Micosis Hongos

DERMATOFITOSIS
Dra. Patricia Manzano-Gayosso

Unidad de Micologa, Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
angelesmg@liceaga.facmed.unam.mx
Definicin.
Las dermatofitosis o tias (Tinea) son micosis superficiales causadas por un grupo de hongos queratinoflicos
estrechamente relacionados, denominados dermatofitos. Estos afectan la capa crnea de la piel, pelos y uas.
Los dermatofitos se dividen en tres gneros que se distinguen por las caractersticas morfolgicas de sus
macroconidios:Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. el gnero Trichophyton tiene macroconidios alargados
cuya porcin distal es redondeada, de pared delgada y lisa, miden de 8 a 50 m, el nmero de septos va de 4 a 6. Los
macroconidios del gnero Microsporum miden de 8 a 15 m, son en forma de huso, de pared gruesa, rugosa, con
hoyuelos o prominencias que semejan tubrculos denominados equnulas, multiseptados (5 a 15 septos). Finalmente,
los macroconidios del gnero Epidermophyton son numerosos, miden de 7 a 12 m, en forma de mazo o basto,
redondeados en su polo distal, de pared gruesa y lisa, con 4 septos transversos.
En la actualidad se consideran 40 las especies causantes de enfermedad, de las cuales cinco son las ms
frecuentes: T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis, E. floccosum. El dermatofito que causa el 80-90% de
esta micosis es T. rubrum. La mayora de los dermatofitos tienen una amplia distribucin mundial, aunque algunos
estn geogrficamente restringidos, como T. concentricum.
T. rubrum (1,2)
T. tonsurans (3) y T. mentagrophytes (4)
M. canis (5,6)
Ecologa.
Los dermatofitos se clasifican en tres grupos ecolgicos en base a su hbitat natural y su preferencia por el hospedero.
Antropoflicos, grupo de dermatofitos que parasitan el tejido humano. Se ha descrito que estas especies
evolucionaron de los hongos zooflicos y que gradualmente perdieron su afinidad por la queratina del animal. Las
especies ms importantes son: T. rubrum, T. tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii, T.
mentagrophytes var interdigitale, M. audouinii y E. floccosum. En casos excepcionales M. audouinii y T. rubrum han
sido aislados de escamas y pelos de animales.
Zooflico, son dermatofitos que afectan a una gran variedad de aves y mamferos que actan como hospedero. Los
principales son M. canis, T. equinum y T. gallinae.
Geoflico, grupo de dermatofitos que viven en el suelo. La mayora de las especies no son patgenas: M. gypseum,
M. fulvum, T. terrestre.
Fisiopatogenia.
Los conidios de los dermatofitos al llegar a la piel, crecen en la capa crnea de manera radiada para formar lesiones
anulares con intensa reaccin inflamatoria. Esta reaccin conduce a la destruccin y eliminacin del hongo del rea
central, el micelio fngico contina su crecimiento de manera centrifuga hacia la piel no infectada. Las lesiones se
transforman en placas anulares con un centro aclarado y el proceso inflamatorio se distribuye slo en la periferia y es lo
que se denomina borde activo, constituido por ppulas y/o vesculas. En general, el dermatofito no invade
nuevamente el rea central.
La infeccin inicial de la piel cabelluda es seguida por la invasin del micelio fngico dentro de la vaina externa del
pelo, con crecimiento hacia el bulbo del pelo, y se detiene en la zona de incompleta queratinizacin. El pelo se debilita
y se rompe, dejando pocos milmetros sobre la superficie de la piel cabelluda.
En la dermatofitosis de las uas, la destruccin de la queratina es por la formacin de canales, dentro de los cuales se
presentan hifas. Es una manera de evidenciar la capacidad queratoltica de los hongos, causada por enzimas y por
fuerzas mecnicas.
Formas clnicas.
Es tradicional clasificar a las dermatofitosis de acuerdo a la parte del cuerpo que afectan:
1) dermatofitosis de la piel cabelluda (tinea capitis);
2) dermatofitosis del cuerpo (tinea corporis);
3) dermatofitosis de la ingle (tinea cruris);
4) dermatofitosis de los pies (tinea pedis);
5) dermatofitosis de las uas (tinea unguis).
1) Dermatofitosis de la piel cabelluda. Puede manifestarse por placas pseudoalopcicas pequeas, caracterizada por
descamacin, pelos cortos, gruesos y quebradizos, alternos con pelos sanos, o bien, por placas pseudoalopcicas
grandes, con mltiples pstulas,formacin de abscesos, salida de exudado purulento. Se acompaa de adenopatia
regional y dolor a la digitopresin.
Tia capitis microsprica (6)

