Apakah kelahiran vagina setelah bedah caesar ( VBAC ) atau sesar elektif yang

lebih aman pada wanita dengan persalinan normal sebelumnya ?

Dengan tingkat kelahiran sesar di Amerika Serikatsekitar 25%, konseling dan perawatanwanita
dalam persalinan berikutnya menjadilebih umum. Beberapa penelitian besar mengidentifikasi risiko morbiditas
ibu terkaitdengan percobaan persalinan setelah melahirkan sesar dan risiko ruptur uteri pada khususnya,
American College of Obstetricians danGynecologists (ACOG) memberikan rekomendasi managemenpersalinan
pervaginam setelah sesar (VBAC). Namun,tidak semua wanita dengan riwayat persalinan sesar
sebelumnyaadalah sama. Wanita yang mempunyai riwayat persalinansesarpadawanita yang juga mempunyai
riwayat persalinan pervaginam sebelumnya jauhlebih memiliki keberhasilan upaya VBAC dibandingkandengan
wanita tanpa persalinan pervaginam sebelumnya. Kami berhipotesisbahwa wanita dengan riwayat persalinan
normal sebelumnyamemiliki tingkat resiko komplikasi yang lebih rendah terkaitdengan persalinan VBAC. Jika
ini benar, maka perempuan dengan riwayatmelahirkan normal sebelumnya bisa didorong untuk
mencobapersalinan VBAC berdasarkan rasio risiko dan manfaat dari upaya VBAC dibandingkan dengan
persalinan sesar elektif. Kami memeriksa subpopulasi wanitayang melakukan VBAC dengan riwayat persalinan
pervaginam sebelumnya dan dibandingkan denganupayapersalinan sesar elektif.

Material and methods

Untuk menentukan apakah upaya VBAC atau sesar elektif adalah mode aman persalinan pada wanita
yang memiliki persalinan pervaginam sebelumnya, kami merencanakan analisis sekunder menggunakan kohort
pada wanita yang memiliki riwayatpersalinan sesar sebelumnya. Dalam studipenelitian retrospektif multicenter
kohort wanita dengan riwayat persalinan caesar sebelumnya dilakukan untuk mengidentifikasi risiko ruptur uteri
dan morbiditas lain yang terkait dengan upaya VBAC. Penjelasan singkat penelitian ini adalah sebagai berikut.
Para pasien diidentifikasi dari 17 pusat (semua dengan persetujuan Institusi Review Board), baik masyarakat
dan ketiganya, oleh International Classification of Diseases 9 kode untuk sesar sebelumnya, persalinan dari
1996- 2000. Dalam kohort ini lebih dari 25.000 perempuan, kami mengidentifikasi semua wanita yang telah
memiliki persalinan normal sebelumnya.
Wanita yang telah memiliki histerotomi selain lowtransverse, memiliki riwayat kehamilan dengan
komplikasi anomali janin atau presentasi bokong, kehamilan lewat bulan, kembar tiga atau lebih dikeluarkan.
grafik yang diekstraksi dengan penelitian perawat terlatih yang menggunakan closedended, alat pengumpulan
standar. Untuk jaminan kualitas, 3 % dari grafik diekstraksi ulang. Data yang dikumpulkan pada demografi dan
riwayat (baik kebidanan dan medis), serta antepartum, intrapartum dan postpartum .
Untuk analisis sekunder ini, wanita yang telah memiliki riwayat persalinanpervaginam sebelumnya
dibagi menjadi 2 kelompok yaitu yang menjalani VBAC dan mereka yang menjalani sesar elektif. Hasil utama
untuk penelitian ini adalah ruptur uteri, cedera kandung kemih, ibu dengan VBAC terkait variabel morbiditas
utama, demam dan kebutuhan transfusi. Ruptur uteri secara ketat didefinisikan dari temuan bekas luka rahim
sebelumnya pada saat operasi, dan bukti klinis terkait ruptur uteri: temuan hemoperitoneum pada saat
laparotomi, nonreassuring tracing denyut jantung janin atau ketidakstabilan hemodinamik ibu (tekanan darah
sistolik< 70, tekanan diastolik darah< 30, atau pulsa >120 kali/menit). Definisi ini tidak termasuk bekas luka
insidental yang ditemukan pada saat operasi. Demam didefinisikan sebagai suhu postpartum lebih tinggi dari
100,5 F dan kebutuhan transfusi ditentukan oleh dokter.
Kami juga membandingkan kelompok wanita dengan persalinan pervaginam sebelumnya dengan
mereka yang tidak memiliki riwayat persalinan vagina sebelumnya. Selain itu kami membandingkan tingkat
keberhasilan VBAC antara 2 kelompok.
Analisis statistik untuk penelitian ini dilakukan secara bertahap. Pertama 2 kelompok dibandingkan
dengan karakteristik sosiodemografi serta penyakit ibu dan data persalinan. variabel kontinu dibandingkan
dengan menggunakan uji t tidak berpasangan dan kategori variabel dibandingkan oleh X 2 atau fisher exact test.
Selanjutnya pembagian analisis dilakukan untuk mengidentifikasi variabel pengganggu.Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak yang tersedia secara komersial STATA versi 8 Edisi Khusus
(Perguruan Tinggi Station, TX).

