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Caractersticas radiogrficas dos portadores de

osteoporose e o papel do cirurgio-dentista no
diagnstico
Luciana Soares de Andrade Freitas Oliveira 1
Frederico Sampaio Neves1
Marianna Guanaes Gomes Torres 2
Ieda Margarida Cruso-Rebello3
Paulo Srgio Flores Campos4

Resumo
A osteoporose uma doena sistmica dos ossos, caracterizada pela diminuio da massa ssea e deteriorao da
microarquitetura do tecido sseo, o que leva a um aumento da fragilidade ssea e da susceptibilidade fratura. Suas
manifestaes, na cavidade oral, so caracterizadas por: reabsoro do processo alveolar, perda dentria, doena periodontal
crnica destrutiva, dores relacionadas ao seio maxilar ou fraturas. O principal mtodo de diagnstico da osteoporose a
densitometria ssea, embora esse exame seja de difcil acesso para a populao, em alguns pases. Sendo assim, prope-se
a utilizao de radiografias panormicas dentrias nessa avaliao, j que elas costumam ser procedimentos de rotina na
clnica odontolgica. Vrios pesquisadores propuseram ndices para avaliar as alteraes osteoporticas na cavidade oral,
a partir de radiografias panormicas, como o ndice da Cortical Mandibular, o ndice Panormico Mandibular e a Tcnica
proposta por Wical e Swoope. Todas essas tcnicas avaliam a regio basal da mandbula, posterior ao forame mentual, por
ser uma rea que preenche os requisitos para que ocorra uma menor variao inter e intra-indivduos em relao
anatomia, forma, estrutura ssea e funo. Dessa forma, os dentistas, em geral, poderiam fazer um correto encaminhamento
dos pacientes para um tratamento especfico, alm de ter acesso qualidade ssea do paciente, que de grande importncia
no planejamento de implantes dentrios.

Palavras-chave: Osteoporose Radiografia panormica Mandbula.

INTRODUO (BOZIC; HREN, 2005). Na cavidade oral, pode

A osteoporose uma doena sistmica dos
ossos, caracterizada pela diminuio da massa
ssea e deteriorao da microarquitetura do
tecido sseo, o que leva a um aumento da
fragilidade ssea e da susceptibilidade fratura
estar relacionada com reabsoro do processo
alveolar, perda dentria, doena periodontal
crnica destrutiva, dores relacionadas ao seio
maxilar, fraturas, alm de alteraes na cortical
mandibular, as quais dependem da idade e da
perda ssea presente (BENSON; PRIHODA;

1
Cirurgies-dentistas.
2
Mestranda em Clnica Odontolgica pela Faculdade de Odontologia UFBA.
3
Profa. Dra. de Radiologia Faculdade de Odontologia UFBA.
4
Prof. Dr. Associado de Radiologia Faculdade de Odontologia UFBA.

Correspondncia para / Correspondence to:

Luciana Soares de Andrade Freitas Oliveira.
Av. Arajo Pinho, 62 Disciplina de Radiologia Canela.
CEP: 40110-150 Salvador Bahia Brazil.
Tel: (71) 3283-8984.
E-mail: lucianafreitasoliveira@yahoo.com.br

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GLASS, 1991; KLEMETTI; KOLMAKOV;
KRGER, 1994).
O diagnstico baseado na avaliao da
diminuio da densidade ssea de minerais.
Dentre os mtodos de diagnstico, podem-se
citar: a tomografia computadorizada, a anlise
de ativao de nutrons e a densitometria ssea,
sendo essa a mais utilizada no monitoramento
das mudanas de densidade da massa ssea
(TAGUCHI et al., 2006; DEVLIN; HORNER,
2002; WOWERN, 2001).
Hoje em dia, vrios estudos (BOLLEN
et al., 2000; DEVLIN; HORNER, 2002;
HORNER; DEVLIN, 1998; KLEMETTI;
KOLMAKOV; KRGER, 1994; LEE et al.,
2005; MAHL; LICKS; FONTANELLA, 2008;
TAGUCHI et al., 2006) vm sendo realizados
no intuito de utilizar as radiografias dentrias
panormicas no diagnstico da osteoporose.
Como essas radiografias so realizadas
rotineiramente na clnica odontolgica, a
avaliao do rebordo mandibular pelo clnico
poderia tambm contribuir no diagnstico
precoce da doena, possibilitando um
encaminhamento para um tratamento mais
especfico. Sendo assim, o objetivo deste trabalho
discutir as caractersticas clnicas e radiogrficas
da osteoporose e a aplicabilidade dos ndices em
odontologia.
REVISO DE LITERATURA
Caractersticas
A osteoporose foi definida por Bozic e
Hren (2005) como uma doena sistmica dos
ossos, caracterizada pela diminuio da massa
ssea e deteriorao da microarquitetura do
tecido sseo, o que leva a um aumento da
fragilidade ssea e da susceptibilidade fratura.
Benson, Prihoda e Glass (1991) acrescentam a
essa definio o fato de ser uma deficincia
relacionada idade e que os ossos com
caracterstica trabecular so afetados mais cedo
e mais severamente que os outros ossos do corpo.
A perda ssea ocorre com a idade, tanto em
homens quanto em mulheres (osteoporose senil),
embora possa estar relacionada tambm com a
menopausa, nas mulheres, causada pela
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deficincia na produo do estrgeno. Nesse
caso, considerada osteoporose ps-menopausa
(HORNER; DEVLIN, 1998; BULGARELLI
et al., 2002).
A menopausa caracterizada pela
interrupo da menstruao, que ocorre por volta
dos 50 anos de idade. Nesse perodo, observa-
se uma diminuio na secreo de hormnios
ovarianos, principalmente o estrgeno, alm de
um decrscimo na absoro do clcio e um
aumento nos nveis do clcio na urina (PALLOS
et al., 2006). Acredita-se que o estrgeno tenha
um poder anti-reabsortivo sseo e, assim, o
decrscimo da produo desse hormnio, na ps-
menopausa, produz um desequilbrio entre a
reabsoro e a aposio ssea, promovendo a
perda ssea caracterstica da osteoporose. Como
as mulheres, principalmente aps esse perodo,
perdem massa muscular cerca de trs vezes mais
que os homens, a doena muito prevalente
entre elas (BENSON; PRIHODA; GLASS,
1991).
A osteoporose pode apresentar
manifestaes na cavidade oral, caracterizadas
por: reabsoro do processo alveolar, perda
dentria, doena periodontal crnica destrutiva,
dores relacionadas ao seio maxilar ou fraturas
(BENSON; PRIHODA; GLASS, 1991). As
principais alteraes podem ser observadas na
cortical mandibular, as quais dependem da idade
e da perda ssea presente. A osteoporose pode
interferir, ainda, na velocidade da reabsoro
alveolar residual aps extraes dentrias e na
altura dos ossos maxilares e mandibulares
edntulos (KLEMETTI; KOLMAKOV;
KRGER, 1994). Pelo menos na primeira fase
da reabsoro, sua velocidade pode ser alterada
na presena dessa patologia; nas fases finais, no
parece interferir. As pores trabecular e cortical
respondem de maneira diferente reabsoro
(KLEMETTI et al., 1993). Alguns estudos
afirmam que a perda ssea mineral no crtex
mandibular mais evidente em pacientes na
ps-menopausa do que em mulheres senis
(BULGARELLI et al., 2002).
A associao entre a osteoporose e a
doena periodontal est relacionada ao fato de
ambas serem patologias que causam reabsoro
ssea (GEURS, 2007). Alm disso, existe uma

