CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

KASUS : CARCINOMA MAMMA STADIUM 1, 2 & 3 YANG SUDAH NEOAD

NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan

TH KG CM
DIAGNOSIS AWAL :
Carcinoma Mamma
PRAKIRAAN LAMA RAWAT ( HARI ) : 6 hari
R.Rawat Tgl/Jam Msk
AKTIFITAS PELAYANAN
HARI RAWAT
1 2 3
Diagnosis
Penyakit Utama Ca mamme
Penyakit Penyerta
Kompilasi
Asessmen Klinis
Visite (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Anamnesis (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Pemeriksaan Fisik (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Konsultasi:
Peny Dalam (+)/(-)
Anestesi (+)/(-)
Pemeriksaan Penunjang
Masa Pembekuan (+)/(-)
Masa Perdarahan (+)/(-)
Haemoglobin (+)/(-)
Trombosit (+)/(-)
Hematokrit (+)/(-)
Leukosit (+)/(-)
Mammografi (+)/(-)
USG Mamma (+)/(-)
Thorax Foto (+)/(-)
USG Abdomen (+)/(-)
FNAB atau PA (+)/(-)
Tindakan
Pasang Infus (+)/(-) (+)/(-)
Perawatan Drain (+)/(-) (+)/(-)
Kateter (+)/(-) (+)/(-)
Mastektome (+)/(-)
Anestesi Umum (+)/(-)
Obat - obatan :
IVFD RL Gtt 20 (+)/(-) (+)/(-)
Obat anestesi:
Premedikasi:
1. Antianxietas: Alprazolam 2 x 1 mg po
atau Clobazam 2 x 10 mg po atau (+)/(-)
midazolam 0,1-1 mg/kgBB iv
2. Antiemetik: Granisetron 1 x 1 mg iv
atau Ondansetron 3 x 8 mg iv dan atau
(+)/(-)
Metoklopramid 3 x 10 mg iv dan atau
dexametason 10 mg iv
3. Analgetika: Fentanil atau petidin
(+)/(-)
kontinyu
Induksi:
 1. Hipnotik/sedatif: Propofol 2-3 mg/kgBB
iv atau Ketamin 1-2 mg/kgBB iv atau
(+)/(-)
Etomidat 0,2-0,5 mg/kgBB iv atau
thiopental 3-6 mg/kgBB iv

2. Muscle relaxant: Atrakurium 0,5-0,6

mg/kgBB iv atau Vekuronium 0,12
(+)/(-)
mg/kgBB iv atau rokuronium 0,6-1,2
mg/kgBB iv

3. Analgetika: Fentanil 1-3 mcg/kgBB iv (+)/(-)

4. ETT, Oropharyngeal airway, Suction

catheter, Face Mask, Breathing circuit, (+)/(-)
Spuit 3 cc/ 5 cc/ 10 cc
Maintenance:
1. Anestesi Inhalasi: sevofluran atau
isofluran atau desfluran atau halotan 1- (+)/(-)
1,5 MAC
2. Carrier gas: O2, air, N2O (+)/(-)
Emergence:
1. Antikolinergik: SA 0,01-0,02 mgkgBB iv
(+)/(-)
atau glikopirolat 0,2 mg iv

2. Cholinesterase inhibitor: Neostigmine

0,04-0,08 mg/kgBB iv atau Pyridostigmine (+)/(-)
0,1-0,25 mg/kgBB iv

Ceftriaxon 1 x 1-2 gr (+)/(-) (+)/(-)

Ketorolat (+)/(-) (+)/(-)
Cyproflocaxin 2 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x x500 mg
Nutrisi
Biasa (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Mobilisasi
Mobilisasi Bertahap (+)/(-) (+)/(-)
Mobilisasi Penuh (+)/(-)
Hasil (Outcome)
Nyeri (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Jumlah Drain (+)/(-) (+)/(-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan
Edukasi ttg penyakit dan penatalaksanaa (+)/(-) (+)/(-)
Imformed Consent (+)/(-)
Izin Operasi (+)/(-)
Izin Pembiusan (+)/(-)
Edukasi Latihan Lengan (+)/(-) (+)/(-)
Edukasi tehnik-tehnik alih nyeri (+)/(-) (+)/(-)
Edukasi kontrol ulang ke poli
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR

Utama
...........................
DPJP KONSULEN : Penyerta
...........................
RESIDEN
.........................
DPJP OPERASI : Komplikasi
...........................
...........................
DPJP ANASTESI
.........................
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI :
.........................
STEM DRGs CASEMIX
OESIN PALEMBANG
& 3 YANG SUDAH NEOADJUVAN TERAPI

Sex ( L / P ) NO.MED.REK :

ICD-10 NO.REGISTER :
.......

Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Biaya

HARI RAWAT
4 5 6

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)

ICD-10 JENIS TINDAKAN ICD-9CM

Ka. Departemen Bedah
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. H. KM. Yamin Alsoph, SpB (K) Onk, MARS

NIP 195404251982111001
NAMA PASIEN :

DIAGNOSIS AWAL :

PRAKIRAAN LAMA RAWAT ( HARI ) : 6 hari

AKTIFITAS PELAYANAN

Diagnosis

Asessmen Klinis

Pemeriksaan Penunjang

Tindakan

Obat - obatan :
Nutrisi

Mobilisasi

Hasil (Outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan

VARIANS :

PERAWAT (PPJP) :
...........................
DPJP KONSULEN :
...........................
RESIDEN
.........................
DPJP OPERASI :
...........................
DPJP ANASTESI
.........................
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI :
.........................
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM D
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN P
KASUS : CARCINOMA MAMMA STADIUM 1, 2 & 3 YAN

NAMA PASIEN :

DIAGNOSIS AWAL :
Carcinoma Mamma
PRAKIRAAN LAMA RAWAT ( HARI ) : 6 hari

AKTIFITAS PELAYANAN

Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Kompilasi
Asessmen Klinis
Visite
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Konsultasi:
Peny Dalam
Anestesi
Pemeriksaan Penunjang
Masa Pembekuan
Masa Perdarahan
Haemoglobin
Trombosit
Hematokrit
Leukosit
Mammografi
USG Mamma
Thorax Foto
USG Abdomen
FNAB atau PA

Pasang Infus
Perawatan Drain
Kateter
Mastektome
Anestesi Umum
Obat - obatan :
IVFD RL Gtt 20
Obat anestesi:
Premedikasi:
1. Antianxietas: Alprazolam 2 x 1 mg po atau Clobazam 2 x 10 mg po atau midazolam 0,1-1 mg/kgBB iv
2. Antiemetik: Granisetron 1 x 1 mg iv atau Ondansetron 3 x 8 mg iv dan atau Metoklopramid 3 x 10 mg iv dan atau dexam
3. Analgetika: Fentanil atau petidin kontinyu
Induksi:
1. Hipnotik/sedatif: Propofol 2-3 mg/kgBB iv atau Ketamin 1-2 mg/kgBB iv atau Etomidat 0,2-0,5 mg/kgBB iv atau thiopenta
2. Muscle relaxant: Atrakurium 0,5-0,6 mg/kgBB iv atau Vekuronium 0,12 mg/kgBB iv atau rokuronium 0,6-1,2 mg/kgBB iv
3. Analgetika: Fentanil 1-3 mcg/kgBB iv
4. ETT, Oropharyngeal airway, Suction catheter, Face Mask, Breathing circuit, Spuit 3 cc/ 5 cc/ 10 cc
Maintenance:
1. Anestesi Inhalasi: sevofluran atau isofluran atau desfluran atau halotan 1-1,5 MAC
2. Carrier gas: O2, air, N2O
 Emergence:
1. Antikolinergik: SA 0,01-0,02 mgkgBB iv atau glikopirolat 0,2 mg iv
2. Cholinesterase inhibitor: Neostigmine 0,04-0,08 mg/kgBB iv atau Pyridostigmine 0,1-0,25 mg/kgBB iv
Ceftriaxon 1 x 1-2 gr
Ketorolat
Cyproflocaxin 2 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x x500 mg

Biasa
Mobilisasi
Mobilisasi Bertahap
Mobilisasi Penuh
Hasil (Outcome)
Nyeri
Jumlah Drain
Pendidikan / Rencana Pemulangan
Edukasi ttg penyakit dan penatalaksanaannya
Imformed Consent
Izin Operasi
Izin Pembiusan
Edukasi Latihan Lengan
Edukasi tehnik-tehnik alih nyeri
Edukasi kontrol ulang ke poli
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) :
...........................
DPJP KONSULEN :
...........................
RESIDEN
.........................
DPJP OPERASI :
...........................
DPJP ANASTESI
.........................
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI :
.........................
SEMIX
ANG
H NEOADJUVAN TERAPI

Umur Berat Badan

Tinggi Badan
Sex ( L / P ) NO.MED.REK :
TH KG CM
ICD-10 NO.REGISTER :
.......

R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Biaya

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6

Ca mamme

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)
 (+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)

(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
(+)/(-)

DIAGNOSIS AKHIR ICD-10 JENIS TINDAKAN ICD-9CM

Utama

Penyerta

Komplikasi

Ka. Departemen Bedah

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. H. KM. Yamin Alsoph, SpB (K) Onk, MARS

NIP 195404251982111001
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs
DEPARTEMEN KES.ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD H
LEUKEMIA AKUT
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan
..Th ..Kg
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut

PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk

box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RA
15 16 17
DIAGNOSIS
Penyakit Utama ALL ALL ALL
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
konsultasi
patologi klinik
gigi mulut
THT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
Hb (+) / (-)
Ht (+) / (-)
trombosit (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
hitung jenis (+) / (-)
eritrosit (+) / (-)
mcv (+) / (-)
mch (+) / (-)
LED (+) / (-)
mchc (+) / (-)
gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
SGOT, SGPT
BSS
Na, K, Ca
Asam urat, ureum kreatinin
bilirubin total, direk indirek
PT, aPTT
EKG
Ro thoraks
echocardiografi

TINDAKAN :
Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
BMP
intratekal
Tranfusi (+) / (-)
 Konsultasi Gizi
OBAT-OBATAN
IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
ranitidin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 1 mg/kg 3-4 x/hr; oral: 2-4 mg/kg 2-3 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
dexametason (6 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-)
methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; 3 th: 12 mg/x)
HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-)
leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-)
cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-)
6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-)
doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-)
metotrexate tab (+) / (-)
L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-)
cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-)
NUTRISI
cair
saring
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest
Mob.Perlahan
Mob.Penuh (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
Penjelasan tentang Penyakit dan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

. Utama
DPJP KONSULEN :
. Penyerta
RESIDEN
.
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI : Komplikasi
.
.
AN SISTEM DRGs CASEMIX
Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
EMIA AKUT
2012
Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
..cm .
ICD-10 NO.REGISTER :
C95.9 .
Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas

HARI RAWAT
BIAYA (Rp)
18 19 20 21

ALL ALL ALL ALL

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

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 (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
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(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

JENIS TINDAKAN ICD9 - CM

Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
Foto toraks PA 87.44
Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
Oksigen 93.96
Intratecal
Kemoterapi 99.25
Tranfusi 99.03

Ka. Departemen Kesehatan Anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Hj. Rismarini, SpA (K)

NIP 19580126 198503 2 006
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs
DEPARTEMEN KES.ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD H
LEUKEMIA AKUT
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan
..Th ..Kg
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut

PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk

box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RA
8 9 10
DIAGNOSIS
Penyakit Utama ALL ALL ALL
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
konsultasi
patologi klinik
gigi mulut
THT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
Hb (+) / (-)
Ht (+) / (-)
trombosit (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
hitung jenis (+) / (-)
eritrosit (+) / (-)
mcv (+) / (-)
mch (+) / (-)
LED (+) / (-)
mchc (+) / (-)
gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
SGOT, SGPT
BSS
Na, K, Ca
Asam urat, ureum kreatinin
bilirubin total, direk indirek
PT, aPTT
EKG
Ro thoraks
echocardiografi

TINDAKAN :
Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
BMP
intratekal (+) / (-)
Tranfusi (+) / (-)
 Konsultasi Gizi
OBAT-OBATAN
IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
ranitidin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 1 mg/kg 3-4 x/hr; oral: 2-4 mg/kg 2-3 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
dexametason (6 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-)
methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; 3 th: 12 mg/x)
HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-)
leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-)
cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-)
6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-)
doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-)
metotrexate tab (+) / (-)
L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-)
cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-)
NUTRISI
cair
saring
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest
Mob.Perlahan
Mob.Penuh (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) (+) / (-)
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

. Utama
DPJP KONSULEN :
. Penyerta
RESIDEN
.
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI : Komplikasi
.
.
AN SISTEM DRGs CASEMIX
Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
EMIA AKUT
2012
Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
..cm .
ICD-10 NO.REGISTER :
C95.9 .
Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas

HARI RAWAT
BIAYA (Rp)
11 12 13 14

ALL ALL ALL ALL

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)
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(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
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(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

JENIS TINDAKAN ICD9 - CM

Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
Foto toraks PA 87.44
Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
Oksigen 93.96 .
Tranfusi 99.03
Echokardigram 88.72
Intratecal
Kemoterapi 99.25

Ka. Departemen Kesehatan Anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Hj. Rismarini, SpA (K)