Results

Dari 6.619 pasien yang telah menjalani parsalinan pervaginam sebelumnya, 5091 diantaranya
dengan persalinan pervaginam, sedangkan 1578 dengan persalinan sesar elektif.2 kelompok yang sama dengan
memandang ras dan penyakit kronis ibu. Perbedaan terkait usia ibu, karakteristik kehamilan saat ini,jumlah
hysterotomy sebelumnya dan Hipertensi pada kehamilan dikelompokkan pada Tabel I .
Perbandingan wanita yang menjalani persalinan sesar elektif dengan wanita yang menjalani
persalinan pervaginamyang mengalami demam postpartum ( 6.52 % vs 18,63 % ) danyang memerlukan
transfusi darah (0.44 % vs 2,09 %). Wanita yang menjalani VBAC lebih rendah mengalami komplikasi bila
dibandingkan dengan mereka yang memiliki kelahiran sesar
elektif (rasio odds [ OR ] 0,32 , 95 % CI 0,14-0,72). Dalam
analisis yang disesuaikan,tingkat penurunan demam postpartum
(OR 0,21 , 95 % CI 0,15-0,28) dan perlu untuk transfusi darah (
OR 0.17 , 95 % CI 0,06-0,47 ) pada kelompok yang menjalani
persalinan adalah signifikan ( Tabel II )
Ada 20 ruptur uteri (0,40%) dalam kelompok dari 5041
wanita yang menjalaniVBAC, dan 1 (0,06%) pada kelompok
1.578 wanita yang menjalani sesar elektif. 6,7 kali lipat perbedaan
padaruptur uteri secara statistik tidak signifikan (Tabel II).
Namun, analisis post hoc mengungkapkan bahwa penelitian ini
hanya memiliki 42% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan dalam
ruptur uteri Tingkat prevalensi dengan ini; minimal terdeteksi
risiko relatif untuk ruptur uteri dengan kekuatan 80% adalah 10.
Ada 54 perempuan (1,1%) pada kelompok yang VBAC
mengalami 1 dari morbiditas terdiri kompositvariabel morbiditas
maternal, dibandingkan dengan 21 perempuan (1,3%) pada
kelompok yang memiliki elektif sesar. Perbedaan ini secara
statistik signifikan dalam analisis yang disesuaikan (OR 0,32, 95%
CI 0.14- 0.72). Dari wanita yang telah memiliki kelahiran vagina
sebelumnya, wanita yangmenjalani persalinan spontan adalah
92,1% berhasil dalam upaya VBAC mereka. Mereka yang
mengharuskan induksi persalinan sedikit kurang sukses yaitu
83,9%.
Bila dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat persalinan pervaginam sebelumnya yang menjalani
VBAC, calon VBAC yang telah memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelum secara signifikan lebih
berhasil (89,9% vs 67,0%, risiko relatif [RR] 1,34, 95% CI 1,32-1,37). Berbeda dengan sub-kohort dari VBAC
pada wanita yang memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, wanita yang tidak memiliki riwayat
persalinan pervaginam sebelumnya yang melakukan VBAC memiliki peningkatan risiko (2,84%) untuk
beberapa keadaan tidak sehat dibandingkan dengan orang-orang yang terpilih sesar berulang (1,05%) (RR 2.71,
CI 2,15-3,40) (Tabel III). Kami juga membandingkan insiden malpresentasi, sefalopelvik disproporsi, dan gawat
janin sebagai indikasi riwayat sesar sebelumnya antara 2 kelompok. Dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat
persalinan pervaginam sebelumnya, pasien dengan persalinan pervaginam sebelumnya lebih mungkin memiliki
riwayat sesar dilakukan untuk malpresentation (6,1% vs 2,2%, 95% CI 1,82-4,22) atau fetal distress (39,4% vs
26,7%, 95% CI 1,30-1,67) dan kurang cenderung memiliki kelahiran sesar sebelumnya untuk sefalopelvik
disproporsi (28,8% vs 35,7%, 95% CI 0,69-0,93).
Comment
Bagi wanita yang memiliki riwayat persalinan pervaginamsebelumnya serta memiliki riwayat sesar
sebelumnya, percobaan persalinan dibandingkan pilihan kelahiran sesar berulang berhubungan dengan Tingkat
penurunan morbiditas maternal, demam postpartum, dan transfusi darah. Sebelum penelitian ini, telah ada
sejumlah besar yang dipublikasikan risiko terkait dengan uji coba VBAC, serta faktor yang memberikan
kontribusi kesuksesan. Tapi sedikit yang mempublikasikan untuk memeriksa langsung subpopulasi perempuan
mempertimbangkan persalinan, untuk menentukan mode paling amanuntuk persalinan.
Beberapa studi besar telah menegakkan resiko morbiditas ibu terkait dengan percobaan persalinan
setelahsesar sebelumnya. Dari kohort lebih dari 25.000 pasien dengan kelahiran low-transverse sesar
sebelumnya, Macones et Al menemukan tingkat ruptur uteri sebesar 0,9 % pada perempuan yang menjalani
VBAC berbanding 0,004% pada mereka yang persalinan sesar elektif ( RR 21,1 , 95 % CI 8,6-51,5 , P ! 0,001 ).
Mereka juga menemukan tingkat cidera operasi yang lebih tinggi ( 0,9 % vs 0,6 % ) pada wanita yang menjalani
