Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari almarhum
YURDIN MOMO
menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa YURDIN MOMO tempat
tinggal terakhir di Kelurahan Sawa Kecamatan Sawa Kabupaten Konawe Utara Provinsi
Sulawesi Tenggara telah meninggal dunia di Kelurahan Sawa pada tanggal Empat bulan
September tahun Dua Ribu Enam kami para ahli waris Ibu dan Anak Kandung yakni ...

1. ALRUGAYA Umur 56 Tahun


2. NENING ANDRIANI Umur 34 Tahun
3. JUNAIDDIN Umur 31 Tahun
4. EVA INDRAYANI Umur 27 Tahun

Yang mana pewaris meninggalkan beberapa harta warisan dan diantara harta warisan
tersebut diberikan kepada :
- Nama : JUNAIDDIN
- Tempat/Tanggal Lahir : Molawe, 23 Juli 1983
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Kelurahan Sawa Kec. Sawa Kab. Konawe Utara
- NIK : 7409072307830002

Berupa sebidang Tanah Hak Milik No 140 seluas 12.188 M2 (dua belas ribu seratus
delapan puluh delapan metrer bujur sangkar) terletak di Kelurahan Sawa Kecamatan
Sawa Kabupaten Konawe Utara Provinsi Sulawesi Tenggara, dengan batas-batas sebagai
berikut :

- Utara berbatasan dengan Jalan Usaha Tani


- Timur berbatasan dengan tanah milik Baharu
- Selatan berbatasan dengan tanah milik Pd. DG Mataweng
- Barat berbatsan dengan tanah milik Keo

Pembagian harta warisan yang diberikan kepada JUNAIDDIN tersebut, berdasarkan atas
Rapat Musyawarah keluarga yang telah disepakati oleh kami semua (Para Ahli Waris)
dengan tidak ada paksaan atau tekanan dari siapapun juga.

Demikian pembagian harta warisan dari kami 4 (empat) orang ahli waris dan tidak ada lagi
ahli waris lain selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari
surat pernyataan ini.
KAMI PARA AHLI WARIS

1. AL RUGAYA 2. NENING ANDRIANI 3. EVA INDRAYANI 4. JUNAIDDIN

DIKETAHUI;
No............. No.............
Dikuatkan Oleh Kami, Disaksikan dan dibenarkan
CAMAT SAWA, Oleh Kami, LURAH SAWA,

HR. SAHIB.DM, S.TP SUDOMO, SE


NIP. 19670201 200502 1 003 NIP. 19770502 200012 1 009
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhum YURDIN MOMO,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah :

- Bahwa YURDIN MOMO telah meninggal dunia pada tanggal Empat bulan September
Tahun 2006 dan bertampat tinggal terakhir di Kelurahan Sawa Kecamatan Sawa
Kabupaten Konawe Utara.
- Bahwa semasa hidupnya almarhum YURDIN MOMO menikiah dengan AL RUGAYA
dan dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak yang masih hidup
yaitu :

1. NENING ANDRIANI Lahir di Sawa, 22 Oktober 1981


2. JUNAIDDIN, Lahir di Molawe, 23 Juli 1983
3. EVA INDRAYANI, Lahir di Sawa, 05 Mei 1987

Dengan demikian satu-satunya alhi waris dari almarhum YURDIN MOMO adalah isteri dan
ketiga anaknya yaitu :

1. AL RUGAYA 3. JUNAIDDIN
2. NENING ANDRIANI 4. EVA INDRAYANI

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat dengan disaksikan oleh 2 orang saksi yaitu :

1. R E N O, wiraswasta bertempat tinggal di Kelurahan Sawa Kecamatan Sawa


2. ASRUN TORADA, S.Sos, PNS bertempat tinggal di Kelurahan Puwatu Kec. Puwatu

Sawa, Desember 2014


PARA AHLI WARIS tersebut :

1. AL RUGAYA 2. NENING ANDRIANI 3. EVA INDRAYANI 4. JUNAIDDIN

SAKSI-SAKSI

RENO ASRUN TORADA, S.Sos

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :
Dikuatkan Oleh, Disaksikan dan dibenarkan Oleh,
CAMAT SAWA, LURAH SAWA,

HR. SAHIB.DM, S.TP SUDOMO, SE


NIP. 19670201 200502 1 003 NIP. 19770502 200012 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
KECAMATAN SAWA
KELURAHAN SAWA
Jl. Poros Pohara Lasolo

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA


NOMOR : 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Sawa Kecamatan Sawa Kabupaten Konawe
Utara menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YURDIN MOMO


Tempat/Tanggal Lahir : Wawotobi, 06 Desember 1958
Agama : Islam
Alamat terakhir : Kelurahan Sawa Kecamatan Sawa

Yang tersebut namanya di atas telah benar-benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Senin, 04 September 2006


Dikebumikan di : Kelurahan Sawa Kecamatan Sawa

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sawa, Desember 2014


Mengetahui:
CAMAT SAWA, LURAH SAWA,

HR. SAHIB.DM, S.TP SUDOMO, SE


NIP. 19670201 200502 1 003 NIP. 19770502 200012 1 009