KEPERAWATAN NEUROVASKULER

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN STROKE

3 D TRANSFER

Disusun Oleh :

Didik Setiawan

Dwi Rahmawati Q

Edi Darmasusilo

Pipik Hidayat

Rahmay Nursyamli

Ramdhani Maulana

Ully Ferany

Umi Rahmi

Yuan Yusiana

Yuliani Selvia

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2017
 Kasus

Seorang laki-laki berusia 58 tahun, dibawa ke RS oleh keluarganya, karena terjatuh

dan mengalami penurunan kesadaran 3 jam sebelum masuk RS. Hasil pemeriksaan
didapatkan respon buka mata dengan perintah dan respon verbal kacau, motorik fleksi
abnormal , pupil isokor 3 mm, refleks cahaya positif , wajah asimetris, tidak ada
muntah, tanda-tanda vital didapatkan TD 220/100 mmHg, Nadi 98x/ menit,RR
18x/menit, suhu 37, memiliki riwayat hipertensi semenjak 8 tahun yang lalu, dan 1
tahun yang lalu pernah dirawat dengan stroke. Hasil CT-Scan kepala menunjukkan
adanya perdarahan intraventrikuler III dan lateral sinistra.

1. Kata Kunci
a. Penyebab Sroke Hemoragic
b. Penurunan kesadaran
c. Usia pasien 58 tahun
d. Jenis kelamin laki-laki
e. GCS 9 (respon buka mata dengan perintah dan respon verbal kacau, motorik
fleksi abnormal)
f. Wajah Asimetris
g. Tekanan Darah 220/100 mmHg
h. Riwayat Hipertensi 8 tahun yang lalu
i. Riwayat rawat stroke 1 tahun yang lalu
j. CT-Scan perdarahan intraventrikular 3 dan lateral sinistra

2. Pertanyaan penting:
a. Bagaimana kronologis kejadian sebelum pasien terjatuh ?
b. Bagaimana kesadaran kuantitatif ?
c. Bagaimana Status motorik?
d. Bagaimana pemeriksaan saraf kranial ?
e. Riwayat Pola hidup pasien?
f. Bagaimana pemeriksaan EKG dan MRI pasien ?
g. Bagaimana pemeriksaan laboratorium (Urine lengkap, AGD dan GDS) ?
h. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien stroke hemoragic ?
3. Jawaban Pertanyaan
a. Pertanyaan kronologis kejadian sebelum jatuh adalah untuk mengetahui
penyebab pasien teratuh dan apakah pasien sebelumnya pernah mengeluh sakit
kepala.
b. Kesadaran pasien somnolen
c. Dicurigai kemungkinan terjadinya hemiparase di bagian kanan tubuh
d. Kemungkinan saraf yang terganggu N.V, N.VII, N.VIII, N.IX, N.XI, N.XII
e. Pertanyaan untuk riwayat pola hidup pasien adalah untuk mengetahui apakah
sebelumnya pasien mengatur pola makan yang sehat sesuai diit yang dianjurkan
untuk pasien dengan stroke, apakah pasien merokok, meminum alkohol dan
penyalahgunaan obat serta apakah pasien melakukan kegiatan olah raga yang
teratur, istrirahat yang cukup dan Apakah pasien melakukan kontrol teratur
terhadap penyakitnya dan mengikuti rehabilitasi pasca stroke sebelumnya.
f. Pemantauan dengan EKG dalam 24 jam pertama sejak serangan stroke sangat
penting untuk mendeteksi adanya atrial flutter, atrial fibrilasi atau infark
miokard.
g. Tes darah dan urine lengkap dilakukan untuk mengetahui masalah darah yang
menghalangi pemulihan seperti penyakit hati, ginjal, diabetes, infeksi atau
dehidrasi.
Pemeriksaan GDS dilakukan untuk mengetahui peningkatan glukosa dalam
darah yang merupakan faktor resiko peningkatan terjadinya perdarahan.
Pemeriksaan AGD untuk mengetahui tingginya tekanan karbon dioksida parsial
menyebabkan dilatasi pembuluh darah serebral, yg berperan penting dalam
peningkatan aliran darah serebral dan PTIK, sebaliknya menurunnya PaCO2
menyebabkan vasokontriksi.
Pemeriksaan MRI dilakukan untuk menentukan posisi dan besar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area ytag mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
h. Penatalaksanaan pertama yang dapat dilakukan yaitu dengan pemberian terapi
trombolitik I.V rtPA (0.9mg/kg, max 90mg) diberikan dalam waktu 3 jam dari
onset stroke. Monitoring BP SBP >200 mmHg atau MAP >150 mmHg
penurunan agresif BP dengan cont. i.v., BP pemantauan setiap 5 sampai 60
menit. Monitoring Pulmonary and airway care, Fluid balance, Glucose
 metabolism, Body temperature. Penatalaksanaan trombektomi atau kraniotomi
dan terapi monitol. Pertahankan kesejajaran kepala, Mempertahankan kepala
tempat tidur elevasi 30 derajat.

