Modalitas Agen Antijamur yang berbeda dalam Pengobatan Keratitis

Jamur: Studi Retrospektif

Ashraf Bor'i, Ophthalmology Department, Faculty of Medicine, Zagazig University,

Egypt

ABSTRAK

Tujuan: Mengevaluasi efektivitas modalitas agen antijamur yang berbeda dalam

pengobatan, gambaran klinis dan hasil terapeutik dari keratitis jamur.

Desain: Serial kasus observasional retrospektif.

Metode: Penelitian ini meninjau 251 mata dari 246 pasien yang diobati untuk
keratitis jamur sedang dan berat pada periode 2010 sampai 2015. Diagnosis keratitis
jamur berdasarkan ciri klinis keratitis jamur disamping diagnosis laboratorium. Obat
antijamur ditentukan sesuai dengan ketersediaan komersial tergantung pada gambaran
klinis, sampai diagnosis laboratorium. Sepuluh modalitas agen antijamur yang
berbeda disamping agen antibakteri dan obat cycloplegic digunakan.

Hasil: Dari total perlakuan 251 mata, 194 mata (77,29%) menunjukkan ulkus sembuh
total. Tapi 121 mata diobati oleh lima kelompok terapi kombinasi agen antijamur
yang mencapai ulkus sembuh di 97 mata (80,16%). Penelitian tersebut melaporkan 10
kelompok modalitas agen antijamur yang berbeda. Tingkat penyembuhan tertinggi
adalah 88,46% pada kasus yang diobati dengan terapi kombinasi suntikan
intrastromal kornea pada amfoterisin B di samping flukonazol topikal dengan durasi
penyembuhan rata-rata (25,43 4,09 hari). Tingkat kedua adalah 84% kombinasi
injeksi natamycine dan subconjunctival amfoterisin B dengan durasi penyembuhan
27,95 3,46 hari. Durasi penyembuhan terpendek adalah 24,83 4,39 hari pada
kasus yang diobati dengan terapi kombinasi injeksi intrastromal kornea vorikonazol
di samping natamycine topikal dengan tingkat penyembuhan 82,14%.

1
Kesimpulan: Penggunaan terapi kombinasi agen antijamur mencapai modalitas
pengobatan terbaik pada kasus keratitis jamur terutama kombinasi injeksi intrastromal
agen antijamur dengan obat topikal menurut tingkat kuratif dan durasi ulkus sembuh
pada kasus keratitis jamur sedang dan berat. .

Pendahuluan

Keratitis jamur masih bersifat refrakter dan penyakit yang mengancam

penglihatan. Meskipun pilihan obat antijamur telah meningkat, tantangan dalam
pengelolaan keratitis jamur didasarkan pada virulensi jamur yang berbeda di antara
spesies ragi filamen dan respon inang [1].

Pendistribusian obat ke jaringan kornea dan identifikasi patogen jamur

memainkan peran penting dalam pengelolaan keratitis jamur [2]. Meskipun berbagai
generasi dan spesies jamur menyebabkan keratitis jamur, pola kepekaan obat
membuat bukti penting yang berguna untuk pengobatan keratitis jamur [3].

Banyak agen antijamur digunakan oleh penulis yang berbeda sesuai dengan
ketersediaan komersial di negara mereka termasuk dua kelompok utama agen
antijamur: kelompok Azole dan kelompok polyne. Masih vorikonazol dari kelompok
azole dan natamycine dari kelompok polyne memainkan peran yang paling penting
dalam pengobatan keratitis jamur oleh berbagai rute pemberian injeksi topikal,
intracameral atau intrastromal [4-8]. Satu studi oleh FlorCruz dan Evans melaporkan
12 percobaan perawatan medis keratomycosis di berbagai negara, mereka
menyatakan variasi hasil antara agen antijamur yang berbeda seperti natamycine,
amphotricin B, voriconazole, fluconazole, dan itraconazole. Khasiat obat tergantung
pada rute pemberian dan virulensi patogen. Juga perawatan bedah dapat memainkan
peran untuk mencegah gangguan penglihatan [10].

Terapi kombinasi agen antifungal antara kelompok azole dan polyne

mencapai hasil terbaik dalam pengobatan kasus dengan keratitis jamur [1,11].

patogen jamur yang berbeda terdeteksi oleh penelitian laboratorium termasuk

jamur ragi dan fimentous seperti candida, alternaria, parapsilosis, penicillium,

2
curvularia, scedosporium, aspergillus dan yang paling ganas adalah fusarium [3,12-
14].

