Nama : Solichah
Tanggal Pengkajian :3 November 2015 jam 16.00 dengan cara allo anamnese dan auto
anamnese
I.PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Nn. J
Umur : 22 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :_
No.CM : 700942
Nama : Tn.S
Umur : 57 th
C. Alasan Masuk
Pasien datang daari Poli Jiwa karena mengamuk membanting kursi dirumah ,2 hari
tidak bisa tidur dan tidak minum obat.klien mengatakan mendengar suaraaku ingin ikut
denganmu karena badanmu enak dan melihat susana.
Klien 1 th yang lalu pernah opname dengan penyakit yang sama, sebelum opnam
pertama klien pernah ikut suatu marketing dengan janji janji yang mengiurkan tetapi
hasil tidak sesuai yang di harapkan hal ini membuat klien terpukul.dan sebelum opname
yang ke 2 paien telat minum obat 2 hari,tidak bisa tidur dan mengamuk.
E.Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tampak tenang, melamun, lebih sering sendiri, Kadang bicara sendiri.
b. Vital sign
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,3 C
RR : 22x/mnt
BB : 65 kg
c. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala: bersih tidak ada lesi
b) Rambut : bersih, lurus warna hitam, tidak mudah rontok
c) Mata: Pandangan mata kosong, kontak mata kurang saat diajak bicara oleh
perawat, malas makan,
d) Hidung: Bersih, tidak terdapat secret, tidak ada espiktaksis.
e) Mulut: Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, mukosa bibir lembab.
f) Telinga: Simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada serumen
g) Dada
I : Simetris kanan dan kiri
Pa : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama kuat
Pe : Sonor
A : Vesikuler dikedua lapang paru
h) Jantung
I : Simetris kanan dan kiri
Pa : Ictus cordis teraba pada ICS KE 4-5 linea mid clavicula sinistra
Pe : pekak
A : Terdengar s1 s2 reguler
i) Abdomen
I : Simetris, tidak ada asites
A : Bising usus 12x/mnt
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani
Kulit : Warna Kulit sawo matang, kulit kering
j) Genetalia : Bersih tidak ada keluhan
k) Ekstremitas
Atas : Kuku tidak panjang, bersih
Bawah : Tampak bersih, kuku tidak panjang
F. Pengkajian Psikososial
1. Genogram
22th
KETERANGAN
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: 1 Rumah
Klien merupakan anak ke tunggal , Klien tinggal serumah dengan ayah dan
ibunya. Dari keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan senang dengan kondisi tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien mengatakan senang dengan jenis kelaminnya, Klien mengatakan seorang
wanita berjenis kelamin perempuan usia 22 tahun
c. Peran
Klien berperan sebagai seorang anak. Tetapi klien ingin mencapai cita citanya
da sekolah lagi
d. Ideal diri
Klien sering berbicara tentang kemampuannya saat diajak berbicara dengan
perawat.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu/minder karenamerasa tidak mampu dengan kondisi
yang sedang dihadapi sekarang.
3. Hubungan Sosial
Saat di rumah sakit klien mau bercakap-cakap dengan perawat dan teman,
orang yang dianggap paling dekat dengannya adalah ibunya. Jika klien tidak diajak
berbicara klien tidak mau memulai pembicaraan. Klien merasa tidak mampu
dengan apa yang dilakukannya.
G. Status Mental
a. Penampilan Umum
Penampial klien tampak kurang bersih , cara berpakaian tidak rapi
b. Pembicaraan
Klien lebih sering diam, bicara lambat.
c. Aktivitas Motorik
Aktifitas motorikklien baik,tampak biasa saat bersama-sama dengan teman-
temannya.
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan sedih, ingin pulang.
e. Afek
Labil, respon sesuai stimulus.
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien mudah tersinggung, jika yang dikatakan perawat tidak sesuai dengan
pemikirannya
g. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara suara hantu yang mengatakan ingin ikut
dengannya durasi 5 menit tiap klien menyendiri atau melamun. Yang dilakukan
klien saat mendengar suara itu adalah mencoba mengusir.
h. Proses Pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti oleh perawat , tetapi yang dibicarakan
terkadang tidak sesuai realita
i. Isi Pikir
Klien tidk mengalami gangguan isi pikir
j. Tingkat kesadaran dan orientasi
Composmentis dan Bingung dengan keadaannya sekarang
k. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat panjang, klien masih ingat saat
sebelum dibawa ke RS bisa menyebutkan nama ibu,bapak.
l. Tingkat Konsentrasi
Mampu diajak berinteraksi dengan perawat,
m. Kemampuan Penilaian
Pasien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri
n. Daya Tilik Diri
Klien menyadari penyait yang diderita.
o. Mekanisme Koping
Apabila ada masalah klien cenderung tertutup dan diam , menyendiri.
H. Pola Fungsional
1) Nutrisi
Klien makan 3x sehari dengan menu yang sudah disediakan di RS tetapi tidak pernah
habis,klien mengatakan malas makan. minum teh 1-2 gelas/hari, air putih 1-3
gelas/hari.
2) BAB/BAK
Klien BAB 1 kali/hari, BAK 2-3 kali/hari di closet dilakukan secara mandiri di RS.
3) Mandi
Klien mandi 2 x/hari secara mandiri memakai sabun dan keramas 2 hari sekali
4) Berpakaian
Klien berpakaian secara mandiri.dan menyisir rambut
5) Istirahat/tidur
Klien mengatakan tidak bisa tidur, merasa terganggu dengan suara hantu dan
bayangan susana .
6) Penggunaan Obat
Klien minum obat secara mandiri tetapi obatnya diambilkan oleh perawat sesuai jam
minum obat.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Pasien menjaga kesehatan dengan mandi sehari 2x, berganti pakaian, cuci tangan
sebelum dan sesudah makan sesuai yang diajarkan di rumah sakit.
8) Aktivitas didalam dan diluar rumah
Klien mengatakan kalau pulang dari rumah sakit ingin sekolah lagi dan meneruskan
cita citanya.
J. Aspek Medis
Injeksi
Lodomer 2 amp saat masuk RS
Diazepam 1 ampsaat masuk RS
ANALISA DATA
POHON MASALAH
HALUSINASI