PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.M.R.T WONGSONEGORO
PERIODE 21 AGUSTUS-28 OKTOBER 2017

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap : Benita Arini Kurniadi
NIM : 406162073
Periode : 21 Agustus-28 Oktober 2017
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, Msi Med
Topik : Benign Prostatic Hyperplasia

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 31 Desember 1932
Umur : 85 tahun
Agama : Islam
Alamat : Rejosari RT/RW 03/10
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Pernikahan : Menikah

ANAMNESA
Tanggal masuk rumah sakit : 25 Agustus 2017 pk. 07.00 WIB
Tanggal dikasuskan : 25 Agustus 2017 pk. 11.00 WIB
Tanggal pemeriksaan : 27 Agustus 2017 pk. 16.00 WIB
Tanggal keluar rumah sakit :-
Diambil dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Keluhan Utama : Tidak bisa BAK
Keluhan Tambahan : Buang air kecil dirasa tidak tuntas, pancaran saat
berkemih lemah, saat berkemih harus mengejan dan lama,
sering disertai nyeri pada daerah suprapubis. Kekakuan
lutut sejak 1 tahun yang lalu dan nyeri ketika lurus atau
bergerak.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD K.M.R.T WONGSONEGORO pada 25 Agustus 2017
dengan membawa rujukan dari puskesmas dikarenakan tidak bisa BAK.
Keluhan susah BAK sudah berlangsung sejak 6 bulan yang lalu dan memberat
sejak seminggu SMRS. Pasien mengeluhkan pancaran kencing semakin melemah
hingga akhirnya menetes pada seminggu terakhir meski pasien sudah mengejan. Selama
ini pasien mengaku tidak pernah kencing terputus tiba tiba saat sedang buang air kecil
dan kemudian dapat dilanjutkan kembali dengan merubah posisi. Saat buang air
kecilpun keluarga pasien merasa bahwa pasien membutuhkan waktu lebih lama dari
biasanya untuk buang air kecil. 1 hari SMRS pasien mengeluh BAK jarang dan menetes
yang disertai nyeri dan rasa tidak nyaman pada bagian suprapubis sejak siang hari
sehingga menuju ke IGD RS KRMT.
Selama memiliki keluhan ini, pasien menyangkal adanya lemas tanpa sebab,
riwayat demam satu bulan terahkir juga disangkal pasien. Riwayat penurunan nafsu
makan, mual dan muntah disangkal, riwayat penurunan berat badan disangkal, riwayat
air seni berwarna merah dan coklat seperti teh juga disangkal pasien. Riwayat infeksi
saluran kencing disangkal pasien, meskipun terkadang urin pasien berwarna keruh.
Riwayat trauma pada daerah bokong dan alat kelamin disangkal pasien, riwayat jatuh
terduduk juga disangkal pasien. Riwayat nyeri dan bengkak pada pinggang kanan atau
kiri disangkal. Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami kejadian serupa
sebelumnya.
Selama anamnesis, pasien tidak dapat memahami pertanyaan dan sebagian besar
anamnesa dilakukan pada keluarganya. Keluarganya mengeluh selama beberapa tahun
terakhir ini, pasien mengalami penurunan pendengaran, penglihatan dan kesusahan
berbicara. Selain itu, pasien juga sudah mulai melupakan beberapa hal tertentu namun
masih bisa melakukan kebiasaannya sehari-hari. Pasien juga sering melupakan beberapa
keluarga terdekatnya, namun tidak selalu terjadi.
RIWAYAT PENGOBATAN
Keluhan ini dialami pasien sejak 6 bulan terakhir dan sempat berobat. Saat dirawat
terakhir, pada pasien dipasang selang kateter dan diberi obat minum. Keluhan memberat
pada 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan pertama kali
mengalami kejadian air kecil hanya menetes saat buang air kecil meskipun telah
mengejan sehingga pasien merasa kesakitan dan memutuskan untuk pergi ke IGD
RSUD K.M.R.T WONGSONEGORO. Mengenai nyeri pada kedua lututnya sempat
diberi obat anti sakit namun sudah tidak diteruskan sehingga keluhan menetap.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan bahwa sebelum 6 bulan terakhir ini pasien belum pernah mengalami
kejadian serupa. Riwaya kencing tidak lancar disangkal, riwayat kencing tidak tuntas
disangkal, riwayat kencing terhenti tiba tiba disangkal, riwayat buang air kecil sering
dimalam hari disangkal, Riwayat kencing bernanah disangkal, kencing berdarah
disangkal, riwayat batu saluran kencing disangkal, riwayat jatuh terduduk disangkal,
