CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE DATOS, FOTOGRAFAS E

IMGENES CLNICAS PARA REPORTE DE CASO

Trujillo, Da ( ) Mes ( ) Ao ( )

Yo__________________________________________, identificado con DNI

N_______________, otorgo libre consentimiento para que mi historia clnica sea utilizada
con propsitos puramente acadmicos y cientficos, haciendo uso de la informacin que de
forma verdica le he referido, exmenes de laboratorio y dems estudios que han considerado
pertinentes. Del mismo modo solicitan mi permiso para tomar fotografas clnicas que sern
utilizadas de manera profesional. Manifiesto que he sido informado que esta informacin
podr ayudar a personas que padezcan mi misma condicin mdica, que mi identidad no ser
revelada y que siempre se velar por que mi privacidad y anonimato se mantengan en todo
momento.

Por lo anterior, autorizo la reproduccin de la informacin antes mencionada y el uso de las

fotografas que ha tomado bajo mi autorizacin a las siguientes personas:

____________________________ ___________________________
Snchez Julca Leslie Wendy Solrzano Rojas Cristian Junior
DNI:72617599 DNI:74405799

___________________________ ____________________________
Verde Cueva Jhonny David Villanueva Miranda Derick Dante
DNI: 47766904 DNI: 70008596

Quienes son los autores responsables de este trabajo cientfico. He aclarado mis dudas
al respecto y entiendo lo siguiente:
Accedo a facilitar estos datos de manera voluntaria, no existiendo otro inters de por
medio.
Nombres y dems informacin de identidad no ser publicada. Se expondr solo lo
pertinente a la evolucin mdica.

____________________________
Paciente:
DNI: