Anda di halaman 1dari 19

1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kehamilan merupakan suatu peristiwa yang penting dalam kehidupan seorang wanita
pada umumnya. Kehamilan juga dapat di artikan saat terjadi gangguan dan perubahan identitas
serta peran baru bagi setiap anggota keluarga. Pada awalnya ketika wanita hamil untuk pertama
kalinya terdapat periode syok, menyangkal, kebingungan, serta tidak terima apa yang terjadi.
Oleh karena itu berbagai dukungan dan bantuan sangat penting di butuhkan bagi seorang ibu
untuk mendukung selama kehamilannya (Prawiroharjo, 2009).
Sampai saat ini masalah kesehatan ibu merupakan masalah nasional yang perlu
mendapatkan perhatian yang prioritas, khususnya bagi ibu hamil. Sebenarnya masa kehamilan
ini merupakan masalah fisiologis dan dapat berjalan dengan normal, tetapi masa kehamilan
juga merupakan masa yang dapat membahayakan kesehatan ibu dan janinnya karena terdapat
risiko inspeksi yang lebih tinggi selama proses kehamilan, dan sebaiknya untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan dimulai sejak ibu merasa atau mengetahui dirinya hamil. Selain itu,
ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi dan berhubungan erat dengan kepatuhan dan
ketaatan ibu untuk melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan diantaranya pengetahuan
dan sikap yang baik serta yang mendukung untuk melakukan kunjungan pemeriksaan
kehamilan (prawirohardjo, 2009).
Dan sesuai kebijakan pemerintah untuk kesejahteraan ibu hamil maka dalam
pemeriksaan kehamilan harus sesuai (14T) menurut taufik, 2011 yaitu Timbang berat badan
(T1), Ukur tekanan darah (T2), Ukur tinggi fundus uteri (T3), Pemberian tablet Fe sebanyak
90 tablet selama kehamilan (T4), Pemberian imunisasi TT (T5), Pemeriksaan Hb (T6),
Pemeriksaan VDRL (T7), Perawatan payudara, senam payudara dan pijat tekan payudara (T8),
Pemeliharaan tingkat kebugaran / senam ibu hamil (T9), Temu wicara dalam rangka persiapan
rujukan (T10), Pemeriksaan protein urine atas indikasi (T11), Pemeriksaan reduksi urine atas
indikasi (T12), Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis gondok (T13),
Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria (T14).
Angka kematian ibu dan bayi sampai saat ini masih terjadi masalah utama di dunia.
Menurut data yang diperoleh WHO pada tahun 2009 AKI dan AKB yaitu Badan Kesehatan
Dunia (WHO) telah mengupayakan berbagai kegiatan untuk menurunkan AKI dan AKB
namun hasilnya masih belum terlihat nyata. Salah satu upaya nyata WHO yaitu safe
motherhood hanya mampu menurunkan sebagian kecil dari tingginya AKI dan AKB di dunia
(Depkes, 2008).
Sedangkan untuk data di Indonesia cakupan K1 (akses pelayanan ibu hamil yang telah
melakukan kunjungan pertama ke fasilitas kesehatan untuk mendapat pelayanan antenatal) di
Indonesia tahun 2007 sebesar 83% di bawah target 100 %, dan cakupan K4 ( gambaran ibu

1
2

hamil yang telah mendapatkan pelayanan ibu hamil sesuai standar atau kebijakan pelayanan
antenatal) sebesar 65,90% di bawah 95% ( Depkes RI,2008).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Depkes RI secara Nasional pada tahun 2007
cakupan KI sebesar 84% dibawah target 100%, dan cakupan K4 sebesar 77,34% dibawah
target 95%, begitu di provinsi jawa barat belum mencapai target yang diinginkan. Kabupaten
purwakarta melaporkan bahwa pada tahun 2006 angka kecukupan kumulatif KI sebesar 81%,
cakupan K4 baru mencapai 75% (Dinkes Purwakarta 2009).
Blora - Risiko kematian Ibu melahirkan di wilayah Kabupaten Blora, Jawa Tengah,
memprihatinkan. Pasalnya, angka kematian Ibu melahirkan pada tahun 2016 ini menunjukkan
angka peningkatan dibanding tahun 2015 lalu."Angka kematian Ibu melahirkan meningkat,"
kata Ainus Solichah, wakil ketua Penggerak PKK Kabupaten Blora, saat berkunjung di Desa
Mernung Kecamatan Cepu.Menurutnya, pada tahun 2016 ini kurun waktu bulan Januari hingga
Oktober 2016 telah terjadi 21 kasus. Padahal, pada tahun 2015 lalu kurun waktu bulan Januari
hingga Desember berada pada angka 15 kasus.Sementara, Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora, Henny Indriyanti menjelaskan, bahwa Ibu hamil dengan risiko tinggi di Blora mesih
menjadi permasalahan serius. Dari angka kehamilan di Blora sebanyak 13.000 terdapat 2.653
berisiko tinggi. Target penurunan 12 persen pada tahun 2016 ini, justru mengalami kenaikan
sebesar 20 persen Ibu hamil dengan risiko tinggi.Dia melanjutkan, kondisi tersebut rata-rata
disebabkan faktor usia. Terutama hamil saat usia masih muda, dibawah 20 tahun."Usia diatas
35 tahun juga termasuk memilik kehamilan yang berisiko tinggi,.Selain karena umur, kata dia,
hamil risiko tinggi juga di pengaruhi karena kekurangan energi keronis. Yang biasanya
disebabkan masih minimnya asupan gizi ibu hamil dan menyebabkan saat bayi lahir bisa berat
badanya kurang. Jarak kehamilan yang kurang dari 2 tahun, penyakit bawaan dari ibu hamil.
Sebab dari angka kematian ibu melahirkan, sebanyak 16 kematian di sebabkan karena penyakit
bawaan. ( SuaraBanyuurip.com - Ahmad Sampurno)
Dari latar belakang diatas maka penulis tertarik untuk memberikan asuhan kebidanan
pada ibu hamil pada trimester I pada Ny. C usia 25 tahun G2P1A0 di Bidan Praktek Mandiri
Sof Khasanah,S.ST Tunjungan.
B. Tujuan penulis
1. Tujuan umum:
Mampu mendeteksi sedini mungkin masalah atau komplikasi yang mungkin terjadi pada
ibu hamil trimester 1.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan pengkajian data pada ibu hamil TM 1
b. Mampu merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu hamil TM 1
c. Mampu mengidentifikasi masalah potensial yang mungkin terjadi pada ibu hamil
TM 1

