Nomor :

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi IAI

Kepada Yth.
Ketua IAI PC Serang
di Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat

Permohonan Rekomendasi IAI dengan data-data sebagai berikut :

1.Pemohon
Nama : Deden Arditia Nurjaman , S.Si, Apt
Alamat : Kp.Ciherang Rt 02 Rw 01 Kelurahan Pandeglang Kecamatan
Pandeglang Kabupaten Pandeglang
No.STRA : KP.01.03.1.3.3667
No.KTP : 3601211312860001
No.Telp : 081320700890

2.Nama Apotik
Nama : Apotik Dahsyat Farma
Alamat : Jl.Raya Serang Cilegon Km 3 Legok, Taktakan Serang

3.Pemilik Sarana :
Nama : Tanto Setiawan
Alamat : Pejaten Mas Blok F No.1 Kramatwatu Serang
NPWP : 34,480,384,6-401,000

Dengan ini kami lampirkan :

1.Fotocopy Kartu Tanda Anggota Apoteker
2,Fotocopy KTP 3 lembar
3.Fotocopy ijazah Apoteker 3 lembar
4.Fotocopy sumpah profesi apoteker 1 lembar
5. Fotocopy STRA 1 lembar
6. Fotocopy surat keterangan lolos butuh dari Dinas Kesehatan Propinsi asal
perguruan tinggi Apoteker
7.Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi
8.Fotocopy surat keterangan lolos butuh dari PD IAI Propinsi asal
9.Fotocopy surat keterangan lolos butuh dari PC IAI kabupaten/ kota
10.Pernyataan pengunduran diri apoteker lama
11.Surat keterangan domisili kelurahan setempat
12.Curiculum vitae
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan persetujuannya kami
sampaikan terimakasih

Serang, 4 Juli 2011

( )