Anda di halaman 1dari 1

TRIASE PSIKIATRI

Nama: Alamat: Jenis Kelamin:


Keluhan Utama:
Anamnesis:

Riwayat Penyakit Dahulu:


a. Riwayat Penyakit Ya Tidak
b. Riwayat Gangguan Jiwa Ya Tidak
c. Riwayat Alergi Ya Tidak
d. Riwayat Penyalahgunaan Obat/NAPZA Ya, Jenis...... Tidak
Lamanya ........... Minggu/Bulan/Tahun
Tingkat Ketergantungan Tergantung Tidak
e. Penggunaan Obat Psikofarmaka Ya, Jenis...... Tidak
Kepatuhan Ya Tidak
Putus Obat Psikofarmaka (Drug Untreated Ya, ....... Tidak
Period)
......... Minggu/Bulan/Tahun
Terakhir Kontrol.............
Efek Samping Psikofarmaka (Drug Ya Tidak
Induced Extrapyramidal Syndrome)
Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Riwayat Gangguan Jiwa Ya, Siapa .... Tidak
b. Riwayat Penyakit Fisik Ya Tidak
Keadaan Umum
a. Kesadaran : c. Tanda Vital : Tekanan Darah : ........... mmHg
b. GCS : E....... Pernapasan : ............ x/menit
M...... Nadi : ............ x/menit
V....... Suhu : ............ oC
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
b. Leher
c. Thorax

c. Abdomen

d. Ekstremitas
Status Mental
a. Kesan Umum
Kesan Sakit :
Penampilan :
Perilaku :
b. Risiko Bunuh Diri: Ya Tidak
Ide Bunuh Diri Ya Tidak
Percobaan Bunuh Diri Ya Tidak
c. Riwayat Gaduh Gelisah: Ya Tidak
Perilaku Kekerasan Ya Tidak
d. Riwayat Halusinasi: Ya Tidak
e. Waham Ya Tidak
Jenis :
f. Emosi
Mood :
Afek :
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Banding :