenoid) menyempit

Chin Up

• Chin Up  kontrol lidah menurun mengalirkan makanan dari rongga mulut dengan gravitasi

kontrol lidah menurun

mengalirkan makanan dari rongga mulut dengan

gravitasi

Rotasi kepala

gangguan dinding faring unilateral/

kelemahan vocal folds unilateral

Rotasi ke sisi yg sakit

kelemahan vocal folds unilateral Rotasi ke sisi yg sakit memutar faring dan menutup sisi faring yang

memutar faring dan menutup sisi faring yang sakit

unilateral Rotasi ke sisi yg sakit memutar faring dan menutup sisi faring yang sakit aliran makanan

aliran makanan menuju ke sisi normal

unilateral Rotasi ke sisi yg sakit memutar faring dan menutup sisi faring yang sakit aliran makanan
Rotasi kepala, bersandar pada sisi kanan, chin down
Rotasi kepala, bersandar pada sisi kanan, chin down
Rotasi kepala, bersandar
pada sisi kanan, chin down

Head tilt

gangguan pada oral dan faringeal

pada sisi yang sama

Kepala dimiringkan ke sisi yang sehat + menggunakan gravitasi makanan mengalir ke sisi sehat
Kepala dimiringkan ke sisi yang sehat +
menggunakan gravitasi
makanan mengalir ke sisi sehat

Bersandar menuju faring

kesulitan menghantarkan bolus

Bersandar + Gravitasi

Bersandar + Gravitasi jalur pernapasan terangkat, esofagus diturunkan bolus turun ke dinding posterior faring  masuk

jalur pernapasan terangkat, esofagus diturunkan

+ Gravitasi jalur pernapasan terangkat, esofagus diturunkan bolus turun ke dinding posterior faring  masuk esofagus

bolus turun ke dinding posterior

faring

masuk

esofagus +minimal

aspirasi

terangkat, esofagus diturunkan bolus turun ke dinding posterior faring  masuk esofagus +minimal aspirasi

Manuver Menelan

Fungsi: menempatkan aspek spesifik dari fisiologi menelan fase faringeal dibawah kontrol volunter

Syarat: kemampuan mengikuti petunjuk, kekuatan otot

Manuver

Supraglottic swallow

Super Supraglottic swallow

Effortful swallow

Manuver

Mandelsohn

Penyebab

Performa

Alasan

Penurunan/

Tahan napas

 

Penahanan napas scr

keterlambatan penutupan vocal fold Keterlambatan fase faringeal

menelanbatuk perlahan

volunter, menutup vocal fold sebelum&selama menelan

Berkurangnya penutupan jalan napas

Tahan napasberusaha kuat menelanbatuk perlahan

Usaha menahan

napas yg kuat menahan aritenoidmenutup jln napas

 

sebelum & selama

menelan

Penurunan pergerakan posterior

Menelan lebih kuat

Usaha kuatmeningkatkan

 

pergerakan dasar

lidah posterior

Penurunan pergerakan laring

Menahan lebih lama saat

Pergerakan laring membuka UES ; memperpanjang

makanan hendak

ditelan

elevasi

 

laringmemperpanj ang pembukaan UES

Latihan Oromotor

Hemiparese

lingual

Hemiparese lingual - preparasi oral: penurunan kontrol lidah terhadap bolus - transit oral:

- preparasi oral:

penurunan

kontrol lidah

terhadap bolus

- transit oral:

gangguan propulsi lidah terhadap bolus

Paralisis faring unilateral

Paralisis faring unilateral kontraksi dinding faring pada sisi yang sakit residu makanan pada pyriform sinus dan
Paralisis faring unilateral kontraksi dinding faring pada sisi yang sakit residu makanan pada pyriform sinus dan

kontraksi dinding

faring pada sisi yang

sakit

faring unilateral kontraksi dinding faring pada sisi yang sakit residu makanan pada pyriform sinus dan valleculae

residu makanan pada pyriform sinus dan valleculae

Hemiparese

laring

Hemiparese laring elevasi laring & proteksi jalan
Hemiparese laring elevasi laring & proteksi jalan

elevasi laring

& proteksi jalan

napas saat menelan

Tujuan Terapi: Memperbaiki luas gerak dan presisi lidah, elevasi laring, aduksi vocal folds, penutupan jalan
Tujuan Terapi:
Memperbaiki luas
gerak dan presisi
lidah, elevasi
laring, aduksi
vocal folds,
penutupan jalan
napas
Stimulasi fase
faringeal secara
simultan.
Jenis Terapi: latihan mobilitas laring, faring, lidah, pipi, bibir, palatum mole, dan vocal folds
Jenis Terapi:
latihan mobilitas
laring, faring,
lidah, pipi, bibir,
palatum mole,
dan vocal folds

Feeding Tube

 

NGT

PEG

Pemasangan

Mudah dan cepat

Invasif

Penggantian

Sering

Jarang

Jangka waktu

Lebih dari 1 bulan

Beberapa bulan

Penerimaan pasien

Buruk

Baik

Keuntungan nutrisi

Tidak jelas

Baik

Penurunan mortalitas

Tidak

Mungkin

Komplikasi

Ya dan Tidak

Ya

Sangat rendah

0-2,5%

Mortalias terkait prosedur

Feeding tube

Efek samping: aspirasi, penyumbatan, interaksi obat dan makanan, intoleransi lambung, penurunan kualitas hidup

Protein harian > 1 g/ kg

Karbohidrat ≥ 25 kkal/ kg

pasien tanpa

obesitas

mempertahankan berat badan

Karbohidrat < 25 kkal/ kg pasien obesitas

Stimulasi Termal-Taktil

Fungsi: memperbaiki

kecepatan perangsangan fase

faringeal pada pasien

yang memiliki keterlambatan

perangsangan fase

faringeal

Stimulasi termal-taktil

Stimulasi termal-taktil Meningkatkan kesadaran oral + menyediakan stimulus sensoris korteks dan batang otak

Meningkatkan kesadaran

oral + menyediakan

stimulus sensoris korteks dan batang otak

Stimulasi termal-taktil Meningkatkan kesadaran oral + menyediakan stimulus sensoris korteks dan batang otak

rangsangan faringeal terjadi lebih cepat

• Prosedur: Gosok perlahan anterior faucial arch secara vertikal 4-5x menggunakan cermin laring berukuran 00
• Prosedur:
Gosok perlahan anterior
faucial arch secara
vertikal 4-5x
menggunakan
cermin laring
berukuran 00 yang
telah didinginkan di es
batu beberapa detik
arch secara vertikal 4-5x menggunakan cermin laring berukuran 00 yang telah didinginkan di es batu beberapa

Stimulasi Rasa

Memberikan rasa yang kuat pada bolus (asam)

Stimulasi Rasa Memberikan rasa yang kuat pada bolus (asam) memperbaiki kesadaran pasien akan bolus, waktu mulai

memperbaiki kesadaran pasien akan bolus, waktu mulai fase oral, keterlambatan fase faringeal

Neuromuscular Electrical Stimulation

(NMES)

Prinsip: penghantaran arus

listrik melalui elektroda yang

diletakkan scara eksternal pada submental/ leher untuk

stimulasi nervus perifer yang

menginervasi otot yang berkaitan

2 tujuan umum: kontraksi otot dan stimulasi sensory

pathway

nervus perifer yang menginervasi otot yang berkaitan • 2 tujuan umum: kontraksi otot dan stimulasi sensory

Biofeedback

Auditoy feedback & Visual feedback

Kombinasi dengan manuver

menelan: effortful swallowing atau

Mendelsohn

MRI

aktivasi area

jaringan menelan yang

berbeda stimulasi area

otak yang berhubungan

dengan fungsi menelan memperbaiki gangguan menelan

menelan yang berbeda  stimulasi area otak yang berhubungan dengan fungsi menelan  memperbaiki gangguan menelan

Transcranial Magnetic Stimulation

TMS

Transcranial Magnetic Stimulation TMS Generator: menciptakan pulsasi stimulasi magnetik yang cepat dan berulang Pulsasi

Generator:

menciptakan pulsasi stimulasi magnetik yang cepat dan berulang

pulsasi stimulasi magnetik yang cepat dan berulang Pulsasi medan magnet melewati rambut, kulit, dan tengkorak,

Pulsasi medan magnet melewati rambut, kulit, dan tengkorak, menuju ke otak

magnet melewati rambut, kulit, dan tengkorak, menuju ke otak Arus listrik pada otak Aktivasi motor korteks

Arus listrik pada otak

melewati rambut, kulit, dan tengkorak, menuju ke otak Arus listrik pada otak Aktivasi motor korteks Stimulasi

Aktivasi motor korteks

Stimulasi korteks
Stimulasi korteks

Aplikasi pada area kortikal otot menelan pada hemisfer yang terkena

Dosis: 5-10 Hz yang diaplikasikan pada korteks motorik menelan selama 10 menit, 5 kali dalam

seminggu, selama 2 minggu

Kesimpulan

Gangguan Menelan • Stroke
Gangguan
Menelan
• Stroke
Skrining • Nonistrume ntal • Instrumenta l kualitas hidup mortalitas
Skrining
Nonistrume
ntal
Instrumenta
l
kualitas hidup
mortalitas

mengurangi

komplikasi

Tatalaksa

na

Invasif/

Noninv

asif

Konven

komplikasi Tatalaksa na • Invasif/ Noninv asif • Konven sional/ Kembali pd fungsi menelan Modern dan

sional/

Kembali pd

fungsi menelan

Modern

dan diet

normal

Thank You
Thank You