Obat-obat pelumpuh otot

Mekanisme kerja obat-obat muscle relaxant adalah menghambat transmisi impuls saraf di sinaps
otot-saraf. Obat-obat ini dapat diklasifikasikan menjadi muscle relaxant depolarisasi (menyerupai
kerja acethyl choline) dan non-depolarisasi. Obat muscle relaxant non-depolarisasi terdiri atas
golongan benzylisoquinolinium dan aminosteroid.
Obat-obat pelumpuh otot non-depolarisasi dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi
kerja, yaitu :

1. Obat pelumpuh otot kerja panjang (long acting)

2. Obat pelumpuh otot kerja sedang (intermediate acting)

3. Obat pelumpuh otot kerja singkat (short acting)

Obat-obat muscle relaxant non-depolarisasi akan berikatan dengan reseptor acethyl choline
nikotinik tanpa menyebabkan aktivasi terhadap kanal-kanal reseptor ion. Obat ini akan
berkompetisi dengan acethyl choline di subunit alpha dari reseptor acethyl choline nikotinik
paska sinaps otot-saraf tanpa menyebabkan perubahan konfigurasi pada reseptor-reseptor ini.
Pada dosis yang tinggi, dapat menghambat kanal reseptor ion dan juga bekerja pada reseptor
acethyl choline nikotinik pra sinaps otot-saraf, tetapi mekanisme kerja pada paska sinaps saraf
lebih utama.

Transmisi sinaps otot-saraf akan mengalami kegagalan jika 8090 % dari reseptor
berhasil dihambat sedangkan bila blok hanya 70 % tidak menunjukkan blok sinaps otot-saraf.
Blok otot-saraf non depolarisasi mempunyai karakteristik terhadap respon otot rangka yang
dibangkitkan oleh stimulasi listrik menggunakan stimulator saraf perifer, diantaranya :

1. Penurunan respon kedutan terhadap stimulus tunggal,

2. Menghilangnya respon selama stimulus berkesinambungan,

3. Rasio TOF < 0.7,

4. Potensiasi paska tetanik,

5. Potensiasi terhadap obat pelumpuh non depolarisasi yang lain,

6. Dapat diantagonis dengan anticholinesterase.

Magnesium meningkatkan blok sinaps otot-saraf yang dihasilkan obat-obat pelumpuh
otot non depolarisasi.Interaksi antara magnesium dan vecuronium lebih menonjol dibandingkan
interaksi magnesium dengan obat pelumpuh otot yang lain. Mekanisme yang terjadi pada
interaksi ini adalah penurunan pelepasan acethyl choline pra sinaps saraf otot dan penurunan
sensitivitas (stabilisasi dari membran paska sinaps otot-saraf terhadap asetil choline.

Potensi muscle relaxant nondepolarisasi

 Potensi obat pada umumnya dijelaskan sebagai hubungan antara dosis dan respon. Dosis
obat pelumpuh otot yang diperlukan untuk menghasilkan efek 50 %, 90 %, dan 95 % depresi dari
ketinggian kedutan pada umumnya disebut sebagai ED 50, ED 90, ED 95, dan merupakan
ukuran potensi obat. Setiap obat muscle relaxant memiliki potensi yang berbeda-beda.
Atracurium memiliki ED 50 (0,12 mg/kg), ED 90 (0.18 mg/kg) , dan ED 95 (0.21
mg/kg). Kecepatan mula kerja dari pelumpuh otot diperlukan untuk dengan cepat mengamankan
jalan nafas pada pasien emergensi dan pasien dengan resiko aspirasi yang tinggi. Hal ini
dipengaruhi beberapa faktor diantaranya laju penghantaran obat ke sinaps otot-saraf, afinitas
reseptor, bersihan plasma, dan mekanisme blok otot-saraf (depolarisasi atau nondepolarisasi).
Mula kerja berbanding terbalik dengan potensi obat muscle relaxant. ED 95 yang tinggi memiliki
potensi yang rendah tetapi dapat memberikan mula kerja yang cepat, demikian sebaliknya.
Atracurium sedikit berbeda dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi lain, ED 50 dan
ED 95 diekspresikan sebagai potensi molar (microM/kg). Semakin poten suatu obat
(cisatracurium) maka semakin lambat mula kerjanya dan semakin kurang poten suatu obat
(rocuronium) maka semakin cepat mula kerjanya.