2
3

d. Mampu mengidentifikasi perlunya tindakan segera secara mandiri, kolaborasi, dan


rujukan pada ibu hamil TM 1
e. Mampu merencanakan asuhan yang efektif berdasarkan kebutuhan pada ibu hamil
TM 1
f. Mampu melaksanakan asuhan secara efisien dan aman pada ibu hamil TM 1
g. Mampu mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan pada ibu hamil TM 1
C. Manfaat Penulisan
1. Bagi institusi pelayanan
Dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahuan dalam proses manajemen asuhan pada
ibu hamil trimester 1 sesuai dengan standar profesi.
2. Bagi institusi pendidikan
Sebagai informasi kepada mahasiswa dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang
asuhan kebidanan pada ibu hamil trimester 1
3. Bagi Penulis
Dapat mengembangkan kemampuan berfikir dalam menemukan masalah dan mencari
pemecahan masalah tersebut, serta memberikan pelayanan bermutu dan sesuai dengan
standar kebidanan pada ibu hamil trimester 1.

D. Rumusan Masalah
1. Bagaimana tanda gejala kehamilan
2. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan janin pada trimeter I
3. Bagaimana ketidaknyamanan kehamilan pada trimetser I

3
4

BAB II
TINJAUAN TEORI
Tinjauan teori dari kehamilan.
1. Pengertian
Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin mulai sejak
konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan. Kehamilan matur berlangsung
40 minggu dan tidak boleh lebih dari 42 minggu (Wiknjosastro, 1996).
Menurut Federasi Obstertri dan Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan
sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan
nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan
normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan
menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam tiga trimester, dimana
trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu
ke-1 hingga ke-27) dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga 40)
Kehamilan trimester pertama adalah usia kehamilan dari minngu pertama sampai
minggu ke 12, yang ditandai oleh beberapa hal seperti, mual muntah yang terjadi karena
perubahan dalam tubuh yang terjadi selama hamil, nyeri pada payudara biasanya
disebabkan oleh membesarnya payudara ibu karena berkembangnya kelenjar susu dn
pasokan darah meningkat, flek yang terlihat seperti menstruasi karena darah yang
dilepas saat telur dibuahi melekatkan diri ke dinding rahim.
2. Tanda Gejala Kehamilan
Untuk memastikan kehamilan ditetapkan dengan melakukan penilaian terhadap
beberapa tanda dan gejala hamil, antara lain :
a. Kemungkinan tanda-tanda yang memungkinkan seseorang hamil adalah :
1) Rahim membesar : sesuai dengan tuanya kehamilan
2) Pada pemeriksaan dijumpai :
a) Tanda Hegar
Konsistensi rahim yang menjadi lunak, terutama daerah isthmus uteri
sedemikian lunaknya, sehingga jika kita letakkan 2 jari dalam forniks
posterior dan tangan satunya pada dinding perut atas symphyse, maka
isthmus ini tidak teraba seolah-olah corpus uteri sama sekali terpisah dari
cerviks
b) Tanda Piscaseck
Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan
pembesaran tersebut.
c) Tanda Chadwicks
Warna selaput lendir vulva dan vagina menjadi ungu atau merah muda
d) Kontraksi Braxton hicks

4
5

Pada saat palpasi atau waktu toucher rahim yang lunak tiba-tiba menjadi
keras karena berkontraksi.
e) Teraba Ballottement
Mendekati pertengahan kehamilan, Volume janin masih kecil dibandingkan
dengan volume cairan amnionnya. Akibatnya, tekanan mendadak yang
dikenakan pada uterus dapat menyebabkan janinnya tenggelam dalam
cairan amnion dan kemudian kembali keposisi semula.
3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif.
Sebagian kemungkinan positif palsu.
b. Tidak Pasti tanda-tanda yang tidak pasti seseorang hamil adalah :
1) Amenore (tidak adanya menstruasi)
Amenorea ini disebabkan karena konsepsi dan nidasi, yang menyebabkan tidak
terjadi pembentukan folikel degraff dan ovulasi. Oleh karena itu sangat penting
juga untuk mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir, agar kita dapat
menentukan tuanya kehamilan dan bila persalinan diperkirakan akan terjadi
(Wiknjosastro, 2008)
2) Mual (Nause) dan Muntah (Emesis)
Mual dan muntah ini dapat terjadi oleh karena pengaruh estrogen dan
progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan,
sehingga menimbulkan mual dan muntah terutama pagi hari yang sering disebut
juga morning sickness. Umumya terjadi pada bulan-bulan pertama
kehamilan. Dalam batas-batas tertentu keadaan ini masih fisiologik. Bila
terlampau sering, dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut
hiperemesis gravidarum (Wiknjosastro, 2008).
3) Mengidam
Menginginkan makanan atau minuman tertentu , sering terjadi pada bulan-
bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan
(Wiknjosastro, 2008).
4) Pingsan
Terjadi akibat gangguan sirkulasi ke darah kepala (sentral) yang menyebabkan
iskemia susunan saraf pusat yang menimbulkan sinkope atau pingsan. Sinkope
atau pingsan sering terjadi pada awal kehamilan dan sering dijumpai bila berada
pada tempat-tempat ramai. Biasanya akan hilang setelah kehamilan 16 minggu
(Wiknjosastro, 2008).
5) Sering BAK
Terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan
oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini
hilang oleh karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada

5
6

akhir triwulan gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke ruang panggul
dan menekan kembali kandung kencing (Wiknjosastro, 2008).
6) Mammae menjadi tegang dan membesar
Mamae menjadi tegang dan membesar, keadaan ini disebabkan pengaruh
estrogen dan progesterone yang merangsang duktli dan alveoli di mamae.
Glandula montgomeri tampak lebih jelas ( Wiknjosastro, 2008 ).
7) Anoreksia (tidak nafsu makan)
Pada bulan- bulan pertama, kadang terjadi anoreksia. Tetapi setelah itu nafsu
makan timbul kembali. Hendaknya dijaga jangan sampai salah pengertian
makan untuk dua orang, sehingga kenaikan tidak sesuai dengan usia kehamilan
(Wiknjosastro, 2008 ).
8) Konstipasi dan Obstipasi
Pengaruh hormon progesteron sehingga dapat menghambat pengaruh
peristaltik usus yang menyebabkan kesulitan buang air besar (Wiknjosastro,
2008).
9) Pigmentasi
Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas. Pada pipi, hidung
dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, yang dikenal
sebagai kloasma gravidarum. Areola mamae juga menjadi lebih hitam karena
didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam.
Demikian pula line alba di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam (linea
grisea). Pigmentasi ini terjadi karena pengaruh dari hormone kortikosteroid
plasenta yang merangsang melanofor dan kulit (Wiknjosastro, 2008 ).
10) Epulis
Suatu hypertrofi papilla ginggivae yang sering terjadi pada trimester satu
(Wiknjosastro, 2008 ).
11) Varises
Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron mengakibatkan
terjadinya penampakan pembuluh darah vena. Varises sering terjadi pada
trimester terakhir dan kadang-kadang merupakan gejala pertama kehamilan
muda, pada multigravida di dapat pada daerah genitalia eksterna Fossa poplitea,
kaki dan betis. Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah
persalinan (Wiknjosastro, 2008 ).
c. Pasti tanda-tanda yang tidak pasti seseorang hamil adalah :
1) Terlihatnya embrio atau kantung kehamilan melalui USG pada 4-6 minggu
sesudah pembuahan
2) Denyut jantung janin ketika usia kehamilan 10-20 minggu. Didengar dengan
stetoskop leanec, alat kardiotokografi, alat dopler, atau dilihat dengan USG

6
7

3) Terasa gerak janin dalam rahim. pada primigravida bisa dirasakan ketika
kehamilan berusia 18 minggu, sedangkan pada multigravida di usia 16 minggu.
Terlihat atau teraba gerakan janin dan bagian-bagian janin.
4) Pada pemeriksaan rontgen terlihat adanya rangka janin.
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin pada Trimester Pertama
Awal kehamilan anda ditandai berdasarkan menstruasi terakhir anda. Banyak
perubahan fisik yang akan anda alami selama trimester pertama (3 bulan pertama
kehamilan). Periode ini juga merupakan periode tumbuh kembang yang cepat bagi bayi
anda.
a. Konsepsi
Suatu proses kehamilan akan terjadi bila empat aspek penting terpenuhi, yaitu
ovum, sperma, konsepsi dan nidasi.
1) Fertilisasi
Peristiwa bertemunya sperma dan ovum umumnya terjadi di ampula tuba (tuba
falopii). Pada hari 11-14 dalam siklus menstruasi, perempuan mengalami
ovulasi, yaitu peristiwa matangnya sel telur sehingga siap dibuahi. Pada saat
fertilisasi terjadi, spermatozoa dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke
vitelus. Ovum, yang tidak memiliki kekuatan daya penggerak, digerakkan oleh
silia dan peristatik kontraksi otot tuba. Pada saat ini serviks, dipengaruhi oleh
estrogen mensekresi aliran mukus asam yang menarik spermatozoa. Saat
berhubungan, sekitar 300 juta sperma tersimpan pada forniks vagina. sperma
mencapai mukus serviks akan bertahan hidup lalu mendorong diri sendiri maju
ke tuba uterin, sementara sisanya dihancurkan oleh media asam vagina. lebih
banyak yang mati dalam perjalanan di sepanjang uterus dan hanya seribu yang
mampu mencapai tuba dan bertemu dengan ovum.
Hanya pada perjalanan inilah sperma akhirnya matang dan mampu melepaskan
enzim hialuronidase yang memungkinkan terjadinya penetrasi terhadap zona
pelusida serta membran sel disekitar ovum. Banyak sperma dibutuhkan pada
masa ini, namun hanya satu yang bisa memasuki ovum. Setelahnya membran
ditutup untuk mencegah masuknya sperma yang lain dan inti dari dua sel ini
bersatu. Sperma dan ovum masing-masing menyumbangkan setengah dari
kromosom untuk membuatnya berjumlah 46. Sperma dan ovum yang dibuahi
disebut zigot. Baik sperma maupun ovum tidak dapat bertahan lebih dari 2
sampai 3 hari dan pembuahan terjadi bila hubungan seksual dilakukan 48 jam
sebelum atau 24 jam setelah masa ovulasi. Selanjutnya konsepsi akan
berlangsung selama 14 hari sebelum menstruasi berikutnya.
2) Implantasi

7
8

Setelah pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa, terbentuk zigot yang
dalam beberapa jam telah mampu membelah dirinya menjadi dua dan
seterusnya.
b. Pertumbuhan dan Perkembangan Embrio
1) Minggu ke 1
Pertumbuhan dan perkembangan janin pada minggu I, dimulai oleh adanya
konsepsi atau fertilisasi. Perkembangan selanjutnya, zigot atau hasil konsepsi
mengalami pembelahan dan akhirnya bernidasi di endometrium yang telah
disiapkan.
2) Minggu ke 2
Setelah implantasi, terjadi perubahan pada bintik benih yang merupakan
bagian blastokist, terlihat adanya ruangan amnion dan yolk sac. Ruangan ini
kelak menjadi besar dan meliputi seluruh embrio, di dalam ruangan inilah
embrio akan tumbuh. Sel-sel yang membatasi ruangan ini dinamakan ectoderm.
Pada waktu yang sama, timbul sebuah rongga lain dibawah ruangan amnion,
yaitu ruangan kuning telur. Sel-sel disekitar kuning telur dinamakan endoderm.
Selanjutnya timbul lapisan baru diantara ectoderm dan endoderm yaitu
mesoderm. Endoderm menjadi lebih tebal membentuk procordal plate.
3) Minggu ke 3
Selama minggu ketiga, hasil konsepsi tumbuh pesat yaitu berlangsung mulai
hari ke 15 sampai dengan 21. Pada masa ini terjadi diferensiasi sel-sel menjadi
organ-organ tubuh sederhana, yaitu :
a) Ektoderm
Ektoderm membentuk jaringan tubuh paling luar seperti rambut, kuku, kulit
dan sistem saraf seperti otak, sumsum tulang belakang dan saraf motorik.
Sel-sel saraf pada saat lahir berjumlah kurang lebih 100 juta. Selama
kehamilan manusia, sel-sel baru tidak bertambah tetapi membesar sesuai
pertumbuhan tubuh.
b) Mesoderm
Sel-sel mesoderm akan membentuk otot, tulang, jaringan ikat, otot jantung,
pembuluh darah dan corpus, limpa ginjal dan genetalia.
c) Endoderm
Endoderm membentuk organ-organ tubuh bagian dalam seperti intertinum,
paratiroid, tiroid, timus, liver, pankreas, traktus respiratorius, saluran
paringotimpani dan telinga tengah, kandung kencing, uretra, genetalia laki-
laki dan perempuan, kelenjar prostat, kelenjar vestibulum dan garis uterus.
pembentukan genetalia dan sistem urinarius dimulai dari penonjolan dan
penebalan mesoderm yang disebut urogenital ridge, dilanjutkan dengan

8
9

migrasi sel-sel germinativum promodial dari dinding yolk sac,


dekat ventrikulum allantois.
4) Minggu ke 4
Selama empat minggu, embrio tumbuh dan bertambah panjang 3,5 cm dan berat
kira-kira 5 mg. Perpanjangan embrio kearah atas menjadi kepala, ke arah bawah
menjadi ekor dan ke arah samping menjadi tubula. Penutupan saluran
pernapasan mulai terjadi di daerah atas bawah oksiput. Pericardial jantung
membesar karena mengangkatnya kepala, pertumbuhan laringotracheal dan
paru-paru menjadi sistem pernapasan. Mandibula dan maxilla menjadi rahang
yang terpisah, rudimeter mata, telinga dan hidung menjadi terpisah. Sistem
peredaran darah sederahana mulai ternbentuk dan jantung mulai berdetak,
lambung, liver dan pankreas, tiroid dan kelenjar timus mulai berkembang,
plasenta tumbuh sempurna.
5) Minggu ke 5
Pada pertengahan kehamilan, janin diukur dengan ukuran kepala bokong
(CRL). Sebelum pertengahan kehamilan janin diukur dengan ukuran bokong
tumit (CHL). Panjang CRL dari 4 mm menjadi 8 mm dan beratnya dari 5 mg
menjadi 50 mg. Pertumbuhan kepala lebih cepat dari pertumbuhan badan,
sehingga embrio melengkung dan membentuk huruf C. Permulaan bentuk kaki
dan tangan berupa benjolan.
6) Minggu ke 6
Kepala terlihatlebih besar dari leher dan melengkung melampaui jantung. Posisi
mata, hidung dan mulut jelas. Kaki atas dan bawah mulai dapat diidentifikasi
dan telapak tangan berkembang menjadi jari-jari. Pertumbuhan berupa alat
kelamin testis mulai terjadi, sedangkang ovarium terjadi lebih lambat dibanding
testis. Hemisfer serebral terlihat lebih cepat membesar seperti kepala. Posisi
mata pindah, dari lateral ke arah frontal sesuai dengan perpanjangan muka.
Tonjolan berupa jantung dan liver ke arah dinding ventral lebih dahulu, karena
memiliki fungsi vital bagi embrio, tali pusat mengecil. Bentuk lengan atas dan
bawah, tungkai atas dan bawah menjadi jelas. Jari-jari terus berkembang pada
hari ke 40-50.
7) Minggu ke 7
Jantung sudah terbentuk lengkap. Saraf dan otot bekerja bersamaan untuk
pertama kalinya. Bayi mempunyai refleks dan bergerak spontan. Bayi mulai
menendang dan berenang di dalam rahim, walau ibu belum mampu
merasakannya. Pada akhir minggu ini, otak akan terbentuk lengkap. Dalam
minggu ketujuh, rangka mulai tersebar keseluruh tubuh dan tulang-tulang
mencapai bentuk yang kita kenal. Pada akhir minggu ketujuh dan selama