Metode

Studi observasional ini meninjau 251 mata dari 246 pasien yang dirawat
karena keratitis jamur sedang dan berat menurut Richard et al. [15] penilaian klinis
ulkus kornea, ringan (kurang dari 2 mm lebar dan kurang dari satu kedalaman ketiga),
sedang (2-6 mm lebar dan lebih dari satu kedalaman ketiga) dan berat (lebih dari 6
mm lebar, atau dengan hypopyon). Penelitian dilakukan di Departemen
Ophthalmology, Fakultas Kedokteran, Universitas Zagazig selama bulan Maret 2010
sampai Mei 2015. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi WMA Helsinki -
Prinsip Etika untuk Penelitian Medis yang Melibatkan Subjek Manusia. Diagnosis
keratitis jamur berdasarkan karakteristik ciri klinis termasuk:

Anamnesis

Permulaan ulkus, penyebab dan durasi. Usia, pekerjaan dengan pertimbangan

khusus untuk pekerjaan yang berkaitan dengan bidang pertanian, penyakit sistemik
terutama diabetes mellitus dan penggunaan kortikosteroid atau penyakit yang
melemahkan kekebalan, trauma tanaman atau sayuran, trauma bedah, riwayat
penggunaan lensa kontak, penyakit kornea sebelumnya, ulkus, opasitas dan riwayat
ulkus kornea resisten

Pemeriksaan mata

Pemeriksaan menyeluruh pada mata khususnya kornea dalam pola tiga

dimensi dan pencarian ciri khas keratomikosis seperti: lesi tipis yang meninggi, tepi
berbulu, satelit sekitarnya, area pewarnaan kornea oleh fluoresensi kurang dari luas
infiltrasi, hipoponen tidak teratur dan sekitar kornea.

Profil laboratorium dilakukan untuk kasus-kasus termasuk: gambaran darah

lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, glukosa darah, beberapa tes khusus untuk kasus
yang ditunjukkan seperti rheumatoid arthritis dan penyakit mata tiroid atau penyakit

3
lainnya di bawah kortikosteroid. Juga spesimen kornea diambil dan diterapkan untuk
smear kornea langsung menggunakan pewarnaan gram dan giemsa disamping kultur
pada media agar sabourad dextrose untuk patogen jamur dan agar nutrisi untuk
bakteri patogen. kultur diinkubasi selama 14 hari untuk mendapatkan hasil.

Beberapa kasus diobati secara empiris oleh agen antijamur tergantung pada
riwayat dan gambaran klinis di samping beberapa tindakan pencegahan yang
mencegah pengambilan spesimen kornea seperti penipisan kornea atau desmatokel.

Sepuluh modalitas agen antijamur yang berbeda digunakan dengan waktu

penggunaan dari yang baru-baru ini ke penggunaan yang lebih tua:

1. Kelompok 1: Gabungan sekali injeksi intrastromal vorikonazol 50 g dalam

0,1 ml dan tetes natamycine topikal turun 5%.
2. Kelompok 2: Gabungan sekali injeksi intramromat amfoterisin B 20 g dalam
0,1 ml dan tetes flukonazol topikal turun 2%.
3. Kelompok 3: Gabungan amfoterisin topikal B 0,3-0,4 mg-ml dan injeksi
subkonjungtiva flukonazol 2%.
4. Kelompok 4: natamycine topikal gabungan 5% dan amfoterisin
subconjunctival B 1 mg.
5. Kelompok 5: Dua kali injeksi intrastromal amphotericin B 50 g dalam 0,1
ml.
6. Kelompok 6: Cairan natamycine topikal 5%.
7. Kelompok 7: Mata amfoterisin B topikal tertekan 0,3-0,5 mg dalam ml.
8. Kelompok 8: Flukonazol topikal 2% tetes mata.
9. Kelompok 9: Gabungan natamycine topikal 5% dan flukonazol 2% tetes mata.
10. Kelompok 10: Turunan itrakonazol topikal 1%.