riwayat terbentur pada daerah selangkangan disangkal, riwayat trauma pada daerah
panggul disangkal.
Pasien juga mengalami keluhan pada kedua lutut yang tidak bisa digerakkan dan
diluruskan sehingga berada pada posisi tertekuk. Keluhan terjadi sejak 1 tahun yang lalu
dimana keluhan pertama yaitu sakit pada lutut sehingga tidak bisa berjalan normal.
Keluhan nyeri lutut bertambah sehingga pasien hanya tirah baring selama 1 tahun.
Setelah itu, lutut pasien semakin kaku dan semakin nyeri jika digerakkan selain posisi
tertekuk.
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal, penyakit gula disangkal, penyakit
jantung disangkal, penyakit paru dan batuk lama disangkal, penyakit asma disangkal,
penyakit kuning disangkal, alergi obat dan makanan juga disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang pernah memiliki keluhan serupa.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien sudah tidak bekerja dan hanya mendapatkan uang dari anaknya. Pasien sekarang
tinggal di rumahnya sendiri bersama istrinya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
NPBI.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak muda. Riwayat minum alkohol
disangkal. Riwayat konsumsi buah dan sayur rutin. Riwayat konsumsi air pasien
mengatakan bahwa dalam sehari pasien kurang minum, sekitar 1-2 gelas per hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di bangsal Nakula 1 kamar 4 pada tanggal 27 Agustus 2017 pukul 17.00
WIB
Kesan Umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular, isi cukup
Laju Nafas : 16 x/menit, reguler
Suhu : 36,8 oC
Antropometri :
Berat badan : 63kg
Tinggi badan : 170cm
IMT : 21.8 (normal)
Status Generalis :
Kepala : Normocephal, rambuh keputihan, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,
diameter 3mm, reflex cahaya (+/+), mata cekung (-/-), sekret (-/-).
Hidung : Bentuk normal ,sekret (-/-), napas cuping hidung (-), bekuan
darah (-/-)
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir lembab, tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
 Thorax
o Jantung
Inspeksi : Tidak nampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis 1 jari pada ICS V,
mid clavicula line sinistra
Perkusi : Kesan batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara
jantung tambahan (murmur -, gallop -)
o Paru - Paru
Inspeksi : Gerak ada simetris, tidak nampak adanya
benjolan
Palpasi : Stemfremitus kanan dan kiri simetris, tidak
teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing
-/-
Abdomen
o Inspeksi : Perut datar, benjolan (-), sikatriks (-), striae (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit
o Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, hepar teraba licin 2 jari
dibawah arcus coste, lien tidak teraba, nyeri tekan supra pubik (+)
o Perkusi : Pekak diseluruh lapang abdomen
Genitalia : Tidak ada benjolan maupun luka
Ekstremitas : Akral hangat, crt<2 detik, sianosis (-), udem (-)
Status lokalis : Look : tampak deformitas, eritem (-), swelling (-)
Feel : nyeri tekan (-)
Move : krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM menurun.
Rectal Touche :
o Inspeksi : Anus menutup, fistel (-), fisura (-), prolaps rectum (-),
benjolan (-), lesi sekitar perineum (-), eritem (-).
 o Palpasi : Nyeri tekan daerah perianal (-), tonus sphinter ani kuat,
mucosa rectum licin, ampula recti tidak kolaps, teraba prostat arah jam 3
4, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, ukuran prostat kanan dan kiri
teraba membesar dengan ukuran lebar prostat kanan 2cm dan prostat
kiri 2cm sedangkan batas atas melebihi tangan pemeriksa, tidak teraba
adanya nodul pada kedua lobus, sulkus medianus tidak teraba, teraba
mukosa sekitar lunak, pada sarung tangan terdapat feses (+), lendir (-),
darah (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium 26/8/2017

Pemeriksaan Nilai Nilai normal
HEMATOLOGI
Leukosit 10,8 3,8 10,6 103/uL
Hb 11,8 13,2 17,3 g/dL
Ht 36,0 40 52 %
Trombosit 384 150 400 103/uL
Masa Pendarahan 4 min 00 sec 27
Masa Pembekuan 8 min 10 sec 4 10
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 105 70 115 mg/dL
IMMUNOLOGI
HBsAg Negatif Negatif
 Hasil pemeriksaan USG Abdomen 25/8/2017