Bartolom Esteban Murillo (1617-1682). "Santa Isabel de
Hungra curando a los tiosos" - tia capitis. Trminos
Wikimedia Commons.
2) Dermatofitosis del cuerpo. Se presentan placas eritemato-escamosas, rodeadas por un borde levantado, eritematoso
con ppulas y/o vesculas; las lesiones se acompaan de prurito.
Tia corporis (7, 8)
3) Dermatofitosis inguinal o eccema marginado de Hebra. Predomina en individuos del sexo masculino. Se inicia en el
pliegue inguinal y se extiende hacia la cara anterior del muslo; y posteriormente al pubis, abdomen y pliegues
interglteos. Las caractersticas clnicas de las lesiones son similares a la dermatofitosis del cuerpo.
4) Dermatofitosis de la mano afecta principalmente la cara palmar de la mano, es unilateral y se caracteriza por
descamacin difusa con aumento en las lneas de la piel, con prurito inconstante.
5) Dermatofitosis de los pies. Puede presentarse en tres formas clnicas: a) Vesiculosa, con predominio de vesculas
aisladas o agrupadas que al romperse dejan una escama fina perilesional y en ocasiones costras melicricas. El sitio
ms frecuente es en las reas de no apoyo del pie, como el arco plantar, b) Interdigital, de predominio en el espacio del
cuarto y quinto dedo. Con maceracin intensa, descamacin y eritema, c) Hiperqueratsica, que se caracteriza por
escama gruesa distribuido en los sitios de presin, como el arco transverso y el taln, con extensin a toda la cara
plantar del pie.
Formas podales hiperqueratsicas (9, 10), Interdigital (11)
6) Dermatofitosis de las uas. La forma clnica de la distrofia ungueal es la onicomicosis subungueal distal-lateral, con
onicolisis distal, uas engrosadas (paquioniquia) y formacin de lneas longitudinales blanquecino-amarillentos y
cambio de coloracin de las uas y uas pulverulentas.
Onicomicosis subungueal distal-lateral (12, 13)
Cabe mencionar la presencia, aparentemente subdiagnosticada, de dermatofitomas. Estos son acumulaciones de hifas,
que se describieron originalmente como un fenmeno de ubicacin subungueal, y que se asocian a una mala respuesta
al tratamiento antifngico. Tambin se han reportado casos de dermatofitomas extraungueales, en localizaciones tales
como rostro, ingles, glteos, cuello, axilas, tronco, brazos, muslos. (Martnez et al., 2010: Moreno et al., 2009).
Diagnstico de laboratorio.
- El hallazgo de estructuras tubulares hialinas, largas y septadas, en ocasiones formando artroconidios en las escamas
tratadas con hidrxido de potasio al 15%, es un marcador importante en el diagnstico de las dermatofitosis del cuerpo,
ingle, manos, pies y uas.
- Patrn de clasificacin de invasin al pelo: parasitacin ectotrix con la presencia de micelio y artroconidios rodeando
al pelo; y parasitacin endotrix dentro de la corteza del pelo.
- La inoculacin de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida y cloranfenicol. Estos medios de
cultivo son incubados a 28C durante 15 das. La identificacin del gnero y especie se basa en el estudio
macroscpico y microscpico de los aislamientos.
Pelo parasitado (14), Filamentos en escama (15)
Tratamiento.
El tratamiento de las dermatofitosis puede ser de aplicacin tpica o sistmica.
- En los casos donde el dermatofito invade el pelo y las uas, el tratamiento de eleccin es sistmico. Griseofulvina en
dosis de 10 mg/Kg de peso/ da, repartido en dos tomas, despus de los alimentos, ketoconazol 200 mg/da.
Itraconazol 100 a 200 mg/da, fluconazol 3 - 6 mg/Kg/semana, terbinafina 250 mg /da. Hasta que ocurra la
queratopoyesis.
- Tratamiento tpico. Existen varios frmacos en presentacin crema, locin o ungento, que sern usados por tres
semanas. Imidazoles (miconazol, clotrimazol, bifonazol, econazol, ketoconazol) y tiocarbamatos (tolnafatato y tolciclato;
alilaminas; terbinafina).
Onicomicosis: Butenafina, naftifina, ciclopirox, clotrimazol, econazol, miconazol, sertaconazol, luliconazol. La mayora
de estos tratamientos se clasefican como azoles o alilaminas, que inhiben la sntesis de ergosterol. La Terbinafina en
spray y crema tienen excelente ndice de curacin (Gupta et al., 2017).
ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL GNERO MALASSEZIA
Q.F.B. Erika Crdova Martnez, Biol. Elva Bazn Mora, Dra. Francisca Hernndez Hernndez.
Laboratorio de Micologa Mdica, Depto. de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
Introduccin.
Las levaduras de gnero Malassezia forman parte de la microbiota de la piel en los animales de sangre caliente,
particularmente de las reas ricas en glndulas sebceas.
Taxonoma.
El gnero Malassezia ha sido colocado en el phylum Basidiomycota, orden Malasseziales por las siguientes
caractersticas:
a) Poseen ureasas (urea positiva),
b) Presentan reaccin positiva a la tincin con azul B de diazonium,
c) Cuentan con pared celular multiestratificada,
d) Cuentan con invaginaciones en la membrana celular,
e) dependen de lpidos (excepto M. pachidermatis),
f) Requieren de temperatura mnima de 30C.
g) No presentan fase sexual ni fermentan azcares.
Reino Fungi
Phylum Basidiomycota
Subphylum Ustilaginomycotina
Clase Exobasidiomycetes
Orden Malasseziales
Gnero Malassezia
furfur
globosa
obtusa
pachidermatis
slooffiae
Especies
sympodialis
restricta
*dermatis
*japonica
*yamatoensis
Clasificacin taxonmica de las especies
de Malassezia descritas en humanos.
*Especies moleculares.
Especie de Malassezia Autor y ao

Robin, 1853; Baillon,
M. furfur
1889
M. pachydermatis Dodge, 1935
M. sympodialis Simmons & Guho 1990
M. globosa, M. restricta, M. Guho, Midgley &
slooffiae, M. obtusa Guillot, 1996.
M. dermatis Sugita T, et al. 2002.
M. equi Cabaes FJ, et al. 2002.
M. japonica Sugita T, et al. 2003.
M. nana Hirai A, et al. 2004.
M. yamatoensis Sugita T, et al. 2004
M. caprae. Cabaes FJ, et al. 2007
M. cuniculi Cabaes FJ, et al. 2011
Cronologa en la descripcin de las especies de Malassezia.
Prueba de Agar urea en aislados de Malassezia spp. De izquierda a derecha:

control positivo (Cryptococcus sp), control negativo (Candida sp), aislados de
Malassezia problema. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez.
Facultad de Medicina, UNAM
Morfologa general.
Las levaduras son de forma variable: esfricas, ovoides o cilndricas. Diversos aislamientos, tanto de personas sanas
como de diversas patologas, han demostrado que puede existir una sola especie o pueden asociarse dos o tres
especies. En cualquier caso, en la observacin de cultivos, siempre se presentan agrupaciones de levaduras, ya sea
de una o ms especies.
Primo-aislamiento de Malassezia sp. Se observa un grupo de levaduras con
diferentes formas y tamaos. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.
INFECCIONES CAUSADAS POR MALASSEZIA SPP.
Pitiriasis versicolor
La pitiriasis versicolor es una infeccin mictica del estrato crneo de la piel, caracterizada por lesiones discrmicas,
que pueden manifestarse como manchas hipercrmicas o hipocrmicas irregulares y en ciertos casos, de manera
vitiligoide, variedad conocida como acromiante, todas con descamacin fina. Las lesiones generalmente son
asintomticas y pueden confluir formando manchas extensas. Se localiza con mayor frecuencia en el tronco, cuello y
los brazos, aunque se pueden observar en otras regiones corporales de acuerdo a los factores predisponentes de cada
paciente. La infeccin se presenta a partir de la adolescencia y es raro encontrarla en personas de edad avanzada.
Esta patologa fue descrita por Willan (1801) y en 1846 Eichstedt, report por primera vez sus observaciones de
levaduras y filamentos en escamas de pacientes con esta micosis.
Manchas hipocrmicas (izquierda) e hipercrmicas (derecha) en la pitiriasis versicolor.
Esta micosis es ms frecuente en personas que habitan lugares de clima clido y hmedo, tales como las regiones
costeras tropicales, en donde la frecuencia puede llegar a ser hasta del 50%. No existe predominio de gnero.
Adems del clima, se han sealado otros factores predisponentes como aplicacin local de corticoesteriodes,
desnutricin, recambio lento de la epidermis y predisposicin gentica. El agente etiolgico es M. globosa que puede
encontrarse como especie nica o asociada con a otras especies, entre ellas M. sympodialis, M. slooffiae.
Imgenes de pitiriasis versicolor. Dr. V. Alegre de Miquel.
Escamas de paciente con pitiriasis versicolor tratadas Aislamiento en pitiriaris versicolor: Malassezia globosa en
con KOH 15%. Filamentos cortos y levaduras azul de algodn. Levaduras esfricas unigemantes, 40X.
abundantes. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Imagen: Bil. Elva Bazn Mora. Facultad de Medicina,
Hernndez. Facultad de Medicina, UNAM UNAM
Aislamiento de M. globosa teida con Gram. Levaduras Malassezia globosa y M. sympodialis teidas con Gram.
agrupadas, esfricas y unigemantes. Imagen: Bil. Elva Izquierda: M. globosa . Derecha: M. sympodialis. Imagen:
Bazn Mora, Facultad de Medicina, UNAM Bil. Elva Bazn Mora, Facultad de Medicina, UNAM
Malassezia asociada a otras patologas
Las levaduras del gnero Malassezia han sido implicadas en otras enfermedades de la piel como la dermatitis
seborreica, foliculitis, pitiriasis capitis, dermatitis atpica y blefaritis seborreica. Sin embargo la participacin de estas
levaduras no se ha establecido con toda claridad. Hay reportes de la participacin de M. pachydermatis como causante
de infeccin sistmica en neonatos de bajo peso al nacer. Esta condicin est notablemente asociada al contacto
indirecto con mascotas caninas. Por otro lado, tambin se han reportado casos de onicomicosis por Malassezia.
Dermatitis seborreica. Es una dermatosis inflamatoria que se localiza en las zonas del cuerpo con mayor cantidad de
glndulas sebaceas activas: pliegues nasolabiales, oidos, cejas, parte superior del tronco y cuero cabelludo. Se
caracteriza por placas de color amarillento de tamao y formas variables, de evolucin crnica y recurrente.
La asociacin entre las levaduras de Malassezia y la patogenia de esta enfermedad ha sido causa de controversia
desde los aos setenta. Evidencia reciente relaciona a la dermatitis seborreica con metabolitos del hongo y con la
induccin de citocinas. El hallazgo de las levaduras en escamas de los pacientes es lo habitual. (Gaitanis et al., 2013;
Dessinioti & Katsambas. 2013). Las especies ms frecuentes en cuero cabelludo son: M. globosa y M. restricta, y en
rostro M. globosa y M. furfur.
Colonias de primoaislamiento en dermatitis seborreica.
Imagen: Bil. Elva Bazn Mora. Facultad de Medicina, UNAM
Foliculitis. Es la inflamacin del folculo piloso y se presenta tambin en zonas donde abundan las glndulas
sebceas, en tronco superior, en ocasiones hombros, cuello, y con localizaciones periorificiales. Es ms frecuente en
jvenes y adultos. Como sntomas pueden presentarse prurito, eritema, ppulas foliculares eritematosas o pstulas de
2-4 mm. Se han descrito casos que tienen como nico antecedente el cambio de clima como los viajes a playas.
(Tejada et al. 2012).
Foliculitis en cara anterior de torax. Se observan ppulas foliculares eritematosas. Imagen: Bil. Elva
Bazn Mora. Facultad de Medicina, UNAM
Malassezia tambin se ha encontrado asociada a otitis externa y blefaritis.

Exudado de odo externo. Abundantes levaduras
unigemantes. Tincin de Gram.
Estudios de laboratorio para el diagnstico de infecciones causadas por Malassezia.

Tcnicas para la toma de muestra: raspado de la lesin, de preferencia de la periferia. Se pueden utilizar dos
portaobjetos estriles, uno para raspar y el otro para recibir las escamas o bien se puede emplear una caja de Petri
estril.
Producto biolgico: escamas.
Observacin microscpica: hidrxido de potasio del 15-30%, azul de algodn, tinta o tinta azul de marca Parker.
En escamas de lesiones de pitiriasis versicolor la morfologa de las estructuras parasitarias es diagnstica de esta
enfermedad. Las levaduras son esfricas de 2-8 m de dimetro, agrupadas, asociadas con hifas de 10-25 m de largo
y 2-5 m de ancho, las hifas pueden estar alineadas o ramificadas. El cultivo no es un procedimiento que se practique
rutinariamente en el laboratorio clnico, sin embargo se pueden obtener los cultivos a partir del producto biolgico.
Cuando se toma una porcin de la colonia, es difcil preparar una suspensin o estriar sobre el agar, ya que las clulas
permanecen juntas formando pequeos grupos (o racimos).
Morfologa macroscpica y microscpica.