Obat antibiotik topikal (Tobramycine 0,3%, gatifloksasin 0,3% dan

moksifloksasin 0,5%) dan obat siklopatik (atropin sulfat 1%) ditambahkan ke agen
antijamur di semua kelompok, semua modalitas ini dicatat dan tindak lanjut kasus
dilakukan masing-masing 48 jam dalam 2 minggu pertama dan mingguan dalam

4
minggu-minggu berikutnya sampai 6 bulan untuk kemajuan ulkus yang mendeteksi
kriteria penyembuhan sebagai ukuran ulkus, pewarnaan kornea, tidak adanya injeksi
hypopyon dan siliaris kornea dan nyeri. Durasi penyembuhan ulkus dicatat dan
kegagalan pengobatan sampai 21 hari tergantung pada kemajuan ulkus yang
disebutkan sebelumnya dicatat sebagai kegagalan dan beralih ke modalitas lainnya.
Efek samping obat yang digunakan terdeteksi seperti sensasi terbakar, peleburan
kornea dan nekrosis konjungtiva.

Hasil

Data demografi pasien di semua kelompok menunjukkan bahwa, usia pasien

bervariasi dari (43 7.2) tahun pada kelompok 10 sampai (57,3 11,33) tahun pada
kelompok 9. Di antara 246 pasien ada 158 laki-laki (64,23%) dan 88 perempuan
(35,77%) dengan rasio jenis kelamin 1,8 (Tabel 1).

5
 Faktor predisposisi keratitis jamur menunjukan bahwa, trauma sebagian besar
ditemukan pada 94 mata (37,45%) baik jenis tanaman, bedah atau lainnya, dan ulkus
kornea resisten di 85 mata (33,86%) yang ditemukan oleh defek epitel yang terkait
pada pasien defisiensi imun atau penggunaan kortikosteroid topikal.

Di antara 251 mata yang termasuk dalam penelitian ini, ada 53 (21,11%) mata
yang diobati secara empiris oleh agen antijamur tergantung pada gambaran klinisnya,
198 (78,89%) mata diterapkan untuk kultur jamur laboratorium pada media agaroud
dekstrosa.

Hasil kultur menunjukkan bahwa 86 mata (43,43%) adalah Candida, 24 mata

(12,12%) adalah Aspergillus, 18 mata (9,09%) adalah Alternaria, 14 mata (7,07%)

6
adalah Penicillium, 7 mata (3,53%) adalah Scedosporium, 7 Mata adalah (3,53%)
Fusarium dan 42 mata (21,21%) menunjukkan hasil negatif setelah 14 hari inkubasi,
sehingga positif hasil kultur menghasilkan 78,79% spesimen kornea. Sebagian besar
hasil kultur 135 kasus (68,1%) menghasilkan 6-8 hari inkubasi kultur.

smear langsung dilakukan pada 167 mata dengan menggunakan pewarnaan

giemsa di 45 mata dan pewarnaan gram pada 122 mata, patogen jamur terdeteksi
hanya di 99 mata dengan tingkat positif (59,28%), spora ragi terdeteksi pada 62 mata
(50,81%) dan Jamur filamen terdeteksi pada 60 mata (49,19%).

Di antara 10 modalitas perlakuan berbeda dengan agen antijamur 251 mata,

194 mata (77,29%) menunjukkan ulkus sembuh total, 121 mata diobati oleh lima
kelompok kombinasi terapi antijamur yang berbeda yang menghasilkan
penyembuhan pada 97 mata (80,16%) dengan Rata-rata durasi (24,83 4,39) hari
(37,3 6,33) hari, 130 mata diobati juga oleh kelompok monoterapi agen antijamur
yang berbeda sehingga menghasilkan penyembuhan 97 mata (74,61%) dengan durasi
penyembuhan yang lebih lama dari 28,45 4,02 sampai 43,2 4,21 hari

Ada 2 kelompok terapi antijamur gabungan yang menghasilkan tingkat

penyembuhan tertinggi dan durasi penyembuhan ulkus yang lebih pendek, kelompok
2 kombinasi intrastromal gabungan amfoterisin B dan tetes mata flukonazol topikal,
mencapai tingkat penyembuhan tertinggi (88,46%) di antara 26 mata dengan rata-rata
durasi penyembuhan ulkus kornea (25,43 4,09) hari, dan kelompok 1 dari
kombinasi injeksi vorikonazol intrastromal dan tetes mata natamycine topikal
mencapai durasi penyembuhan terpendek (24,83 4,39) hari dengan tingkat kuratif
(82,14%) di antara 28 Mata yang diobati, kombinasi ini mencapai tingkat
keberhasilan yang tinggi dalam infeksi Fusarium (kebanyakan patogen jamur ganas)
yang telah mencatat kegagalan pengobatan pada kelompok lain.