9
10

minggu kedelapan, otot-otot menempati posisinya di sekeliling bentukan


tulang.
8) Minggu ke 8
Selama akhir periode ini embrio telah menunjukkan bentuk dan ciri-ciri
manusia, hemisfer serebral tumbuh pesat, dimana besarnya mencapai 50% dari
massa embrio. Letak wajah setengah bagian bawah dari kepala dan mata terus
berpindah ke arah frontal. Alis mata mulai berkembang. jari-jari memanjang
dan dapat dibedakan pada akhir minggu kedelapan. Perbedaan jenis kelamin
bagian luar bisa dilihat oleh mata yang sudah terlatih, mulai
pemeriksaan anatomic dan histology kelenjar kelamin, namun masih
membingungkan. Pertumbuhan alat kelamin dipengaruhi oleh hormon-hormon
yang dikeluarkan oelh kelenjar kelamin, obat-oabatan, radiasi dan gizi ibu
hamil. Alat kelamin perempuan dibentuk dari duktus Mulleri, sedangkan alat
kelamin laki-laki dibentuk dari sistem duktus Wolfii.
9) Minggu ke 9 12
Pada usia 9 minggu, kepala terlihat lebih besar, wajah tampak secara garis
besar, perbandingan ukuran tungkai atas sudah mencapai proporsi normal.
Tungkai bawah berkembang labih panjang. Genetalia eksterna perempuan dan
laki-laki terlihat sama pada minggu ke-9, tetapi mencapai maturitas, sempurna
dan dapat dibedakan pada minggu ke-12. Sel-sel darah merah mulai diproduksi
oleh liver selama minggu awal dan fungsinya diambil alih oleh splenn selama
minggu ke-12. Panjang janin sekitar 7-9 cm.
4. Adaptasi Anatomi dan Fisiologi
a. Sistem Reproduksi
1) Uterus
Pada minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya seperti
buah avokad. Seiring dengan perkembangan kehamilan, daerah fundus dan
korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12
minggu.
2) Serviks Uteri
Pada trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat
terbungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara
keseluruhan. Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elatis, serabut kolagaen
bersatu dengan arah pararel terhadap sesamanya sehingga serviks menjadi
lunak pada dinding kondisi tidak hamil, tetapi tetap mampu mempertahankan
kehamilan.
3) Ovarium

10
11

Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luterum graviditatum, korpus


luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm, kemudian korpus luteum
mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormon
estrogen dan prostegeron. Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan
kematangan volikel baru ditunda, hanya satu korpus luteum yang dpat
ditemukan oleh ovarium. Volikel ini akan befuksi maksimal selama 6-7 minggu
awal kehamilan dan setelah itu akan berepran sebagai penghasil progesteron
dalam jumlah yang relatif minimal dengan korpus luteum gravidarum akan
meneruskan funsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada umur
16 minggu.
4) Payudara
Payudara akan membesar dang tegang akibat hormon somatomamotropin,
estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan asi. Estrogen
menimbulkan hipertropik sistem saluran, sedangkan prgesteron menambah sel-
sel asinus pada payudara.
Somamotropin mempengaruhi [ertumbuhan sel-sel asinus dan menimbulkan
perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasien. Dengan demikian
payudara di persiapakan untuk laktasi. Disamping itu perubahan progesteron
dan somatomatropin terbentuk lemak di sekitar alveolua-alveolus, sehingga
payudara menjadi besar. Papilia mamae akan membesar, lebih tegang dan
tambah lebih hitam, seperti seluruh areole mamae karena hiperpigmentasi.
Lemak yang muncul di aerola primer disebut lemak tuberkel
montgomery. Grandula montgomery tampak lebih jelas menonjol di
permukaan aerola mamae.
b. Sistem Endokrin
1) Hormon Plasenta
Sekresi hormon plasenta dan HCG dari plasenta janin mengubah organ
endokrin secara langsung. Peningkatan kadar estrogen menyebabkan produksi
globulin meningkat dan menekan produksi tiroksin, kortikosteroid dan steroid,
dan akibatnya plasma yang mengandung hormon-hormon ini akan meningkat
jumlahnya. Tetapi kadar hormon bebas tidak mengalami peningkatan yang
besar.
2) Kelenjar Hipofisis
Berat kelenjar hipofise anterior meningkat antara 30%-50%, yang
menyebabkan perempuan hamil menderita pusing. Sekresi prolaktin, hormon
adrenokortikotropik, hormon tirotropik dan melanocyt stimulating hormon
meningkat.
3) Kelenjar Tiroid

11
12

Dalam masa kehamilan, normalnya ukuran kelenjar tiroid akan mengalami


pembesaran kira-kira 13% akibat adanya hiperplasi dari jaringan glandula dan
peningkatan vaskularitas. Secara fisiologis akan terjadi peningkatan ambilan
iodine sebagai kompensasi kebutuhan ginjal terhadap iodine yang
meningkatkan laju filtrasi glomerolus.
4) Kelenjar Adrenal
Karena dirangsang oleh hormon estrogen, kelenjar adrenal memproduksi lebih
banyak kortisol plasma bebas dan juga kortikosteroid, termasuk ACTH, dan ini
terjadi sejak usia 12 minggu hingga masa aterm. Karena kortisol bebas menekan
produksi ACTH, disimpulkan adanya gangguan mekanisme feed-back.
Diperkirakan kortisol bebas yang meningkat mempunyai efek yang berlawanan
terhadap insulin. Dengan meningkatkan kadar glukosa dalam darah, adanya
asam lemak dan produksi glikogen serta menurunnya tingkat penyebaran
glukosa oleh otot dan lemak, dapat membuat kebutuhan fetus akan glukosa
terpenuhi.
c. Sistem Kekebalan
HCG mampu menurunkan respon imun pada perempuan hamil. Selain itu, kadar Ig
G, Ig A dan Ig M serum menurun mulai dari minggu ke-10 kehamilan hingga
mencapai kadar terendah pada minggu ke-30 dan tetap berada pada kadar ini,
hingga aterm.
d. Sistem Perkemihan
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh
estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat
sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus,
menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin,
urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
e. Sistem Pencernaan
Estrogen dan HCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah,
selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung,
konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat
peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-
muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).
f. Sistem Musculoskeletal
Estrogen dan relaksasi memberi efek maksimal pada relaksasi otot dan ligamen
pelvic pada akhir kehamilan. Relaksasi ini digunakan oleh pelvis untuk
meningkatkan kemampuannya dalam menguatkan posisi janin di akhir kehamilan
dan saat kelahiran.
g. Sistem Kardiovaskuler

12
13

Meningkatnya beban kerja jantung menyebabkan otot jantung mengalami


hipertrofi, terutama ventrikel kiri sebagai pengatur pembesaran jantung.
pembesaran uterus menekan jantung ke atas dan kiri. Pembuluh jantung yang kuat
membantu jantung mengalirkan darah keluar jantung ke bagian atas tubuh, juga
menghasilkan elektrokardiografi dan radiografi yang perubahannya sama dengan
iskemik oada kelainan jantung. Perlu diperhatikan juga jantung pada perempuan
hamil normal. Suara sistolik jantung dan murmur yang berubah adalah normal.
h. Sistem Integumen
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan
berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-
> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.
i. Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid.
Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari
(menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin.
Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium,
fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg,
untuk pembentukan hemoglobin tambahan. (baca juga kuliah diabetes mellitus)
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar
glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
1) ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
2) produksi glukosa dari hati menurun
3) produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
4) aktifitas ekskresi ginjal meningkat
5) efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta
lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi
juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.
j. Berat Badan dan Indeks Masa Tubuh (IMT)
Peningkatan berat badan ibu selama kehamilan menandakan adanya adaptasi ibu
terhadap pertumbuhan janin. Analisis dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa
berat badan yang bertambah berhubungan dengan perubahan fisiologis yang terjadi
pada masa kehamilan dan lebih dirasakan pada ibu primigravida untuk menambah
berat badan pada masa kehamilan.
Banyaknya faktor yang mempengaruhi peningkatan berat badan : adanya edema,
proses metabolisme, pola makan, muntah atau diare, dan merokok.
k. Sistem Pernafasan

13
14

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke
kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada
(chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru
(functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.
l. Sistem Persyarafan
Pada ibu hamil akan ditemukan rasa sering kesemutan atau acroestresia pada
ekstremitas disebabkan postur tubuh ibu membungkuk. Pada bayi, sistem saraf
(otak dan struktur-struktur lain seperti tulang belakang) muncul pada minggu ke-
4, sewaktu saraf mulai berkembang. Pada minggu ke-6 kehamilan, divisi utama
dari sistem saraf pusat mulai terbentuk. Divisi ini terdiri atas otak depan, otak
tengah, otak belakang dan saraf tulang belakang. Pada minggu ke-7 otak depan
terbagi menjadi dua hemisfer yang akan menjadi hemisfer otak, disebut hemisfer
serebra.
5. Ketidaknyamanan pada Kehamilan Trimester I dan Adaptasi Psikososial
a. Ketidaknyamanan pada Kehamilan Trimester I
1) Morning Sickness, mual dan muntah
Hampir 50% wanita hamil mengalami mual dan biasanya mual dimulai sejak
awal kehamilan. Mual muntah diusia muda disebut morning sickness tetapi
kenyataannya mual muntah ini dapat terjadi setiap saat. Mual ini biasanya akan
berakhir pada 14 mingggu kehamilan. Pada beberapa kasus dapat berlanjut
sampai kehamilan trimester kedua dan ketiga.
2) Sering buang air kecil
Keinginan sering buang air kecil pada awal kehamilan ini dikarenakan rahim
yang membesar dan menekan kandung kencing. Keadaan ini akan menghilang
pada trimester II dan akan muncul kembali pada akhir kehamilan, karena
kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
3) Konstipasi atau Sembelit
Keluhan ini juga sering dialami selama awal kehamilan, karena peningkatan
hormon progesteron yang menyebabkan relaksasi otot sehingga usus bekerja
kurang efisien. Adapun keuntungan dari keadaan ini adalah memungkinkan
penyerapan nutrisi yang lebih baik saat hamil.
4) Sakit Kepala/Pusing
Sakit kepala atau pusing sering dialami oleh pada ibu hamil pada awal
kehamilan karena adanya peningkatan tuntutan darah ke tubuh sehingga ketika
akan mengubah posisi dari duduk / tidur ke posisi yang lain (berdiri) tiba-tiba,
sistem sirkulasi darah merasa sulit beradaptasi. Sakit kepala / pusing yang
lebih sering daripada biasanya dapat disebabkan oleh faktor fisik maupun