sidang VBAC dibandingkan dengan mereka yang sesar elektif. Namun, dalam analisis lebih lanjut, Macones et
Al juga menemukan bahwa riwayat melahirkan melalui vagina sebelumnya dikaitkan dengan penurunan 60 %
pada kemungkinan ruptur uteri, menunjukkan profil risiko yang berbeda pada subpopulasi ini.
Dalam studi besar multicenter lain, Landon et Almengidentifikasi 29.661 wanita dengan 1 riwayat
sesar sebelumnya, dan faktor-faktor yang diidentifikasi berdampak pada keberhasilan persalinan. Mereka
menemukan bahwariwayat persalinan pervaginam sebelumnya adalah sebagai predisi yang paling signifikan
dari Keberhasilan persalinan VBAC (OR 3,9, 95% CI 3,6-4,3). Pada uji kohort, wanita dengan kelahiran normal
sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan VBAC dari 86,6% dibandingkan dengan tingkat keberhasilan 60,9%
pada wanita tanpa riwayatpersalinan pervaginam sebelumnya. Hendler et al, dalam studi yang lebih kecil, juga
melaporkan keberhasilan persalinan VBAC meningkat pada wanita yang telah mengalami kelahiran vagina
sebelumnya. Zelop et al,pada review retrospektif dari perempuan yang memiliki riwayat melahirkan sesar
sebelumnya, dibandingkan mereka yang memiliki riwayat persalinan pervaginam dengan mereka yang tidak
memiliki riwayat persainan pervaginam sebelumnya, ditemukan tingkat penurunan ruptur uteri pada kelompok
wanita dengan kelahiran normal sebelumnya (OR 0,2, 95% CI 0,04-0,8). Perbedaandalam keberhasilan dan
morbiditas menjadi kebutuhan untuk mempertimbangkan wanita dengan persalinan normal sebelumnya sebagai
populasiyangberbedapada calon VBAC.
Ada juga data yang diterbitkan pada morbiditas terkait dengan percobaan persalinan dibandingkan
dengan kelahiran sesar. McMahon et al, membandingkan morbiditas ibu terkait dengan 2 mode persalinan untuk
wanita dengan 1 riwayat sesar sebelum. Mereka menemukan bahwa wanita yang menjalani persalinan 1,8 kali
lebih mungkin untuk mengalami Komplikasi maternal ( histerektomi, ruptur uterus, atau cedera operatif )
daripada mereka yang memilih untuk memberikan oleh elektif sesar. Mereka juga menemukan bahwa 92,5 %
komplikasi utama dalam wanita yang menjalanipercobaan persalinan dalam hubungan dengan kegagalan upaya
VBAC. Ini mendukung perlunya seleksi hati - hati padapasienuntuk percobaan persalinan VBAC, karena kunci
untuk keamanan persalinan VBAC adalah kemampuan untuk memiliki kesuksesan percobaan persalinan.
Ada beberapa kekuatan pada penelitian kohort besar ini. Ukuran sampel memungkinkan kita untuk
memeriksa hasil yang cukup langka, seperti ruptur uteri. Pengumpulan data pada masing-masing pasien luas,
memungkinkan untuk penyesuaian untuk potensi pengganggu dari hubungan antara Metode persalinan dan
morbiditas maternal. Tidak seperti beberapa studi lainnya dari morbiditas terkait VBAC, memberikan hasil
primer yang jelas. Dengan demikian, hanya hasil klinis yang dapat diukur secara signifikan.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Sifat Retrospektif penelitian ini tidak memungkinkan
untuk menjamin standar dan bias VBAC konseling dengan kohort. Secara khusus, wanita dengan eriwayat
persalinan pervaginam sebelumnya mungkin dapat dinasihati untuk Percobaan VBAC. Namun, seperti bias
seleksi tidak dapat mebatalkan hasil karena kemungkinan besar praktek kebidanan umum dan studi seperti yang
diterbitkan oleh laporan Landon et all tingkat yang sama dari pemilihan percobaan persalinan. Selain itu,
penelitian kohort kami bertujuan untuk menilai hasil ibu dan tidak termasuk data pada hasil neonatal. Mengingat
baru-baru ini Data yang diterbitkan oleh Landon et al, yang melaporkan peningkatan tingkat hipoksia-iskemik
ensefalopati di Kelompok bayi yang lahir dari ibu yang menjalani persalinan dibandingkan dengan bayi yang
lahir dari ibu yang menjalanisesar, penelitian kami tidak dapat menilai risiko perinatalataumenyeimbangkannya
terhadap risiko ibu, dalam subpopulasi wanita dengan kelahiran vagina sebelumnya.
Studi ini memberikan bukti untuk mempertimbangkan populasi berbeda pada calon VBAC secara
terpisah. Perempuan yang telah melahirkan melalui vagina sebelumnya memiliki morbiditas komposit ibu yang
rendah jika mereka mencoba VBAC dibandingkan dengan menjalani persalinan sesar elektif berulang. Karena
sesar elektif berulang tidak tanpa risiko, persalinan sebenarnya pilihan lebih aman pada keseluruhan wanita yang
memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. Ini harus tercermin dalam konseling untuk Mode
persalinan pada pemilihan kelompok pasien.

References
1. Martin J, Hamilton B, Sutton PD, Ventura S, Menacker F, Munson M. Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003;52:
1-113.
2. Macones GA, Peipert J, Nelson DB, Odibo A, Stevens EJ, Stamilio DM, et al. Maternal complications with vaginal birth after
cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1656-62.
3. Landon MB, Leindecker S, Spong CY, Hauth JC, Bloom S, Varner MW, et al, National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. The MFMU cesarean registry: Factors affecting the success of
trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1016-23.
4. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol 2004;104:203-12.
5. Hendler I, Bujold E. Effect of prior vaginal delivery or prior vaginal birth after cesarean delivery on obstetric outcomes in
women undergoing trial of labor. Obstet Gynecol 2004;104:273-7.
6. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterinre rupture
during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1184-6.
7. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section.
N Eng J Med 1996;335:689-95.
8. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al, National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after
prior cesarean delivery. N Eng J Med 1994;351:2581-9.
9. Cahill AG, Stamilio DM, Pare E, Peipert JP, Stevens EJ, Nelson DB, Macones GA. Vaginal birth after cesarean (VBAC)
attempt in twin pregnancies: is it safe? Am J Obstet Gynecol 2005;193: 1050-5.
10. Macones GA, Cahill AG, Pare E, Stamilio DM, Ratcliffe S, Stevens EJ, Sammel M, Peipert JP. Obstetric outcomes in
women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol
2005;192:1223-9.