hiptese que relaciona a deficincia de estrgeno
na ps-menopausa com a doena periodontal.
Segundo essa hiptese, a deficincia de
estrgeno pode alterar a resposta aos produtos
da placa bacteriana, ao deixar de inibir os
mediadores e mecanismos celulares da
inflamao. Desse modo, as endotoxinas dos
microrganismos da placa bacteriana poderiam
ativar clulas inflamatrias do hospedeiro para
liberar citocinas inflamatrias, como a
interleucina 1, que um dos mais potentes
mediadores de reabsoro ssea (PALLOS et al.,
2006).
O aumento da porosidade da cortical
mandibular comum aps os 50 anos de idade,
levando a uma perda da massa ssea em torno
de 1,5% ao ano nas mulheres e de 0,9% nos
homens. O estrgeno e a calcitonina, utilizados
no tratamento da osteoporose, podem afetar o
tecido sseo da cavidade oral e interferir na
progresso de doenas j estabelecidas
(BULGARELLI et al., 2002).
Fatores de risco e tratamento
O tratamento da osteoporose ser
baseado na classificao da densidade mineral
ssea. Assim, pacientes com osteopenia devem
ser acompanhados e informados sobre maneiras
de preveno de futura perda ssea. Pacientes
com osteoporose devem ser tratados no intuito
de aumentar a densidade ssea mineral e
diminuir o risco de fratura (GEURS, 2007). A
reposio hormonal, nesses casos, muito
importante, j que o estrgeno atuaria
prevenindo a perda de massa ssea, diminuindo
o risco de fraturas nesses pacientes (COSTA-
PAIVA et al., 2003).
A identificao dos fatores de risco muito
importante na preservao do paciente, e, dentre
os principais fatores predisponentes no-
modificveis, est a idade. Na fase de 35 a 40
anos, observa-se o incio da perda ssea em ambos
os sexos, embora, nas mulheres, esse processo se
acelere na primeira dcada aps a menopausa.
Em relao ao sexo, as mulheres so mais
susceptveis que os homens. A deficincia na
produo dos hormnios estrgeno e
progesterona tambm considerada um fator
de risco (GEURS, 2007).
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A nutrio considerada um fator
modificvel de risco. Uma dieta rica em clcio,
frutas e vegetais est indicada, j que contribuem
na reduo da perda ssea. Suplementos de
vitamina D atuam propiciando uma maior
absoro de clcio pelo organismo. Alm disso,
a ausncia de exerccios fsicos, por diminuir a
absoro de clcio, e o consumo de lcool e o
fumo, por inibirem a multiplicao de clulas
sseas, so classificados como fatores de risco
modificveis (GEURS, 2007).
A doena, quando detectada em estgios
iniciais, pode ser tratada no intuito de limitar o
seu desenvolvimento. Seguindo esse princpio,
vrios esforos tm sido realizados para
desenvolver e aprimorar tcnicas existentes para
se detectar a doena em estgios precoces
(HORNER; DEVLIN, 1998).
Mtodos de diagnstico
Os mtodos de diagnstico devem avaliar
a diminuio da densidade ssea de minerais.
Dentre eles, podem-se citar: a tomografia
computadorizada, a anlise de ativao de
nutrons e a densitometria ssea, sendo essa
ltima a mais utilizada no monitoramento das
mudanas de densidade da massa ssea, por ser
um mtodo rpido, preciso e barato, e, por isso,
a mais utilizada no diagnstico da osteoporose
(TAGUCHI et al., 2006; DEVLIN; HORNER,
2002; WOWERN, 2001).
Radiografia panormica
As radiografias panormicas dentrias
vm sendo propostas nessa avaliao, j que
costumam ser procedimentos de rotina na clnica
odontolgica (LEE et al., 2005). Vrios
pesquisadores propuseram ndices para avaliar
as alteraes osteoporticas na cavidade oral a
partir de radiografias panormicas, dentre eles:
o ndice da Cortical Mandibular (KLEMETTI;
KOLMAKOV; KRGER, 1994), a tcnica
proposta por Wical e Swoope (1974) e o ndice
Panormico Mandibular (BENSON;
PRIHODA; GLASS, 1991).
Todas essas tcnicas utilizam, para a
avaliao, a regio basal da mandbula, posterior
ao forame mentual, por ser uma rea que
preenche os requisitos para que ocorra uma
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menor variao inter e intra-indivduos em
relao anatomia, forma, estrutura ssea e
funo (WOWERN, 2001).
O ndice da Cortical Mandibular (MCI)
avalia a cortical inferior da mandbula, posterior
ao forame mentual, em ambos os lados,
classificando-a em 3 escores: C1, crtex normal,
quando a margem endosteal do crtex se
apresenta igualada e afilada em ambos os lados,
esquerdo e direito; C2, crtex moderadamente
erodido, quando a margem endosteal apresenta
defeitos semilunares (reabsoro lacunar) ou
parece formar resduos corticais endosteais; C3,
crtex severamente erodido ou poroso, quando
as camadas corticais formam camadas densas de
resduos corticais endosteais e est claramente
porosa (Figura 1). Klemetti, Kolmakov e Krger
(1994) afirmam que, quando a altura da cortical Figura 1 Desenho esquemtico da
for menor que 4mm e a cortical classificada como classificao da cortical mandibular.
Fonte: KLEMETTI; KOLMAKOV; KRGER, 1994.
C3, o paciente de risco para o desenvolvimento
da osteoporose; porm, quando a altura da
cortical for alta e a cortical classificada como C1,
trata-se de um paciente de baixo risco.
Wical e Swoope (1974), desenvolveram
uma tcnica que avalia bilateralmente a regio
do forame mentual, em radiografias
panormicas, sobre a qual so realizadas algumas
medidas. Eles se basearam no fato de que a relao
entre o forame mandibular e a borda inferior da
mandbula permanece relativamente constante
ao longo da vida.
Inicialmente, marcado um trao na Figura 2 Desenho esquemtico das linhas e
margem inferior do forame mentual; em seguida, medidas realizadas em radiografias panormicas.
desenhada uma linha paralela ao longo eixo Fonte: BOLLEN et al., 2000

da mandbula, tangencial borda inferior da

mandbula; e, por ltimo, uma linha
perpendicular a essa tangente, que faa interseo
com a borda inferior do forame mentual. A partir
da, algumas medidas so realizadas: A, altura
total da mandbula (altura do rebordo residual):
distncia da borda inferior da mandbula ao topo
da crista alveolar; B, altura basal: distncia da
borda inferior da mandbula margem inferior
do forame mentual; C, espessura da cortical
mandibular (Figura 2). Ainda com base nessas
medidas propostas por Wical e Swoope (1974),
Figura 3 Desenho esquemtico da
ser calculada a frao mandibular, MR, que
reabsoro residual do rebordo.
servir como um indicador da reabsoro residual
Fonte: WICAL; SWOOPE, 1974
do rebordo, RRR (ORTMAN; HAUSMANN;

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DUNFORD, 1989). Essa medida corresponde
razo entre A e B. Wical e Swoope (1974)
afirmam ainda que, em uma mandbula no
reabsorvida, a altura da margem inferior do
forame mentual base da mandbula de cerca
de 1/3 da altura da mandbula na regio. Assim,
eles calculam a percentagem de perda ssea
mandibular (3B-A), sendo 3B a altura inicial
da mandbula e A, a altura entre os bordos
inferior e superior da mandbula (Figura 3).
Baseado na Tcnica de Wical e Swoope
(1974), Benson, Prihoda e Glass (1991)
desenvolveram o ndice Panormico Mandibular,
PMI, que utiliza as mesmas medidas, A, B e C,
bilateralmente. O ndice calculado como a
razo da espessura da cortical pela distncia,
relativamente constante, entre o forame mentual
e borda inferior da mandbula. O PMI inferior
(distncia da margem inferior do forame
mentual borda inferior da mandbula) foi
selecionado como padro, devido dificuldade
em identificar a margem superior do forame
mentual em processos alveolares severamente
absorvidos.
Esses ndices podem ser aplicados em
radiografias panormicas, no intuito de avaliar
a qualidade ssea do paciente, caracterstica
muito importante no planejamento de
tratamentos reabilitadores protticos e (ou) com
o uso de implantes osteointegrados, alm da
possibilidade de auxiliar no diagnstico precoce
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do risco ao desenvolvimento da osteoporose, fato
esse observado por Mahl, Licks e Fontanella
(2008). Esses autores, em estudo recente,
concluram que todos esses ndices, quando
aplicados sobre radiografias panormicas de
pacientes do gnero feminino, com mais de 40
anos e na ps-menopausa, foram capazes de
identificar baixa massa ssea e que o PMI e a
altura da cortical mandibular (C) permitiram
diferenciar pacientes com osteopenia ou
osteoporose.
CONSIDERAES FINAIS
preciso conhecer os fatores de risco para
a osteoporose e, atravs dos exames de radiografia
panormica, rotineiramente realizados, os
cirurgies-dentistas e demais profissionais da
rea de sade devem saber identific-los,
encaminhando os pacientes, sempre que
necessrio, para um diagnstico e tratamento
mais especfico.
As radiografias odontolgicas costumam
ser procedimentos de rotina, como exames
complementares ao diagnstico, principalmente
em pacientes adultos. Uma avaliao desse
exame propiciar a identificao precoce de
indivduos mais susceptveis ou at a obteno
do diagnstico de diversas doenas em estgios
iniciais, como a osteoporose.

Radiographic characteristics of osteoporosis and the dentists role in

diagnosis
Abstract
Osteoporosis is a disease characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue,
leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk. Oral signs might be manifested
by excessive alveolar ridge resorption, tooth loss, chronic destructive periodontal disease, referred maxillary
sinus pain, or fracture. The diagnosis is based on bone mineral density as measured by dual energy X-ray
absorptiometry. However, this method may not be of easy access in some countries. Then it has been proposed
the use of oral radiography in the diagnosis, once they are habitually used in the planning of treatments.
Many investigators have developed radiographic measures to evaluate osteoporotic manifestations in oral
cavity, for example the Mandibular Cortical Index, Panoramic Mandibular Index and the technique
described by Wical and Swoope. All this techniques use the basal area of the mandible posterior to the
mental foramen as a standard area (smallest possible inter and intraindividual variations in anatomical

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size, shape, bone structure and function). Then the dentists may be able to refer patients to medical
professionals for further examination on the basis of incidental findings on dental panoramic radiographs.
Besides have access to bone quality, that is essential for a successful oral implant planning.
Keywords: Osteoporosis Panoramic radiography Mandible.
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Recebido em / Received: 27/10/2008
Aceito em / Accepted: 12/03/2009