14
15

emosional. Pola makan yang berubah, perasaan tegang dan depresi juga dapat
menyebabkan sakit kepala.
5) Kram Perut
Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di
bagian perut bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya beberapa
menit dan tidak menetap adalah normal. Hal ini sering terjadi karena adanya
perubahan hormonal dan juga karena adanya pertumbuhan dan pembesaran
dari rahim dimana otot dan ligamen merenggang untuk menyokong rahim.
6) Meludah
Keinginan meludah yang terjadi pada ibu hamil yang terus menerus dianggap
normal sebab hal ini termasuk gejala morning sickness.
b. Perubahan Psikologis selama Trimester Pertama Kehamilan
Seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, ibu akan mengalami perubahan
psikologis dan pada saat ini pula wanita akan mencoba untuk beradaptasi terhadap
peran barunya melalui tahapan sebagai berikut :
1) Tahap Antisipasi
Dalam tahap ini wanita akan mengawali adaptasi perannya dengan merubah
peran sosialnya melalui latihan formal (misalnya kelas-kelas khusus
kehamilan) dan informal melalui model peran (role model). Meningkatnya
frekuensi interaksi dengan wanita hamil dan ibu muda lainnya akan
mempercepat proses adaptasi untuk mencapai penerimaan peran barunya
sebagai seorang ibu.
2) Tahap Honeymoon (menerima peran, mencoba menyesuaikan diri)
Pada tahap ini wanita sudah mulai menerima peran barunya dengan cara
mencoba menyesuaikan diri. Secara internal wanita akan mengubah posisinya
sebagai penerima kasih sayang dari ibunya menjadi pemberi kasih sayang
terhadap bayinya. Untuk memenuhi kebutuhan akan kasih sayang, wanita akan
menuntut dari pasangannya. Ia akan mencoba menggambarkan figur ibunya
dimasa kecilnya dan membuat suatu daftar hal-hal yang positif dari ibunya
untuk kemudian ia daptasi dan terapkan kepada bayinya nanti. Aspek lain yang
berpengaruh dalam tahap ini adalah seiring dengan sudah mapannya beberapa
persiapan yang berhubungan dengan kelahiran bayi, termasuk dukungan
semangat dari orang-orang terdekatnya.
3) Tahap Stabil (bagaimana mereka dapat melihat penampilan dalam peran)
Tahap sebelumnya mengalami peningkatan sampai ia mengalami suatu titik
stabil dalam penerimaan peran barunya. Ia akan melakukan aktivitas-aktivitas
yang bersifat positif dan berfokus untuk kehamilannya, seperti mencari tahu

15
16

tentang informasi seputar persiapan kelahiran, cara mendidik dan merawat


anak, serta hal yang berguna untuk menjaga kondisi kesehatan keluarga.
4) Tahap Akhir (perjanjian)
Meskipun ia sudah cukup stabil dalam menerima perannya, namun ia tetap
mengadakan perjanjian dengan dirinya sendiri untuk sedapat mungkin
menepati janji mengenai kesepakatan-kesepakatan internal yang telah ia
buat berkaitan dengan apa yang akan ia perankan sejak saat ini sampai bayinya
lahir kelak.
5) Perubahan psikologi yang terjadi pada kehamilan trimester pertama:
a) Ibu merasa tidak sehat dan kadang merasa benci dengan kehamilannya.
b) Kadang muncul penolakan, kekecewaan, kecemasan, dan kesedihan.
Bahkan kadaang ibu berharap agar dirinya tidak hamil saja.
c) Ibu akan selalu mencaari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal
ini dilakukan sekedar untuk meyakinkan dirinya.
d) Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat
perhatian dengan seksama.
e) Oleh karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia seorang
ibu yang mungkin akan diberitahukannya kepada orang lain atau malah
mungkin dirahasiakannya.
f) Hasrat untuk melakukan hubungan seks berbeda-beda pada tiap wanita,
tetapi kebanyakan akan mengalami penurunan.
c. Gambaran Kondisi Psikologi Selama Kehamilan
Selama kehamilan banyak wanita yang mengalami perasaan perasaan : marah,
tertekan, bersalah, bingung, was was, kesal, pilu dan khawatir. Hal ini biasanya
ditandai dengan gejala gejala :
1) Kehabisan tenaga atau kebanyakan gerak.
2) Tidak bisa tidur walaupun mempunyai kesempatan.
3) Menangis tidak tertahan dan mata terasa berlinang.
4) Menyadari bahwa perasaan amat cepat berubah.
5) Sangat judes atau peka terhadap bunyi dan sentuhan.
6) Senantiasa berfikiran negatif.
7) Tanpa berwujud merasa tidak mampu.
8) Tiba-tiba takut atau gugup.
9) Tidak bisa memusatkan perhatian.
10) Lebih sering lupa.
11) Rasa bingung dan bersalah.
12) Makan amat sedikit atau amat banyak.
13) Asik dengan fikiran yang menghantui dan mengerikan.

