Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang BOGOR

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 100305021117Y000686

Puskesmas/Dokter : TEGAL GUNDIL(10030502)
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR(0133)

Kepada Yth. TS dr. Poli : URO

Di RSU : RS MULIA PAJAJARAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : UCA SUGANDA Umur : 68 Tahun 09-Aug-1949

No. Kartu BPJS : 0002095001897 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Hyperplasia of prostate

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 27 November 2017

dr.Hari Hidayat

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : UCA SUGANDA

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)