Anda di halaman 1dari 9

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.

01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO:

Untuk Pembayaran : Untuk Pembayaran :


Atas nama Pasien : Atas nama Pasien :
No RM : No RM :
Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2013 Ternate, - - 2013


Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO:

Untuk Pembayaran : Untuk Pembayaran :


Atas nama Pasien : Atas nama Pasien :
No RM : No RM :
Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2013 Ternate, - - 2013


Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434

KWITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN


NO:
Pembayar : Untuk pembayaran: Biaya Tindakan di klinik
Banyaknya uang :
Atas nama Pasien : No. RM :
Biaya Tindakan : Tgl Berobat :
Dibayar Pasien : Dokter :
Ternate, - - 2013
Petugas Teller

Jumlah Rp
( )

Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi cap RST


& tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE


Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434

KWITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN


NO:
Pembayar : Untuk pembayaran: Biaya Tindakan di klinik
Banyaknya uang :
Atas nama Pasien : No. RM :
Biaya Tindakan : Tgl Berobat :
Dibayar Pasien : Dokter :
Ternate, - - 2013
Petugas Teller

Jumlah Rp
( )

Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi cap RST


& tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE


Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434

KWITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN


NO:
Pembayar : Untuk pembayaran: Biaya Tindakan di klinik
Banyaknya uang :
Atas nama Pasien : No. RM :
Biaya Tindakan : Tgl Berobat :
Dibayar Pasien : Dokter :
Ternate, - - 2013
Petugas Teller

Jumlah Rp
( )

Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi cap RST


& tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE


Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434

KWITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN


NO:
Pembayar : Untuk pembayaran: Biaya Tindakan di klinik
Banyaknya uang :
Atas nama Pasien : No. RM :
Biaya Tindakan : Tgl Berobat :
Dibayar Pasien : Dokter :
Ternate, - - 2013
Petugas Teller

Jumlah Rp
( )

Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi cap RST


& tanda tangan petugas
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO: NO:

Untuk Pembaya : Untuk Pembayara : Untuk Pembayara :


Atas nama Pasi : Atas nama Pasien : Atas nama Pasie :
No RM : No RM : No RM :
Dokter : Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2014 Ternate, - - 2014 Ternate, - - 2014


Petugas Teller Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO: NO:

Untuk Pembaya : Untuk Pembayara : Untuk Pembayara :


Atas nama Pasi : Atas nama Pasien : Atas nama Pasie :
No RM : No RM : No RM :
Dokter : Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2014 Ternate, - - 2014 Ternate, - - 2014


Petugas Teller Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO: NO:

Untuk Pembaya : Untuk Pembayara : Untuk Pembayara :


Atas nama Pasi : Atas nama Pasien : Atas nama Pasie :
No RM : No RM : No RM :
Dokter : Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2014 Ternate, - - 2014 Ternate, - - 2014


Petugas Teller Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas
.
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO:

Untuk Pembayaran : Untuk Pembayaran :


Atas nama Pasien : Atas nama Pasien :
No RM : No RM :
Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2017 Ternate, - - 2017


Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO:

Untuk Pembayaran : Untuk Pembayaran :


Atas nama Pasien : Atas nama Pasien :
No RM : No RM :
Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2017 Ternate, - - 2017


Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate Jl. AIS Nasution No. 2 Ternate
Telp. (0921) 3128434 Telp. (0921) 3128434

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


NO: NO:

Untuk Pembayaran : Untuk Pembayaran :


Atas nama Pasien : Atas nama Pasien :
No RM : No RM :
Dokter : Dokter :
Jumlah Rp : Jumlah Rp :

Ternate, - - 2017 Ternate, - - 2017


Petugas Teller Petugas Teller

( ) ( )
Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi Bukti pembayaran ini sah apabila telah dibubuhi
cap & tanda tangan petugas cap & tanda tangan petugas