Anda di halaman 1dari 12

Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Nn.

J dengan Halusinasi Pendengaran dan


penglihatan

di Ruang Cempaka 1 Rsu Dr. Loekmonohadi Kudus

Nama : Solichah

Tanggal Pengkajian :3 November 2015 jam 16.00 dengan cara allo anamnese dan auto
anamnese

I.PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : Nn. J

Umur : 22 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :_

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Ds:k Kec: k Kab:k

Tanggal Masuk : 3 November 2015

No.CM : 700942

Diagnosa medis :Schizofrenia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S

Umur : 57 th

Jenis Kelamin :Laki-laki


Alamat :Ds:k Kec:k Kab:k

Hubungan dg Klien : ayah

C. Alasan Masuk

Pasien datang daari Poli Jiwa karena mengamuk membanting kursi dirumah ,2 hari
tidak bisa tidur dan tidak minum obat.klien mengatakan mendengar suaraaku ingin ikut
denganmu karena badanmu enak dan melihat susana.

D.Faktor Presipitasi dan Presipitasi

Klien 1 th yang lalu pernah opname dengan penyakit yang sama, sebelum opnam
pertama klien pernah ikut suatu marketing dengan janji janji yang mengiurkan tetapi
hasil tidak sesuai yang di harapkan hal ini membuat klien terpukul.dan sebelum opname
yang ke 2 paien telat minum obat 2 hari,tidak bisa tidur dan mengamuk.

E.Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum
Klien tampak tenang, melamun, lebih sering sendiri, Kadang bicara sendiri.
b. Vital sign
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,3 C
RR : 22x/mnt
BB : 65 kg
c. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala: bersih tidak ada lesi
b) Rambut : bersih, lurus warna hitam, tidak mudah rontok
c) Mata: Pandangan mata kosong, kontak mata kurang saat diajak bicara oleh
perawat, malas makan,
d) Hidung: Bersih, tidak terdapat secret, tidak ada espiktaksis.
e) Mulut: Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, mukosa bibir lembab.
f) Telinga: Simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada serumen
g) Dada
I : Simetris kanan dan kiri
Pa : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama kuat
Pe : Sonor
A : Vesikuler dikedua lapang paru
h) Jantung
I : Simetris kanan dan kiri
Pa : Ictus cordis teraba pada ICS KE 4-5 linea mid clavicula sinistra
Pe : pekak
A : Terdengar s1 s2 reguler
i) Abdomen
I : Simetris, tidak ada asites
A : Bising usus 12x/mnt
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani
Kulit : Warna Kulit sawo matang, kulit kering
j) Genetalia : Bersih tidak ada keluhan
k) Ekstremitas
Atas : Kuku tidak panjang, bersih
Bawah : Tampak bersih, kuku tidak panjang

F. Pengkajian Psikososial

1. Genogram

22th
KETERANGAN
: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: 1 Rumah

22th : Pasien Schizofrenia

Klien merupakan anak ke tunggal , Klien tinggal serumah dengan ayah dan
ibunya. Dari keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan senang dengan kondisi tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien mengatakan senang dengan jenis kelaminnya, Klien mengatakan seorang
wanita berjenis kelamin perempuan usia 22 tahun
c. Peran
Klien berperan sebagai seorang anak. Tetapi klien ingin mencapai cita citanya
da sekolah lagi
d. Ideal diri
Klien sering berbicara tentang kemampuannya saat diajak berbicara dengan
perawat.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu/minder karenamerasa tidak mampu dengan kondisi
yang sedang dihadapi sekarang.
3. Hubungan Sosial
Saat di rumah sakit klien mau bercakap-cakap dengan perawat dan teman,
orang yang dianggap paling dekat dengannya adalah ibunya. Jika klien tidak diajak
berbicara klien tidak mau memulai pembicaraan. Klien merasa tidak mampu
dengan apa yang dilakukannya.