Sehubungan dengan kelompok lainnya, tingkat kuratif yang berbeda antara

55,56% pada kelompok 10 itrakonazol topikal di antara hanya 9 mata sampai 81,25%
pada kelompok 8 tetes mata flukonazol topikal di antara 32 mata Tabel 1.

7
 Pengujian signifikansi tidak diterapkan antar kelompok karena perbedaan
jumlah mata pada masing-masing kelompok. Jadi perbandingan antara kelompok
tidak mencapai akurasi analisis yang tinggi namun studi sampai batas tertentu dapat
melaporkan beberapa hasil yang bermanfaat daripada hubungan statistik yang
signifikan.

Ketajaman visual yang dikoreksi terbaik di antara 194 mata sembuh

didapatkan bahwa 6 mata (3,09%) memiliki visus persepsi cahaya (PL), 71 mata
memiliki visus lambaian tangan (HM) (36,59%), 46 mata (23,71%) antara 0,01
sampai 0,05. Juga 71 mata (36,6%) dikenai koreksi visual oleh kacamata termasuk 34
mata (17,52%) antara 0,1 sampai 0,3 penglihatan dan 37 mata (19,07%) antara
penglihatan 0,4 sampai 0,5 (Tabel 2).

Di antara 194 mata yang sembuh, catatan yang dilaporkan hanya 16 mata
mengalami keratoplasti tembus.

Efek samping obat yang digunakan adalah sebagai berikut: sensasi terbakar
terdeteksi pada 10 kasus pada kelompok 7 pengguna amfoterisin B topikal dan 5
kasus pada kelompok 6 pengguna natamycine topikal.

8
Diskusi

Kasus keratitis jamur dianggap sebagai masalah mata yang menantang di

banyak negara terutama pertanian karena lebih sering terjadi dengan trauma tanaman
yang dilaporkan oleh penelitian ini dan Cheikhrouhou et al. [12] melaporkan usia
antara 45 dan 50 tahun yang serupa dengan penelitian ini yang melaporkan usia
antara (43 7.2) dan (57,3 11,33) tahun karena usia ini lebih rentan terhadap
infeksi jamur yang berhubungan dengan pekerjaan mereka. Juga rasio jenis kelamin
dapat berperan dalam kerentanan keratitis jamur karena penelitian ini melaporkan
bahwa kebanyakan kasus adalah laki-laki dengan rasio 1,79 lebih dekat pada studi
Cheikhrouhou et al. [12] 1,58, terlepas dari studi Vanzzini Zago dkk. [13] di Meksiko

9
yang melaporkan rasio 4. Perbedaan dalam rasio mungkin terkait dengan perbedaan
sifat pendudukan di banyak negara tergantung pada usia dan distribusi jenis kelamin.

Berkenaan dengan faktor predisposisi keratitis jamur, penelitian ini

melaporkan trauma pada (37,45%) mata yang mirip dengan Vanzzini Zago dkk. [13]
dengan 36% meskipun Cheikhrouhou dkk. [12] dengan 61,6%, semua penelitian ini
membuktikan bahwa trauma terutama tanaman atau sayuran memainkan peran yang
sangat penting dalam terjadinya keratitis jamur. Jadi usia dan pendudukan pasien
terkait dengan infeksi jamur kornea terutama di negara-negara agraris.

Patogen jamur yang paling banyak termasuk jamur ragi dan jamur filamen,
penelitian sekarang yang dilaporkan oleh smear kornea langsung hampir sama dengan
proporsi di antara mereka (62 mata) dan (60 mata) dan oleh kultur, penelitian tersebut
menunjukkan sampel positif pada (78,79%) di antara sampel yang dikumpulkan ,
yaitu 86 mata (43,43%) adalah Candida, 24 mata (12,12%) adalah Aspergillus, 18
mata (9.09%) adalah Alternaria, 14 mata (7.07%) adalah Penicillium, 7 mata (3,53%)
adalah Scedosporium, 7 mata (3,53%) Fusarium dan 42 mata (21,21%) memperoleh
hasil negatif setelah 14 hari inkubasi, dibandingkan dengan Sunada dkk. yang
mendeteksi patogen jamur pada 72 (50,7%) dari 142 sampel. Isolat utama adalah
Fusarium (18), Candida parapsilosis (12), Candida albicans (11) dan Alternaria
(6),But Cheikhrouhou et al. [12] melaporkan persentase tinggi (93%) kultur positif.
Jamur filamen terdiri dari agen etiologi utama (83%): Spesies fusarium (49% dengan
F. solani), Aspergillus sp. (22%), Alternaria (5%), Scedosporium (2%); dan cetakan
yang tidak teridentifikasi dalam (5%). Ragi diidentifikasi pada 17% kasus. Juga
Nielsen dkk. [16] merepotkan 52% dengan Candida, 20% dengan Fusarium, 16%
dengan Aspergillus dan 12% dengan jamur filamen campuran. Ada perbedaan besar
antara penelitian tentang hasil kultur spesimen kornea; Hal ini mungkin disebabkan
oleh kesulitan dalam memasukkan patogen ke spesimen karena memerlukan
scrapping kornea dalam untuk mencapai lapisan dalam stroma kornea dimana
patogen secara mendalam menembus kornea.

