Anda di halaman 1dari 10

Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja LOKET OBAT

Proses yang dianalisis Alur distribusi obat pasien rawat

Tim FMEA Nama Peran

Ketua dr. Lewi Martha Furi memastikan tim berfungsi efektif

Anggota Kholiyah Sebagai petugas yang mengetahui benar proses alur


distribusi obat pasien

Etty membantu ketua tim dalam penyusunan FMEA

Siska membantu ketua tim dalam penyusunan FMEA

I. Alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menyiapkan
Resep masuk Pasien menunggu Pemanggilan pasien
obat

Pemberian informasi
Pasien pulang
dan penyerahan obat
II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes


1 Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep
pasien)
Kegagalan dalam membaca nama obat
Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat
Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan
Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
Kegagalan dalam perhitungan dosis
2. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama
3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat
Kegagalan dalam pembagian obat racikan
Kegagalan dalam meracik obat
Kegagalan dalam menulis aturan pakai
Kegagalan dalam menempel etiket
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar)
Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama
5. Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada Kegagalan dalam memberikan informasi
pasien Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat)
Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)
III. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat


1. Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah Pasien mendapatkan obat yang salah,
nama pasien, tertukar resep pasien) pasien menunggu lama, proses lain tidak
berjalan
Kegagalan dalam membaca nama obat Salah dalam penyiapan obat
Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat terapi tidak sempurna
Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan kesalahan dalam penggunaan dosis
Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
Kegagalan dalam perhitungan dosis
2. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama Pasien tidak puas dengan pelayanan
petugas loket obat
3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat Lama waktu menunggu obat, salah
Kegagalan dalam pembagian obat racikan peracikan obat, kegagalan pengobatan,
Kegagalan dalam meracik obat proses penyembuhan gagal, adanya efek
Kegagalan dalam menulis aturan pakai samping obat
Kegagalan dalam menempel etiket Kesalahan dosis pemakaian obat,
kesalahan aturan pakai
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien Pasien yang lain menunggu lebih lama,
tidak mendengar) proses lain tidak berjalan
Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan Dapat terjadi salah obat, salah
nama yang sama pasien,salah pemberian obat
5. Petugas memberikan informasi dan Kegagalan dalam pemberian informasi Pasien tidak mendapatkan informasi,
menyerahkan obat kepada pasien Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) kegagalan pengobatan, pasien semakin
Kegagalan dalam pemberian pasien (salah parah penyakitnya, pasien tidak sembuh,
pasien)
IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab


1. Menerima resep Petugas obat gagal medeteksi Pasien mendapatkan obat yang Tidak dilakukan skiring identitas
identitas pasien (salah nama pasien, salah, pasien menunggu lama, pasien, resep langsung diletakkan
tertukar resep pasien) proses lain tidak berjalan
Kegagalan dalam membaca nama Salah dalam penyiapan obat Tulisan dokter tidak jelas, petugas
obat terapi tidak sempurna yang tidak berkompetensi, kurang
Kegagalan dalam medeteksi jumlah kesalahan dalam penggunaan dosis teliti
obat
Kegagalan dalam mendeteksi cara
penggunaan
Kegagalan dalam mendeteksi
petunjuk khusus
Kegagalan dalam perhitungan dosis
3. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama Pasien tidak puas dengan pelayanan Petugas sibuk melayani pasien lain
petugas loket obat Petugas bekerja sambil mengobrol
3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat Lama waktu menunggu obat, salah Petugas kurang teliti, letak obat yang
Kegagalan dalam pembagian obat peracikan obat, kegagalan berdekatan, nama obat yang hampir
racikan pengobatan, proses penyembuhan sama, kurangnya kompetensi
Kegagalan dalam meracik obat gagal, adanya efek samping obat petugas, letak penyimpanan yang
kurang rapi, tidak ada penanda
nama obat yang mirip
Kegagalan dalam menulis aturan Kesalahan dosis pemakaian obat, Kurang kopetensi, tulisan terlalu
pakai kesalahan aturan pakai kecil, petugas kurang teliti
Kegagalan dalam menempel etiket
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan Pasien yang lain menunggu lebih Petugas kurang keras memanggil
pasien (pasien tidak mendengar) lama, proses lain tidak berjalan nama pasien
Kegagalan pemberian obat pada Dapat terjadi salah obat, salah Petugas tidak melakukan
pasien dengan nama yang sama pasien, salah pemberian obat pengecekan ulang identitas
5. Petugas memberikan Kegagalan dalam pemberian Kegagalan pengobatan, pasien Petugas obat kurang teliti, kesamaan
informasi dan menyerahkan informasi semakin parah penyakitnya, pasien nama pasien yang mirip
obat kepada pasien Kegagalan dalam pemberian obat tidak sembuh, pasien tidak
(salah obat) mendapatkan informasi
Kegagalan dalam pemberian pasien
(salah pasien)

V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

No. Tahapan proses Failure Modes Sev Occ Det RPN Prioritas

1. Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, 7 5 4 140 2
tertukar resep pasien)
Kegagalan dalam membaca nama obat 7 3 6 126 3
Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat 2 3 7 42
Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan 5 3 6 90
Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus 5 3 7 105
Kegagalan dalam perhitungan dosis 7 2 6 84
2. Pasien menunggu Pasien menunggu terlalu lama 2 7 3 42
3. Petugas menyiapkan obat Kegagalan dalam mengambil obat 6 2 6 72
Kegagalan dalam pembagian obat racikan 7 3 5 105
Kegagalan dalam meracik obat 7 3 5 105
Kegagalan dalam menulis aturan pakai 4 2 5 40
Kegagalan dalam menempel etiket 4 2 2 16
4. Pemanggilan pasien Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak 2 2 2 8
mendengar)
Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang 7 2 5 70
sama
5. Petugas memberikan informasi Kegagalan dalam memberikan informasi 5 5 7 175 1
dan menyerahkan obat kepada Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) 7 2 6 84
pasien Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien) 7 2 4 56

VI. Diagram Fishbone untuk setiap prioritas failure mode

Dokter
Dokter tidak memberikan informasi Man/SDM Pasien
mengenai obat sebelum pasien Petugas obat Pasien terburu-buru
meninggalkan poli Petugas malas Pasien merasa bisa membaca
Dokter tidak mengingatkan kembali Petugas menghadapi banyak petunjuk obat tanpa penjelasan
petugas obat untuk menjelaskan resep
kembali segala informasi mengenai Petugas obat bukan orang yang
obat Petugas poli berkompeten
Petugas poli tidak mengingatkan kembali
petugas obat untuk menjelaskan
informasi mengenai obat kepada pasien
Kegagalan dalam
memberikan
Dalam sop yang sudah informasi
tebentuk tidak ada point
Belum ada metode mengingatkan petugas obat
untuk untuk memberikan informasi
mengingatkan mengenai obat dengan lengkap
petugas secara kepada pasien
otomatis

Sarana / Prasarana Lingkungan


Metode
Gambar 6.1 Diagram fishbone kegagalan dalam memberikan informasi
Man/SDM Pasien
Dokter
Dokter tidak menulis
lengkap identitas
pasien Petugas obat
Tulisan dokter tidak Petugas obat tidak
jelas mengecek kembali
identitas pasien
Petugas poli tidak
Karakter tergesa-gesa
melakukan pengecekan
identitas pasien terisi
lengkap
Kegagalan
mendeteksi
identitas pasien

SOP tidak dijalankan dengan


Tidak ada
baik
point crosscek
ulang identitas
pada SOP

Metode Sarana / Prasarana Lingkungan

Gambar 6.2 Diagram fishbone kegagalan mendeteksi identitas pasien


Man/SDM Pasien
Petugas obat
Dokter Petugas obat tidak
mengecek kembali
Tulisan dokter tidak jelas identitas pasien
Dokter menulis obat dengan Karakter tergesa-gesa
singkatan yang tidak baku

Kegagalan dalam
membaca nama
obat

Singkatan baku obat kurang


Tidak tersedia
lengkap
resep
elektronik

Metode Sarana / Prasarana Lingkungan

Gambar 6.3 Diagram fishbone kegagalan dalam membaca nama obat


VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan
akan dilakukan:

No Tahapan Failure Modes RPN Rencana Perbaikan Waktu Penanggung jawab


Proses

1. Petugas Kegagalan dalam memberikan 175 Membuat ceklist mengenai Oktober - Petugas obat di
memberikan informasi informasi yang harus di Desember 2017 loket obat
informasi sampaikan
dan
menyerahkan
obat kepada
pasien
2. Resep masuk Kegagalan medeteksi identitas 140 Melakukan pengecekan
pasien (salah nama pasien, kembali resep, nama pasien
tertukar resep pasien) dalam resep disesuaikan
dengan alamat dan usia
3. Resep masuk Kegagalan dalam membaca 126 Petugas obat melakukan
nama obat double check dan
menanyakan kepada dokter
tentang resep obat
VIII. Hasil SOP baru sesuai dengan analisis dan pelaksanaan FMEA:

Petugas klinis Resep dibawa petugas Petugas obat menerima Dilakukan identifikasi
memberikan resep poli masuk ke loket obat resep terhadap resep obat

Lengkap / Jelas Tidak lengkap/ tidak


jelas

Dilakukan pengecekan Petugas memberikan Pengambilan obat Petugas obat melakukan


ulang sebelum obat cap ceklist pada resep sesuai instruksi di resep double cross sheck
diserahkan ke pasien serta pemberian etiket kepada petugas klinis

Obat diserahkan pada


Petugas menyampaikan Paham pasien
informasi sesuai cap
ceklist pada resep
Tidak Paham

Ulangi