16
17

14) Kehilangan kepercayaan dan harga diri.


Apabila kondisi kondisi ini terjadi secara beruntun sedikitnya selama 2
minggu maka akan menimbulkan kondisi psikologis yang bermasalah yang
sifatnya memerlukan adanya pengobatan.
6. Tanda dan Bahaya Kehamilan Trimester I
a. Perdarahan Pervaginam
Penanganan : Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan ibu termasuk tanda-
tanda vital (tekana darah, nadi, pernafasan, temperature)
b. Hiperemesis Gravidarum
Penanganan : Hindari makan yang sulit dicerna dan berlemak.
Komplikasi : Jika muntuah terus menerus biasa terjadi kerusakan hati,
komplikasi lain perdarahan pada retina yang disebabkan oleh meningkatnya
tekanan darah ketika muntah.
c. Mola
Penanganan : jika diagnosis kehamilan mola ditegakkan, lakukan evaluasi
uterus, dan lakukan evakuasi jaringan mola dan berikan infuse.
d. Sakit kepala hebat
Penanganan : jika ibu tidak sadar/kejang segera mobilisasi tenaga yang ada dan
siapkan fasilitas tindakan gawat darurat
e. Penglihatan kabur
Penanganan : : jika ibu tidak sadar/kejang segera mobilisasi tenaga yang ada
dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat
f. Odema pada wajah, kaki, dan tangan
Penanganan : istirahat yang cukup dan tingkatkan makanan yang mengandung
protein dan kurangi makanan yang mengandung karbohidrat serta lemak
g. Kejang
Pada umumnya kejang didahului oleh memburuknya keadaan dan terjdi gejala-
gejala sakit kepala, mual, dan nyeri uluh hati
h. Demam
Ibu hamil dengan suhu lebih dari 38 0C merupakan masalah gejala infeksi dalam
kehamilan.
Penanganan : Istirahat yang cukup, minum air putih yang banyak, dan kompres
untuk menurunkan suhu.
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes urine kehamilan (Tes HCG)
1) Dilaksanakan Seawal mungkin begitu diketahui ada amenore (satu minggu
setelah koitus)
2) Upayakan urine yang digunakan adalah urine pagi hari

17
18

3) Palpasi abdomen
Menggunakan cara Leopold
b. Pemeriksaan USG
1) Pemeriksaan sebagai salah satu diagnosis pasti kehamilan
2) Gambaran yang terlihat, yaitu adanya rangka janin dan kantong kehamilan
c. Pemeriksaan Rontgen
1) Merupakan salah satu alat untuk melakukan penegakan diagnosis pasti
kehamila
2) Terlihat gambaran kerangka janin, yaitu tengkorak dan tulang belakang
Tinjauan Teori Kebutuhan Dasar dari Ibu Hamil Trimester I
1. Oksigen
Meningkatnya jumlah progesteron selama kehamilan memengaruhi pusat pernafaasan,
CO2 menurun dan O2 meningkat akan bermanaat bagi janin. Kehamilan menyebabkan
hiperventilasi, dimana keadaan CO2 menurun.
2. Nutrisi
Kalori 200 gr/dL, Protein 30 gr/hari untuk pertumbuhan dan perkembangan bulan
kehamilan serta kenaikan protein plasma dan HB ibu hamil. Kenaikan berat badan antara
6-19 kg dan sebelum 20 minggu adaln 2 kg/bulan
3. Personal Hygiene
Harus selalu dijaga selama kehamilan, mandi untuk perawata kulit, karena funsi ekskresi
meningkat (Keringat). Kebersiahan payudara harus dijaga menggunakan minyak telon
kemudian dibilas denga air bersih
4. Eliminasi
Pada trimester 1 ibu cenderung BAK karena rahim membesar dan menekan kandung kemih
sehingga sering BAK. Pengaruh progesterone, gerakan peristaltik usus menurun sehingga
terjadi konstipasi.
5. Seksual
Libido menurun karena sering mual dan muntah
6. Periksa kehamilan
Pada trimester 1 dijadwalkan untuk kunjungan ulang denga interval 4 minggu.
7. Istirahat/tidur
Ibu hamil dianjurkan menentuka pola istirahat dengan baik guna menunjang kesehatan ibu
dan janin.
8. Imunisasi
Imunisasi selama kehamilan sangat penting dilakukan untuk mencegah penyakit yang bisa
menyebabkan kematian ibu dan janin.
Tinjauan Teori Pendokumentasian
SOAP (E-jurnal)

18
19

1. Subjective (Pernyataan atau Keluhan Pasien)


Merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan lansung atau
ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu,
di bagian data di belakang S diberi tanda O atau X Ini menandakan orang itu
bisu. Data subjektive menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
2. Objective (Data yang diobservasi)
Merupakan mendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik
pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medis dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukan dalam data objektive ini
sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta
yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukan dalam kategori ini. Apa yang
dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
3. Assessment (Diagnosa)
Merupakan pendokumentasian hasil analisis interpretasi (kesimpulan) dari data
subyektif dan obyektif, karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami
perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subyektif maupun obyektif
maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan
akurat mengikuti perkembangan data pasien cepat diketahuinya perubahan pada pasien,
dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat.
4. Planning (Apa yang dilakukan terhadap Masalah)
Planning adalah membuat rencana asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan
pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana
dokter jika melakukan kolaborasi.

19