NIP 19580126 198503 2 006
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs
DEPARTEMEN KES.ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD H
LEUKEMIA AKUT
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan
..Th ..Kg
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut

PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk

box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RA
1 2 3
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Leukemia akut
Leukemia akut
Leukemia akut
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
konsultasi
patologi klinik (+) / (-)
gigi mulut
THT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
Hb (+) / (-)
Ht (+) / (-)
trombosit (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
hitung jenis (+) / (-)
eritrosit (+) / (-)
mcv (+) / (-)
mch (+) / (-)
LED (+) / (-)
mchc (+) / (-)
gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
SGOT, SGPT (+) / (-)
BSS (+) / (-)
Na, K, Ca (+) / (-)
Asam urat, ureum kreatinin (+) / (-)
bilirubin total, direk indirek (+) / (-)
PT, aPTT (+) / (-)
EKG (+) / (-)
Ro thoraks (+) / (-)
echocardiografi (+) / (-)

TINDAKAN :
Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
BMP (+) / (-)
intratekal (+) / (-)
Tranfusi (+) / (-)
 Konsultasi Gizi (+) / (-)
OBAT-OBATAN
IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
ranitidin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 1 mg/kg 3-4 x/hr; oral: 2-4 mg/kg 2-3 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
dexametason (6 mg/m2) (+) / (-)
vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-)
methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; 3 th: 12 mg/x)
HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-)
leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-)
cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-)
6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-)
doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-)
metotrexate tab (+) / (-)
L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-)
cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-)
NUTRISI
cair (+) / (-) (+) / (-)
saring (+) / (-)
biasa
MOBILISASI :
Bed Rest (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mob.Perlahan
Mob.Penuh
 HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) (+) / (-)
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

. Utama
DPJP KONSULEN :
. Penyerta
RESIDEN
.
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI : Komplikasi
.
.
AN SISTEM DRGs CASEMIX
Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
EMIA AKUT
2012
Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
..cm .
ICD-10 NO.REGISTER :
C95.9 .
Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas

HARI RAWAT
BIAYA (Rp)
4 5 6 7

ALL ALL ALL ALL

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JENIS TINDAKAN ICD9 - CM

Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
Foto toraks PA 87.44
Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
Oksigen 93.96 .
Kemoterapi 99.25
BMP
Intratecal
Tranfusi 99.03

Ka. Departemen Kesehatan Anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Hj. Rismarini, SpA (K)

NIP 19580126 198503 2 006
 CLINICAL PATHWAY DAN S
DEPARTEMEN KES.ANAK RSUP Dr. M
LEUKEMIA
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan
..Th ..Kg
DIAGNOSIS AWAL : Leukemia Akut ICD-10
C95.0
PRAKIRAAN LAMA RAWAT : 30 Hari Ruang Rawat Tgl/Jam Msk
box hematologi
AKTIVITAS PELAYANAN HARI RAWAT
22 23 24 25
DIAGNOSIS
Penyakit Utama ALL ALL ALL ALL
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
konsultasi
patologi klinik
gigi mulut
THT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ulang tiap 7 hr/ sesuai indikasi:
Hb (+) / (-)
Ht (+) / (-)
trombosit (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
hitung jenis (+) / (-)
eritrosit (+) / (-)
mcv (+) / (-)
mch (+) / (-)
LED (+) / (-)
mchc (+) / (-)
gambaran darah tepi (+) / (-)
tiap 2 mgg/sesuai indikasi
SGOT, SGPT
BSS
Na, K, Ca
Asam urat, ureum kreatinin
bilirubin total, direk indirek
PT, aPTT
EKG
Ro thoraks
echocardiografi

TINDAKAN :
Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
BMP
intratekal (+) / (-)
Tranfusi (+) / (-)
OBAT-OBATAN
IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ondasentron (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 0,15 mg/kg; oral: 0,1-0,2 mg/kg 3-4 x/hr
omeprazol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV:2 mg/kg kmd 1 mg/kg 2-3 x/hr iv
oral: 0,4-0,8 1 mg/kg 1-2 x/hr
kemoterapi (jadwal sesuai protokol)
dexametason (6 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
vincristin iv (1,5mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
methotrexate intrthecal (<1 th: 6mg/x; 1 th: 8 mg/x; (+) / (-) (+) / (-)
2 th: 10 mg/x; 3 th: 12 mg/x)
HD metotrexate iv: 1000 mg/m2+ (+) / (-) (+) / (-)
leucovorin rescue 15 mg/kg/dosis (+) / (-) (+) / (-)
cyclophospamide iv (1000 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
6 MP (merkaptopurin)(50 mg/m2) (+) / (-) (+) / (-)
doxorubicin (20 mg/m2/dosis) (+) / (-) (+) / (-)
metotrexate tab 2,5 mg (+) / (-) (+) / (-)
L-asparginase (6000 U/m2) (+) / (-) (+) / (-)
cytarabin (ARA-C) 75 mg/m2 (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Mobilisasi Penuh (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mucositis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
Penjelasan tentang Penyakit dan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