HEPAR : ukuran dan bentuk normal, prenkim homogen, ekogenitas normal, tepi
rata, sudut tajam, tak tampak nodul, Vena Porta dan Vena Hepatika tak melebar,
duktus biliaris inra ekstrahepatal tak melebar.
VESICA FELEA : tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak sludge.
LIEN : ukuran normal, parenkim homogen, V.Lienalis tak melebar, tak tampak
nodul.
PANKREAS : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak
melebar.
 GINJAL KANAN dan KIRI : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler
jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak masa.
AORTA : tak tampak melebar, tak tampak pembesaran nodule limfonodi paraaorta.
VESIKA URINARIA : dinding tak menebal, regular, tak tampak batu/ massa.
PROSTAT : ukuran membesar, volume 40,1cm3, tak tampak kalsifikasi, tak tampak
nodul.
Tak tampak efusi pleura, tak tampak cairan bebas intraabdomen
Kesan :
Pembesaran prostat , volume 40,1cm3, tak tampak kalsifikasi di dalamnya, tak
tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen di atas.

RESUME
Telah diperiksa seorang laki laki dengan usia 85 tahun, dari auto dan alloanamnesa
didapatkan:
Susah BAK sejak 6 bulan terakhir dan memberat sejak 1 minggu terahkir.
Nyeri yang dirasakan berupa sensasi penuh dan tidak nyaman pada regio
suprapubis.
Keluhan terasa semakin memberat karena frekuensi miksi meningkat volume
urin semakin sedikit.
Pancaran kencing melemah sejak 6 bulan terahkir dan sejak 1 minggu lalu hanya
menetes meskipun pasien sudah mengejan.
Riwayat infeksi saluran kemih disangkal, riwayat kencing bernanah disangkal,
riwayat penurunan berat badan disangkal, riwayat penurunan nafsu makan
disangkal, riwayat trauma daerah kelamin disangkal.
Riwayat nyeri kedua lutut 1 tahun yang lalu, keluhan menetap dan sekarang
mengalami kekakuan sendi lutut.
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat sakit gula disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Rectal Touche :
o Inspeksi : Anus menutup, fistel (-), fisura (-), prolaps rectum (-),
benjolan (-)
 o Palpasi : Nyeri tekan daerah perianal (-), tonus sphinter ani kuat,
mucosa rectum licin, ampula recti tidak kolaps, teraba prostat arah jam 3
4, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, ukuran prostat kanan dan kiri
teraba membesar dengan ukuran lebar prostat kanan 2cm dan prostat
kiri 2cm sedangkan batas atas melebihi tangan pemeriksa, tidak teraba
adanya nodul pada kedua lobus, sulkus medianus tidak teraba, teraba
mokosa sekitar lunak, pada sarung tangan terdapat fesess (+), lendir (-),
darah (-)
Status lokalis : Articulatio Genu
Look : deformitas (+), eritem (-), swelling (-)
Feel : nyeri tekan (-)
Move : krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+)
Radiologi USG Abdomen
Kesan :
Prostat membersar , volume 40,1cm3, tak tampak kalsifikasi di dalamnya, tak
tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen di atas.
DIAGNOSIS
Diagnosa Banding :
Benign Prostatic Hyperplacia
Gangguan neurogenik
Uretralitiasis
Vesikolitiasis
Infeksi saluran kemih
Karsinoma prostat
Gagal ginjal kronis
Striktur uretra
Diagnosa kerja :
Benign Prostatic Hyperplacia
Anemia
Sindrom geriatri
Kontraktur sendi lutut
KOMPLIKASI
Retensi urin
Hidronefrosis
Hidroureter
Gagal ginjal
Infeksi saluran kemih
Batu saluran kemih
Inkontinensia urin
Ejakulasi retrograd
Disfungsi ereksi
Abses periuretra, fistel
Prolaps rectum
Hematuria
Hernia
Hemoroid

TATALAKSANA

Informed consent dan edukasi pasien terkait penyakitnya dan rencana

tatalaksananya
IVFD RL 30tpm
Inj.Ketorolac 2x30mg
DC Kateter gagal pungsi suprapubik
PRO OP Prostatectomy
Fisioterapi

PROGNOSA
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Bonam