4. Nilai, Keyakinan dan spiritual


Klien beragama islam. Klien meyakini adanya Tuhan, klien mau dibimbing untuk
beribadah sholat atau berdoa

G. Status Mental
a. Penampilan Umum
Penampial klien tampak kurang bersih , cara berpakaian tidak rapi
b. Pembicaraan
Klien lebih sering diam, bicara lambat.
c. Aktivitas Motorik
Aktifitas motorikklien baik,tampak biasa saat bersama-sama dengan teman-
temannya.
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan sedih, ingin pulang.
e. Afek
Labil, respon sesuai stimulus.
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien mudah tersinggung, jika yang dikatakan perawat tidak sesuai dengan
pemikirannya
g. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara suara hantu yang mengatakan ingin ikut
dengannya durasi 5 menit tiap klien menyendiri atau melamun. Yang dilakukan
klien saat mendengar suara itu adalah mencoba mengusir.
h. Proses Pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti oleh perawat , tetapi yang dibicarakan
terkadang tidak sesuai realita
i. Isi Pikir
Klien tidk mengalami gangguan isi pikir
j. Tingkat kesadaran dan orientasi
Composmentis dan Bingung dengan keadaannya sekarang
k. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat panjang, klien masih ingat saat
sebelum dibawa ke RS bisa menyebutkan nama ibu,bapak.
l. Tingkat Konsentrasi
Mampu diajak berinteraksi dengan perawat,
m. Kemampuan Penilaian
Pasien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri
n. Daya Tilik Diri
Klien menyadari penyait yang diderita.
o. Mekanisme Koping
Apabila ada masalah klien cenderung tertutup dan diam , menyendiri.

H. Pola Fungsional
1) Nutrisi
Klien makan 3x sehari dengan menu yang sudah disediakan di RS tetapi tidak pernah
habis,klien mengatakan malas makan. minum teh 1-2 gelas/hari, air putih 1-3
gelas/hari.
2) BAB/BAK
Klien BAB 1 kali/hari, BAK 2-3 kali/hari di closet dilakukan secara mandiri di RS.
3) Mandi
Klien mandi 2 x/hari secara mandiri memakai sabun dan keramas 2 hari sekali
4) Berpakaian
Klien berpakaian secara mandiri.dan menyisir rambut
5) Istirahat/tidur
Klien mengatakan tidak bisa tidur, merasa terganggu dengan suara hantu dan
bayangan susana .
6) Penggunaan Obat
Klien minum obat secara mandiri tetapi obatnya diambilkan oleh perawat sesuai jam
minum obat.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Pasien menjaga kesehatan dengan mandi sehari 2x, berganti pakaian, cuci tangan
sebelum dan sesudah makan sesuai yang diajarkan di rumah sakit.
8) Aktivitas didalam dan diluar rumah
Klien mengatakan kalau pulang dari rumah sakit ingin sekolah lagi dan meneruskan
cita citanya.

J. Aspek Medis

1) Diagnosa Medis ;Schizofrenia


2) Terapi Yang Diberikan
Per oral
Resperidon 2x 2mg/hr
Trihexyphenidyl(THP) 2X2mg/hr
CPZ 1x 100mg/hr

Injeksi
Lodomer 2 amp saat masuk RS
Diazepam 1 ampsaat masuk RS
ANALISA DATA

TGL/ DATA FOKUS DIAGNOSA TTD


JAM
03- Ds: Klien mengatakan sebelum di bawa Resiko Perilaku Kekerasan
11- ke rs klien mengamuk.
2015 Do: Klien lebih sering menyendiri,
J:16 klien mudah tersinggung, wajahnya
.00 tegang tampak bingung.
Jam: Ds:Klien mengatakan malu, Harga diri Rendah
16.30 Do :bahasa yang digunakan sulit
dipahami bicara ngelantur, tidak sesuai
realita, bicara klien lambat, tampak
tegang.
Jam:1 Ds: Klien mengatakan masih Halusinasi.
17.00 mendengar suara hantu boneka india
tiap sedang melamun sendiri dan
durasinya 10menit.
Do:Klien tampak diam, bingung akan
kebenaran apa yang dirasakan.

POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

HALUSINASI

HARGA DIRI RENDAH


DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan isis pikir:waham


2. Halusinasi
3. Harga diri rendah
CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


JAM
04- SP1P 1. Membina hubungan saling S : pasien mengatakan
11- Halusinasi percaya siang mbak, nama saya Nn.
2015 2. Mengucapkan salam J. Rumah saya kedung
Jam : selamat siang mbak dowo. Saya di bawa ke rs
16.00 3. Memperkenalkan nama karena saya mengamuk,
dan tujuan berkenalan tidak mau makan, dan
4. Menanyakan nama mendengar suara boneka
panggilan yang disukai hantu.kalau mendengar
5. Menanyakan perasaannya suara itu saya panik. Saya
hari ini. bingung, jadi ndak bisa
6. Mengkontrak waktu untuk tidur.tetapi saya sudah bisa
membicarakan hal yag cara mengusirnya dengan
sedang di rasakan saat ini. pergi2 itu kan mbak?
7. Menjelaskn cara O: Kontak mata kurang,
mengontrol halusinasinya kien lebih sering diam,
dengan cara menghardik. pasien mau berjabat tangan
8. Membuat kontrak untuk dengan perawat, klie
pertemuan yang akan berbicara ngelantur tidak
datang sesuai kenyataan.
A:Sp1p tercapai.
P: lanjutkan SP2P
05- Sp2p 1. Membina hubungan saling S:ya mbak perasaan saya
11- halusinasi percaya sedikit lega karena saya
2015 2. Mengucapkan salam sudah di ajari cara menusir
Jam : selamat siang mbak suara dengan cara
16.00 3. Menanyakan kabar hari ini mnghardik dan saya sudah
dan menjelaskan tujuan mencob mempraktekan
pertemuan. kemarin saat suara itu
4. Memvalidasi pertemuan datang lagi dan hari ini saya
yang kemarin. udah mengetahui cara
5. Kontrak waktu kembali mengontrol halusinasi
6. Mengindentifikasi masalah dengan cara bercakap
dan perasaan yang di dengan orang lain.
rasakan klien. O;pasien dapat
7. Melatih klien mengntrol mempraktekan bagaimana
halusinasi dengan cara cara mengntrol haalusinasi
kedua yaitu bercakap dengan cara bercakap
dengn orang lain. dengan orang lain.
A:SP2P tercapai
P : lanjutkan SP3 P
Mengajarkan pasien cara
mengontrol halusinasi
engan cara ketiga yaitu
dengan melaksanakan
aktifitas terjadwal.

07- SP3P 1. BHSP S:Klien mengatakan ya


11- 2. Mengucapkan salam mbak saya masih ingat bu
2015 menanyakan apakah pasien sholikah kan? Perasaan
Jam : masih ingat dengan saya suda lega. Tadi malam
16.00 perawat. Saya hanya mendengar 1x
3. Menjelaskan tujuan saja saya sudah mengikuti
pertemuan anjuram bu sol untuk
4. Mengidentifikasi masalah menutup telinga setelah itu
dan perasaan yang saya bebincang dengan
dirasakan klien. teman saya bu dan saya
5. Menjelaskan dan melatih menulis kegiatan di buku
pasien cara mengontrol harian saya.
halusinasi dgn cara ketiga O; pasien dapat mengingat
yaitu melaksanakan dan mendemonstrasikan
aktifitas terjadwal. cara mengontrol halusinasi
6. Membimbing membuat dengancara pertama kedua
jawal harian. dan ketiga.
A:SP3 P teratasi
Pasien dapat mengontro
halusinasi dengan
beraktifitas sesuai jadwal.
Anjurkan pasien untuk
mempraktekan cara
mengontrol halusinasi.
P; anjurkan klien
mengontrol halusinasi
dengan minum obat sesuai
anjuran 5 Benar.

Anda mungkin juga menyukai