Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

PADADENGAN..
DI RUANG.. RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN

Nama Pengkaji :
Tanggal dan jam pengkajian :
Tanggal Masuk :
Tempat praktik :

1. PENGKAJIAN
A IDENTITAS DATA
Nama :
TTL :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Nama Ayah :
NamaIbu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Endidikan Ibu :
Alamat :
Agama :
Suku / Bangsa :
B KELUHAN UTAMA

C RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


D RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal

2. Natal

3. Postnatal

4. Penyakit waktu kecil

5. Pernah dirawat dirumah sakit

6. Obat-obatan dirumah sakit

7. Alergi

8. Kecelakaan

9. Imunisasi

E RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)


F RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasan

2. Pembawaan secara umum

3. Lingkungan

G KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


Diagnosa Medis :
Tindakan Operasi :
Obat-Obatan :
No Tanggal Jenis obat Dosis Cara Indikasi & Dx Medis
pemberian
TindakanKeperawatan :
Hasil Lab :

Hari/Tgl/ Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan


Jam

Data Tambahan
H Pengkajian
1. Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan

Imunisasi 0 bln 2 bln 3 bln 4 bln 7 bln 9 bln


BCG
POLIO I
POLIO II
POLIO III
POLIO IV
DPT I
DPT II
DPT III
HB I
HB II
HB III
CAMPAK
2. Nutrisi Pola metabolisme
ASI / PASI :
Jumlah :
Kekuatan menghisap :
Selera makan :
Makanan yang disukai:
Makanan tambahan :
Vit :
Kebiasaan makan :
Alat :
BBL :
Antropometri :
Biocemical :
Clinis :
Diit :
3. Pola Eliminasi
BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan pencahar
(laktasit)
Keluhan

BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah Urine
Warna
Pencahar
Perasaan setelah berkemih
Total Produksi Urine
Keluhan
4. Aktivitas pola latihan

5. Pola Istirahat Tidur

6. Pola kognitifPeresepsi

7. Persepsi Diri Pola Konsep Diri

8. Pola Peran Hubungan

9. Seksualitas

10. Koping Pola Toleransi Stres

11. Nilai Pola Keyakinan

I PEMERIKSAAN FISIK
KU :
TTV :
S :
N :
RR :
TD :
TB/BB :
Lingkar Kepala :
Mata :
a Palpebra :
b Konjungtiva :
c Sclera :
d Pupil :
e Diameter pupil Ka/Ki :
f Reflek terhadap cahaya :
g Penggunaan alat bantu penglihatan :

Hidung :
Mulut :
Telinga :
Tengkuk :

Dada
Paru-paru
Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Jantung
Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Perut
Inpeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Punggung :
Genetalia :
Ekstermitas :
Kulit :
J PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Untuk anak usia 0-6 tahun menggunakan format DDST
Tanggal Lahir Sektor Aktivitas Hasil Keterangan
Umur Yang di Yang
Nilai Dilakukan
Personal
Sosial
Motorik
Halus
Bahasa
Motorik
Kasar
JUMLAH
KESIMPULAN

KET
P : Pass / Lewat A : Advenced
F : Fail/ Gagal N : Normal
NO : No Oportunity C : Caution
R : Refuse / Menolak D : Dilay
Untuk anak usia diatas 6 tahun
1. Berat badan 5 bulan , 1 tahun dan saat ini

2. Pertumbuhan gigi

3. Usia menegakan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama

4. Perkembangan sekolah, lacar ?Masalah apa ?

5. Interaksi Dengan orang dewasa

6. Partisipasi dengan kegiatan organisasi


K DATA FOKUS
Tanggal pengkajian :
Jam :
Nama Pasien :
Diagnosa Medis :
Data Subjektif

Data Objektif
L PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Tanggal Pemeriksaan Hasil
/Jam
M Terapi Obat & IV fluid
no Tanggal/hari/ Jenis Obat / Dosis Cara Indikasi & Dx
jam IV Fluid Pemberian Medis
ANAALISA DATA
Hari Data pendukung Etiologi Masalah
Tan (Data Subjektif & Objektif) (Problem)
ggal
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2
.
3.
4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal No Perencanaan
Jam DX Tujuan & Hasil Intervensi
5. IMPLEMENTASI
Tgl No Tindakan Respon pasien terhadap Tanda tangan
jam DX keperawatan tindakan Nama
6. EVALUASI
Tanggal No Diagnosa Evaluasi Tandatangan
Waktu DX Keperawatan (SOAP) Nama