Anda di halaman 1dari 2

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG NO.

MR :
JLN. DR. MOCH. HATTA NO. 19 KUPANG
TELP. 21356 21802 - 21862
KARTU POLIKLINIK MATA
Nama : Lk/Pr : ..
Umur : Tempat/Tgl Lahir : ..
Bangsa : Pendidikan : ..
Agama : Pekerjaan :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Alamat : Nama Dokter :

Status Peserta KB Penderita

PKBRS : Jumlah Anak : .. orang


Sudah ber KB : MOW / MOP. IUD Suntikan PIL Kondom OV.AKBK
Tidak / belum be KB :
Alasan :

ANAMNESE TANGGAL:
STATUS OFTALMOLOGIKUS
O.D O.S

Kedudukan Gerak Bola Mata

Palpebra
Conjugctiva
Cornea
C.O.A
IrIs
PupIl
Lensa
Vitreous Humor

FUNDUSKOPI
FISUS DAN REFRAKSI KACAMATA LAMA
O.D O.D
O.S O.S
TONOMETRI ANEL
O.D O.D
O.S O.S
LAPANGAN PANDANG PENGLIHATAN
O.D WARNA
O.S
TGL ANAMNESE DIAGNOSE THERAPI

TGL ANAMNESE DIAGNOSE THERAPI