10
 Penelitian ini melaporkan 10 modalitas pengobatan yang berbeda dengan agen
antijamur, di antara 251 mata, 194 mata (77,29%) menunjukkan ulkus sembuh total,
121 mata diobati oleh lima kelompok terapi kombinasi agen antijamur yang mencapai
ulkus sembuh (80,16%) dengan singkat durasi penyembuhan dari (24,83 4,39)
sampai (28,55 3,89) hari, 146 mata diobati dengan monoterapi agen antijamur
mencapai penyembuhan pada (73,28%) dengan durasi penyembuhan yang lebih lama
dari (28,45 4,02) sampai (43,2 4,21) hari, sehingga kombinasi terapi antijamur
antara polyneina dan kelompok azol dapat mencapai modalitas pengobatan yang baik
dalam kasus seperti yang dilaporkan oleh Al-Hatmi et al. [11] yang menyetujui
konsep kombinasi ini karena aktivitas spektrum terapi kombinasi antijamur yang luas.

Intrasromal suntikan amfoterisin B seperti yang dilaporkan oleh Garcia-

Valenzuela dan Song [6] dan injeksi Intrasromal vorikonazol seperti yang dilaporkan
oleh Guber et al. [16] dan penelitian ini sepakat bersama bahwa rute pemberian agen
antijamur ini dapat mencapai efek samping yang lebih sedikit dan durasi
penyembuhan yang paling singkat di antara kasus keratitis jamur, karena rute
pemberian zat antijamur ini menyerang secara langsung patogen jamur. sangat
terletak di jaringan kornea. Juga vorikonazol dianggap sebagai salah satu agen
antijamur terbaik yang dibuktikan oleh Guber et al. [17] dan Solanki et al. [4] dan
juga penelitian ini mengungkapkan bahwa obat ini sangat efisien melawan spesies
Fusarium. Ini dianggap sebagai agen antijamur yang paling manjur terhadap ragi dan
jamur filamen dengan kerentanan in vitro atau in vivo; Juga obat yang kurang
beracun untuk jaringan kornea.

Patogen jamur cenderung menembus jauh di dalam jaringan kornea sehingga

terjadi keratitis dalam dan karenanya kerusakan penglihatan setelah disembuhkan,
karena studi kali ini melaporkan 6 mata (3,09%) memiliki visus persepsi ringan, 71
mata adalah penglihatan gerak tangan (36,59%), 46 mata (23,71%) antara 0,01
sampai 0,05 penglihatan. Juga, Inoue dkk. [1] melaporkan bahwa gangguan
penglihatan adalah hasil utama setelah keratitis jamur karena opasitas kornea yang
padat karena melaporkan 42,9% kasus kurang dari 20/200. Juga penelitian ini

11
melaporkan bahwa 16 mata mengalami keratoplasti tembus yang bertujuan untuk
mengobati gangguan penglihatan ini.

Kesimpulan

Intervensi medis pada keratitis jamur dengan modalitas yang berbeda

menyatakan bahwa penggunaan terapi kombinasi agen antijamur mencapai modalitas
pengobatan terbaik pada kasus keratitis jamur terutama kombinasi injeksi intrastromal
agen antijamur dengan obat topikal sesuai dengan tingkat kuratif dan durasi ulkus
sembuh. pada kasus keratitis jamur sedang dan berat. Vorikonazol adalah salah satu
agen antijamur terbaik terutama dalam pengelolaan kasus resisten dengan spesies
Fusarium.

12