Mula kerja dari obat muscle relaxant lebih cepat bekerja pada otot-otot yang berhubungan
dengan intubasi seperti adduktor laring, diafragma, dan masseter daripada otot-otot yang pada
umumnya di monitor (adductor policis). Oleh karenanya efek muscle relaxant akan lebih cepat,
lebih cepat pulih pada otot-otot ini.
Mula kerja pelumpuh otot terjadi 1-2 menit lebih awal pada laring dibandingkan pada
adductor policis setelah pemberian obat-obat muscle relaxant non-depolarisasi. Pola blok baik itu
mula kerja, kedalaman, dan kecepatan pemulihan di otot orbicularis oculi menyamai laring.
Dengan memonitoring mula kerja obat pelumpuh otot pada otot orbicularis oculi, kita dapat
memprediksi kondisi intubasi.
Mula kerja dari blok yang maksimal di laring berkaitan dengan saat dimana adductor
pollicis menunjukkan bukti pelemahan. Lebih lanjut lagi kembalinya respon ibu jari
menunjukkan otot efferent untuk menjaga refleks jalan nafas protektif sudah kembali intak
seperti sedia kala.

Succinylcholine tetap menjadi pilihan utama pada intubasi tracheal cepat karena secara
konsisten menyebabkan relaksasi otot dalam waktu 60 90 detik. Ketika succinylcholine
menjadi kontraindikasi, mula kerja muscle relaxant nondepolarisasi dapat dipercepat dengan
pemberian dosis priming sebelum dosis penuh intubasi atau dengan menggunakan dosis yang
tinggi dari setiap obat muscle relaxant, atau dengan menggunakan kombinasi muscle relaxant.
Teknik priming adalah pemberian dosis awal subparalisis muscle relaxant non
depolarisasi yang bertujuan untuk menduduki reseptor acethyl choline, dimana hal ini akan
mempersingkat waktu yang dibutuhkan dosis berikutnya untuk dapat menduduki resptor acethyl
choline yang tersisa dan memberikan efek relaksasi yang lebih baik. Kombinasi teknik priming
dan pretreatment magnesium sulphate inhibisi transmisi merupakan suatu sinergisme sehingga
waktu yang dibutuhkan untuk memblok transmisi saraf menjadi lebih cepat.

Sejak penemuan rocuronium, penggunaan dosis priming menurun. Beberapa peneliti

merekomendasikan pemberian dosis kecil subparalisis sekitar 20 % dari ED 95 atau 10 % dari
dosis intubasi, diberikan 2- 4 menit sebelum dosis kedua yang lebih besar. Prosedur ini akan
mempercepat mula kerja pelumpuh otot non depolarisasi 30-60 detik, dimana intubasi dapat
dilakukan 90 detik setelah dosis kedua. Adapun kondisi intubasi yang terjadi setelah priming
tidak menyamai pemberian succynyl choline. Priming juga membawa resiko aspirasi dan
kesulitan menelan dan gangguan visus dengan derjat blok yang dapat mengganggu kenyamanan
pasien. Apabila hal ini dikeluhkan pasien obat-obat induksi atau sedasi harus segera diberikan.
Akan tetapi efek samping ini hanya terjadi pada pasien-pasien sakit kritis dan geriatrik. Dosis
priming biasanya tidak menyebabkan paralisis yang signifikan, dimana paralisis terjadi bila 75 %
sampai 80 % reseptor reseptor acethyl choline dihambat.

Pelumpuh otot dalam dosis besar direkomendasikan ketika intubasi harus dilaksanakan
dalam waktu kurang dari 90 detik. Dosis yang lebih besar ini berhubungan dengan durasi kerja
dan meningkatkan resiko efek samping kardiovaskular. Meningkatkan dosis rocuronium 0.6
mg/kg (2 x ED 95) menjadi 1.2 mg/kg ( 4x ED 95) akan memperpendek mula kerja dari 89 detik
menjadi 55 detik tetapi secara signifikan memperpanjang durasi kerja dari 37 menit menjadi 73
menit.
Farmakologi Atracurium

Atracurium merupakan obat muscle relaxant non-depolarisasi dari golongan

benzylisoquinolinium bisquaternary. Pada ED95, 0.2 mg/kg bb atracurium memiliki mula kerja 3-
5 menit dan durasi kerja 20-35 menit.

Tempat kerja atracurium seperti halnya obat-obat muscle relaxant non- depolarisasi yang lain
adalah reseptor kolinergik prasinaps dan paskasinaps. Atracurium juga menyebabkan blok otot-
saraf secara langsung dengan mempengaruhi aliran ion yang melalui kanal reseptor-reseptor
kolinergik nikotinik. Diperkirakan 82 % atracurium terikat dengan plasma protein terutama
albumin. Atracurium didesain untuk didegradasi spontan in vivo (eliminasi Hoffman) pada
temperatur tubuh dan pH normal yang dikenal sebagai eliminasi Hoffman. Selanjutnya secara
simultan atracurium akan dihidrolisis oleh plasma esterase yang non spesifik.Laudanosine
merupakan metabolit utama dari kedua jalur metabolism. Metabolit ini bersifat tidak aktif pada
sinaps otot-saraf, tetapi pada konsentrasi yang tinggi akan menyebabkan stimulasi sistem saraf
pusat pada hewan coba.

Durasi kerja atracurium tidak berbeda diantara pasien normal dan pasien-pasien dengan
penurunan fungsi ginjal dan hati serta pasien dengan cholinesterase plasma yang atipikal. Tidak
terjadinya pemanjangan kerja atracurium pada pasien-pasien dengan cholinesterase atipikal
menunjukkan ketergantungan hidrolisis ester pada plasma esterase yang non spesifik yang tidak
berkaitan dengan cholinesterase plasma.
Peningkatan konsentrasi histamine plasma sementara dan parallel terhadap perubahan
frekuensi jantung dan tekanan darah sistemik terjadi ketika atracurium 0.6 mg/kg iv diberikan
secara cepat. Sebaliknya dosis atracurium yang sama diberikan dalam waktu 30 75 detik, atau
secara cepat tetapi didahului pemberian antagonis reseptor Histamin 1 dan 2 tidak menyebabkan
perubahan sirkulasi meskipun didapatkan peningkatan konsentrasi histamine yang sama dengan
pemberian dosis yang sama tanpa pretreatment.

Indikasi pemantauan muscle relaxant

Pemantauan muscle relaxant sebaiknya dilakukan pada semua pasien yang mendapat obat
pelumpuh otot saraf. Akan tetapi ada beberapa kondisi yang menyebakan perubahan
farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat obat pelumpuh otot diantaranya :

1. Penyakit ginjal kronik,

2. Penyakit hati, insufisiensi hati,

3. Penyakit neuromuskular seperti miastenia gravis, miopati, dan lesi motor neuron atas
dan bawah,
4. Pasien dengan penyakit paru berat,

5. Obsesitas untuk memastikan kembalinya fungsi otot rangka,

 6. Muscle relaxant yang diberikan berkesinambungan,

7. Pasien yang mendapat pelumpuh otot kerja panjang,

8. Pasien yang menjalani bedah mayor yang berdurasi panjang.

Keterbatasan pemantauan muscle relaxant

1. Respon pelumpuh otot dapat normal, meskipun reseptor acethyl choline sepenuhnya
diduduki pelumpuh otot. T4:T1 rasio 1 meskipun ketika 40 -50 % reseptor telah
diduduki,
2. Variabilitas individual akan memberikan respon yang berbeda, beberapa pasien
menunjukkan kelemahan pada rasio TOF 0.8 0.9,
3. Nilai cut-off untuk pemulihan yag adekuat tidak menggaransi fungsi ventilasi atau
proteksi jalan nafas yang baik,
4. Peningkatan impedance kulit yang diakibatkan oleh hipotermia akan membatasi
interpretasi yang diperlukan untuk membangkitkan respon.