. Utama
DPJP KONSULEN :
.
RESIDEN Penyerta
.
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI :
. Komplikasi
.
NICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
KES.ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
LEUKEMIA AKUT
2012
Tinggi Badan Sex (L/P) NO.MED.REK :
..cm .
ICD-10 NO.REGISTER :
C95.0 .
Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas

HARI RAWAT BIAYA (Rp)

26 27 28 29 30

ALL ALL ALL ALL ALL

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JENIS TINDAKAN ICD 9-CM

Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
Foto toraks PA 87.44
Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
Oksigen 93.96
Kemoterapi 99.25
Tranfusi 99.03
Intratecal

Ka. Departemen Kesehatan Anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Hj. Rismarini, SpA (K)

NIP 19580126 198503 2 006
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
KASUS : FIBROADENOMA MAMMA
2012
NAMA PASIEN : Umur Berat Badan Tinggi Badan
TH KG CM
DIAGNOSIS AWAL :

PRAKIRAAN LAMA RAWAT ( HARI ) : 3 hari

R.Rawat Tgl/Jam Msk
AKTIFITAS PELAYANAN
HARI RAWAT
1 2 3
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Konsultasi :
Jantung
Peny dalam (+)/(-)
Anestesi (+)/(-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin :
Hemoglobin (+)/(-)
Hematokrit (+)/(-)
Leukosit (+)/(-)
Trombosit (+)/(-)
Masa pembekuan/perdarahan (+)/(-)
Gula Darah (+)/(-)
Fotothoraks PA (+)/(-)
Needle biopsi/Patologi anatomi (+)/(-)
Tindakan
Oksigen .........l/m (+)/(-)
IVFD (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Eksisi (+)/(-)
Anestesi Umum (+)/(-)
Dressing kecil (+)/(-) (+)/(-)
Konsultasi Gizi (+)/(-)
Obat - obatan :
Ringer asetat 1000 cc (15 tts / mnt ) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Cefotaxim 2 x 1 gr (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Novalgin 2 amp / kolf (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Anestesi Umum (IV)
Propofol, IV: 1-2,5 mg/kg (+)/(-)
Fentanil, IV: 2-150 ug/kg (+)/(-)
Atracurium, IV: 0,5 mg/kg (+)/(-)
Sevofluran 2% (+)/(-)
Ketorolak 3 x 30 mg (+)/(-)
Tramadol 100 mg (+)/(-)
Ondansetron 8 mg (+)/(-)
Nutrisi
Puasa 6 jam sebelum operasi (+)/(-)
 Nasi Biasa TKTP (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Mobilisasi
Mobilisasi Perlahan (+)/(-)
Mobilisasi Penuh (+)/(-) (+)/(-)
Hasil (Outcome)
Kesadaran (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Nyeri meringis (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Pendarahan (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Syok (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan Edukasi Penyakit Kontrol Poliklinik
Informed Consent (+)/(-)
Izin Pembiusan (+)/(-)
Izin Operasi (+)/(-)
Penjelasan Kontrol ulang (+)/(-)
VARIANS :

PERAWAT (PPJP) : DIAGNOSIS AKHIR

Utama
...........................
DPJP KONSULEN : Penyerta

...........................
RESIDEN

.........................
DPJP OPERASI : Komplikasi

...........................
DPJP ANASTESI

.........................
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI :

.........................
STEM DRGs CASEMIX
OESIN PALEMBANG
NOMA MAMMA

Sex ( L / P ) NO.MED.REK :

ICD-10 NO.REGISTER :
D24

Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Biaya

HARI RAWAT
Kontrol Poliklinik

ICD-10 JENIS TINDAKAN ICD-9CM

$ Visite dan konsultasi 89.0 dan 89.7
IVFD dan Injeksi 99.2
Eksisi /herniorapi 85.41
Ganti Balutan 93.57
$ Anestesi Umum

Ka. Departemen Bedah

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

dr. Sarup Singh, SpB-KBD

NIP 19581004 198503 1 004