Kementerian kesehatan Nomor Pendaftaran : 1723080002023

Kepada Sub Tim Pengadaan CPNS

Kementerian Kesehatan Tahun 2017
Regional Provinsi Sulawesi Selatan
PO BOX 2023

Instansi : Kementerian Kesehatan

Nama : Syaripah Nengsih
Nomor Pendaftaran : 1723080002023
Jabatan : Perawat Terampil
Kualifikasi pendidikan : D.III Perawat

Nomor Pendaftaran : 1723080002023 Kementerian kesehatan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syaripah Nengsih

Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 28 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl Kandea Kompl Ekonomi UNHAS No. 30 B
No. Telp/HP : 0821 8739 6546

Demikian dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahunatau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit tentara nasional Indonesia, atau anggota
kepolisian Negara kesatuan republic Indonesia atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai prajurit swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota/pengurus atau terlibat politik praktis.
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian
barang-barang yang termaksud dalam golongan obat-obatan terlarang narkotika,
psikotropika, dan zat adaktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik
Indonesia.
7. Tidak merokok.
8. Apabila diterima menjai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan,
Bersedia Ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama
5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila saya nanti melanggar ataupun pernyataan ini tidak benar saya siap
dituntut dengan hukum yang berlaku.

Makassar 13 September 2017

Hormat Saya

Syaripah Nengsih