4. Informasi Tambahan
a. Penyebab Sroke Hemoragic
b. Kesadaran pasien somnolen
c. Kemungkinan pasien mengalami hemiparase di bagian kanan tubuh
dan Afasia
d. Kemungkinan saraf yang terganggu N.V, N.VII, N.VIII, N.IX, N.XI, N.XII

5. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
Data Subjektif : Perdarahan Gangguan perfusi
Seorang laki-laki berusia intraventrikuler III dan jaringan serebral
58 tahun, dibawa ke RS lateral sinistra
oleh keluarganya, karena
terjatuh dan mengalami Stroke Hemoragic
penurunan ke
sadaran 3 jam sebelum
masuk RS
Data Objektif :
1. Hasil pemeriksaan
didapatkan respon
buka mata dengan
perintah dan respon
verbal kacau, motorik
fleksi abnormal (GCS
9), pupil isokor 3 mm,
refleks cahaya positif,
wajah asimetris, tidak
ada muntah,
 Data Fokus Etiologi Masalah
2. Tanda-tanda vital
didapatkan TD
220/100 mmHg, Nadi
98x/menit,RR
18x/menit, suhu 37,
3. Memiliki riwayat
hipertensi semenjak 8
tahun yang lalu, dan 1
tahun yang lalu
pernah dirawat
dengan stroke.
4. Hasil CT-Scan kepala
menunjukkan adanya
perdarahan
intraventrikuler III
dan lateral sinistra.
Data Subjektif : Penurunan tingkat Gangguan pola nafas
Seorang laki-laki berusia kesadaran
58 tahun, dibawa ke RS
oleh keluarganya, karena
terjatuh dan mengalami
penurunan kesadaran 3
jam sebelum masuk RS
Data Objektif :
1. Hasil pemeriksaan
didapatkan respon
buka mata dengan
perintah dan respon
verbal kacau, motorik
fleksi abnormal (GCS
9), pupil isokor 3 mm,
refleks cahaya positif,
 Data Fokus Etiologi Masalah
wajah asimetris, tidak
ada muntah,
2. Tanda-tanda vital
didapatkan TD
220/100 mmHg, Nadi
98x/menit,RR
18x/menit, suhu 37,
3. Memiliki riwayat
hipertensi semenjak 8
tahun yang lalu, dan 1
tahun yang lalu
pernah dirawat
dengan stroke.
4. Hasil CT-Scan kepala
menunjukkan adanya
perdarahan
intraventrikuler III
dan lateral sinistra
Data Subjektif : Penurunan tingkat Gangguan mobilisasi
Seorang laki-laki berusia kesadaran, hemiparese fisik
58 tahun, dibawa ke RS
oleh keluarganya, karena
terjatuh dan mengalami
penurunan kesadaran 3
jam sebelum masuk RS
Data Objektif :
1. Hasil pemeriksaan
didapatkan respon
buka mata dengan
perintah dan respon
verbal kacau, motorik
fleksi abnormal (GCS
 Data Fokus Etiologi Masalah
9), pupil isokor 3 mm,
refleks cahaya positif,
wajah asimetris, tidak
ada muntah,
2. Tanda-tanda vital
didapatkan TD
220/100 mmhg, Nadi
98x/menit,RR
18x/menit, suhu 37,
3. Memiliki riwayat
hipertensi semenjak 8
tahun yang lalu, dan 1
tahun yang lalu
pernah dirawat
dengan stroke.
4. Hasil CT-Scan kepala
menunjukkan adanya
perdarahan
intraventrikuler III
dan lateral sinistra.
Data Subjektif : Aparsia Gangguan komunikasi
Seorang laki-laki berusia Verbal
58 tahun, dibawa ke RS
oleh keluarganya, karena
terjatuh dan mengalami
penurunan kesadaran 3
jam sebelum masuk RS
Data Objektif :
1. Hasil pemeriksaan
didapatkan respon
buka mata dengan
perintah dan respon
 Data Fokus Etiologi Masalah
verbal kacau,
motorik fleksi
abnormal (GCS 9),
pupil isokor 3 mm,
refleks cahaya
positif, wajah
asimetris, tidak ada
muntah,
2. Tanda-tanda vital
didapatkan TD
220/100 mmhg,
Nadi 98x/ menit,RR
18x/menit, suhu 37,
3. Memiliki riwayat
hipertensi semenjak
8 tahun yang lalu,
dan 1 tahun yang
lalu pernah dirawat
dengan stroke.
4. Hasil CT-Scan
kepala menunjukkan
adanya perdarahan
intraventrikuler III
dan lateral sinistra.

6. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
intraventrikuler III dan lateral sinistra
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
c. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran,
hemiparese
d. Gangguan komunikasi Verbal berhubungan dengan Aparsia
7. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Gangguan perfusi Tujuan : Setelah 1. Kaji setiap 1 4 jam
jaringan serebral dilakukan tindakan a. Status neurologis
berhubungan keperawatan selama b. Tingkat kesadaran
dengan perdarahan 1 x 24 jam diharapkan dengan GCS
intraventrikuler III perfusi jaringan c. Respon pupil
dan lateral sinistra sereberal tercapai d. Pergerakkan bola mata
secara optimal e. Fungsi motorik dan
Kriteria Hasil : sensorik
a. Klien tidak gelisah, f. Kemampuan bicara
tidak ada keluhan g. Observasi TTV
nyeri kepala, mual, 2. Berikan obat-obatan
kejang. sesuai program
b. GCS 4,5,6, pupil pengobatan
isokor, refleks 3. Berikan oksigen sesuai
cahaya (+) program
c. tanda-tanda vital 4. Pertahankan dan tinggikan
normal (nadi: 60- kepala tempat tidur 15- 30
100 x/menit, suhu: derajat
36-36,7oC, RR:16- 5. Observasi respon pasien
20 x/menit). terhadap pemberian obat
d. Tidak (efek samping atau
memburuknya keracunan)
status neurologis. 6. Catat intake dan output
secara teratur
7. Pantau hasil pemeriksaan
(laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik
lain) untuk identifikasi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
perubahan kondisi pasien,
lakukan persiapan
pemeriksaan penunjang
(CT Scan) dan
pemeriksaan lainnya.
2 Gangguan pola Tujuan : Setelah 1. Pertahankan jalan nafas
nafas berhubungan dilakukan tindakan yang paten
dengan penurunan keperawatan selama 2. Observasi tanda-tanda
tingkat kesadaran 1 x 24 jam diharapkan hipoventilasi
pola nafas pasien 3. Berikan terapi O2
efektif 4. Dengarkan adanya
Kriteria Hasil : kelainan
a. Menunjukkan jalan suara tambahan
nafas paten (tidak 5. Monitor vital sign
merasa tercekik,
irama batas
normal, frekuensi
nafas normal,tidak
ada suara nafas
tambahan)
b. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
3 Gangguan Tujuan : Setelah 1. Kaji tingkat kemampuan
mobilisasi fisik dilakukan tindakan mobilisasi atau aktivitas
berhubungan Keperawatan selama pasien, motorik, sensorik
dengan penurunan 1 x 24 jam diharapkan dan refleks untuk
tingkat kesadaran, klien dapat melakukan menetapkan kemampuan
hemiparese aktivitas fisik sesuai dan keterbatasan.
dengan 2. Pertahankan posisi tubuh
kemampuannya. lurus sejajar dengan
Kriteria Hasil : kepala, bahu dan panggul.
Pasang kasur deanti
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
a. Klien dapat ikut dekubitus, papan penahan
serta dalam kaki untuk mencegah foot
program latihan drop
b. Tidak terjadi 3. Rubah posisi setiap 2 jam
kontarktur sendi, 4. Latihan pergerakkan sendi
c. Meningkatnya pada semua ekstremitas
kekuatan otot, secara pasif atau aktif
d. Klien setiap 2-4 jam
menunjukkan 5. Bantu pasien
tindakan untuk menggunakan alat bantu, :
meningkatkan tongkat, kursi roda dengan
mobilitas. menggunakan alat bantu
untuk berjalan
6. Latih dan anjurkan pasien
menggunakan
mempertahankan berat
badan pada sisi yang lebih
kuat.
7. Anjurkan pasien untuk sisi
yang lemah dengan
melakukan aktivitas
secepatnya (mandi, sikat
gigi, menyisir rambut dan
makan)
4 Gangguan Tujuan : Setelah 1. Kaji sifat dan apasia
komunikasi Verbal dilakukan tindakan pasien
berhubungan keperawatan selama 2. Kaji tingkat kemampuan
dengan Apasia 1 x 24 jam diharapkan bicara, membaca dan
pasien mampu menulis
mengekspresikan diri 3. Melakukan komunikasi
dan berkomunikasi dengan bahasa jelas,
dengan baik singkat, sederhana, dan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kriteria hasil : mudah dimengerti bila
a. Dapat menjawab perlu diulang
pertanyaan yang 4. Tunjukan pertanyaan yang
diajukan dari dapat dijawab dengan
perawat respon Ya atau Tidak
b. Dapat mengerti
dan memahami 5. Berikan kesempatan
pesan-pesan pasien untuk bertanya
malalui gambar 6. Dengarkan dan berikan
c. Dapat perhatian bila pasien
mengeskpresikan berusaha untuk bicara, bila
perasaan baik perlu pakai metode
secara verbal menulis.
maupun non verbal 7. Latih otot bicara secara
optimal sesuai dengan
program terapi bicara
8. Turut sertakan keluarga
(keluarga diharapkan
mengerti komunikasi dan
upaya komunikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Suhartati. (2012). Standar Pelayanan Keperawatan Stroke: Direktorat Bina Pelayanan

Keperawatan dan Teknisian Medik. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI.

Joyce M. Black. (2014). Keperawatan MedikaL Bedah. Singapore : Elsevier.

Http://strokehemoragik1.blogspot.co.id/2015/04/asuhan-keperawatan-stroke-
hemoragik.html?m=1