FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA DE RESIDENCIA TEMPORAL

Temporary residence visa application form

Foto tamao
pasaporte

X Passport
size
SOLICITUD CERTIFICADO / VISA RENOVACIN TRANSFERENCIA CANCELACIN photograph
Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa
DATOS DEL SOLICITANTE
Personal data of the applicant
NMERO DE PASAPORTE PAS EMISOR FECHA DE EMISIN FECHA DE EXPIRACIN
Passport number Place of issue Date of issue Date of expiry
6765638 BOLIVIA 18/AGOSTO/2016 18/AGOSTO/2022
APELLIDOS NOMBRES
Surnames RAMIREZ LOPEZ Given names DANIEL ALEJANDRO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Place of birth LA PAZ - BOLIVIA Date of birth 19/ JULIO/1987
NACIONALIDAD OCUPACIN
Nationality BOLIVIANA Occupation ESTUDIANTE
ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO SEXO
X
Marital status Single Widowed Sex
UNIN LIBRE
CASADO DIVORCIADO MASCULINO
Co - Habitation
Married Divorced
DIRECCIN CIUDAD PAS
Address HUMBERTO ALBORNOZ Y ALEJANDRO DE VALDEZ City QUITO Country ECUADOR
CORREO ELECTRNICO NMERO TELFONO TRABAJO NMERO TELFONO DOMICILIO
e-mail daniel.alejandro.ram@gmail.com Work phone number Home phone number 0999071642

ENTIDAD AUSPICIANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTE

Sponsoring organisation Name of legal representative

CATEGORA DE VISA QUE APLICA

Category of visa that applyed For VISA TEMPORAL MERCOSUR
DOCUMENTACIN ENTREGADA
Appropriate documents attached to this application
1.- CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DE BOLIVIA 6.- PASAPORTE VLIDO
2.- CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DE ECUADOR 7.-
3.- CERTIFICADO DE MOVIMIENTO MIGRATORIO 8.-
4.- CARTA DE SOLICITUD 9.-
5.- FOTOCOPIA DE PASAPORTE 10.-
PETICIN DE VISA
Visa application
Descripcin / description: SOLICITO LA VISA TEMPORAL MERCOSUR PARA CUMPLIR MIS ESTUDIOS DE POSGRADO EN FLACSO
SEDE - ECUADOR, EN LA MAESTRA EN COMUNICACIN Y OPININ PBLICA (GESTIN 2016-2018)

FECHA / Date 12/OCTUBRE/2017 FIRMA / Signature

USO OFICIAL
For official use only
CATEGORA DE VISA CLASE DE VISA
Type of visa Class of visa
TIEMPO DE VALIDEZ ENTRADAS
Valid for Entries
AUTORIZACIN OBSERVACIONES
Authorization Comments
ARANCEL VALOR FECHA

(Nombre y rango del funcionario)

NOTA: El solicitante debe presentarse a la COORDINACIN ZONAL ms cercana dentro de los 30 das siguientes a su
arribo al Ecuador.
The applicant must go the closest ZONAL COORDINATION in the area, within 30 days upon arrival in Ecuador.