Anda di halaman 1dari 2

1.

Berangkat dari:
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

(..)
NIP.
2. Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP. NIP.
3. Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP. NIP.
4. Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP. NIP.
5. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Kepala : untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya.
Pejabat Pembuat Komite II

(..)
NIP.
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan tanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat