PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak

E. GENOGRAM

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S: C N: x/mnt TD : mmHg
RR : x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Pola nafas irama: Teratur Tidak teratur
b. Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
 Lain-lain :
c. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
d. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
e. Irama napas teratur tidak teratur
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
MASALAH KEPERAWATAN :
3. Sistem Kardiovakuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. CRT < 3 detik > 3 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. JVP normal meningkat menurun
e. Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain
f. Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak
g. Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah
MASALAH KEPERAWATAN :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
e. Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain:
f. Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN :

5. Pengindraan
a. Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
b. Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
c. Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN

6. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :................ ml/hari warna : ................. bau :..................
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hr
MASALAH KEPERAWATAN :

7. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
 b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
MASALAH KEPERAWATAN :

8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Kekuatan otot

b. Pergerakan sendi bebas terbatas

c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
g. Kompartemen sindrom ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Akral hangat panas dingin kering basah
j. Turgor baik kurang jelek
k. Odema: Ada Tidak ada Lokasi
l. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
MASALAH KEPERAWATAN :

9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya Tidak
d. Luka gangrene Ya Tidak Pus Ya Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak
MASALAH KEPERAWATAN :
H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernah

MASALAH KEPERAWATAN :

I. PERSONAL HYGIEN
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Memotong kuku:
Ganti pakaian :
MASALAH KEPERAWATAN :

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

K. TERAPI

Tuban,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

-
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
No Kriteria Hasil/ Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD
Dx Tujuan
 EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam SOAP TTD