Las descripciones de la morfologa colonial y microscpica de los cultivos de Malassezia spp. se basan en cultivos
crecidos en agar Dixon (modificado por Abbe, 1964). La temperatura de incubacin es de 30-32C por 10 das.
Malassezia Caractersticas
Colonias elevadas, convexas o umbonadas, con superficie
usualmente lisa, de textura suave y color crema.
Microscpicamente las levaduras pueden ser ovaladas
Malassezia furfur
cilndricas o esfricas de 1.5-3 X 2.5-8 m. La base de la
gemacin es amplia. Se pueden encontrar hifas o filamentos
cortos.
Colonias planas o ligeramente convexas, de color crema, con
superficie lisa y brillante de textura suave. Las levaduras son
Malassezia
pequeas, de 1.5-2.5 X 2.5-6 m, de forma ovoide; la base
simpodialis
de la gemacin es angosta. En esta especie ha sido descrita
la gemacin monopolar simpodial.
Colonias elevadas, convexas, plidas, con superficie lisa de
textura suave. Esta especie no es lpido dependiente, puede
aislarse y mantenerse en medios de cultivo convencionales,
Malassezia
por lo que la morfologa colonial ha sido descrita en Agar
pachydermatis
dextrosa Sabouraud. Su color es crema, y se han reportado
aislamientos rosados. Las clulas son pequeas de 2-2.5 X
4.0-5.0 m, la base de la gemacin es ancha.
Malasezia Colonias de crecimiento lento, rugosas, con pliegues
globosa profundos, color crema a ante, de textura muy frgil y
particularmente difcil de emulsificar. Las clulas son
esfricas alcanzando 2.5-8 m y la base de la gemacin es
angosta; se han observado algunos filamentos cortos en
algunos aislados.
Colonias con superficie lisa y borde finamente plegada,
Malassezia color crema a ante y textura frgil. Las clulas son de forma
slooffiae cilndrica y cortas, de 1.0-2.0 X 1.5-4.0 m; a menudo se
observan en pares y la base de la gemacin es ancha.
Colonias lisas y planas, de textura pegajosa. Presenta clulas
largas y cilndricas (1.5-2.0 X 4.0-6.0 m); la base de la
Malassezia obtusa
gemacin es ancha y pueden aparecer filamentos nicos o
ramificados.
Colonias lisas inicialmente, y posteriormente rugosas en el
borde; su superficie es mate y su textura es dura y
Malazzesia
quebradiza. Presenta clulas pequeas esfricas u ovoides
restricta
(1.5-2.0 X 2.5-4.0 m), la base de la gemacin es
relativamente angosta.
M. furfur. Cultivo en aDm, 10 d/ 30C.

M. furfur en cultivo. Levaduras con cuello
Colonias de superficie lisa y elevada.
de gemacin ancho.Imagen: Bil. Elva
Imagen: Dra. Francisca Hernndez Colonias de M. sympodialis, lisas, color crema.
Hdez.Facultad de Medicina, UNAM Bazn Mora. Facultad de Medicina, Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez.
UNAM Facultad de Medicina, UNAM
M. slooffiae. Colonias poco elevadas y

M. globosa. Levaduras esfricas con cuello M. restricta. Colonia elevada de superficie
borde ligeramente plegado. Imagen: Dra.
de gemacin angosto. Imagen: Bil. Elva
rugosa. Imagen: Dra. Francisca Hernndez
Francisca Hernndez Hdz. Facultad de Hdz. Facultad de Medicina, UNAM
Bazn Mora. Facultad de Medicina, UNAM
Medicina, UNAM
Adems de la morfologa, tambin existen una serie de pruebas fisiolgicas para la identificacin de los cultivos
de Malassezia. (Cuadro I). Para encontrar congruencia en los resultados de estas pruebas, es necesario verificar que el
cultivo contiene una sola especie.
Reaccin de catalasa: izquierda ( + ), derecha ( - ). corresponde a M.
restricta.
Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez. Facultad de Medicina, UNAM
Cuadro I. Pruebas fisiolgicas para la identificacin de Malassezia. ADS: agar dextrosa de Sabouraud; Tw: Tween.
Medios de cultivo:
Agar dextrosa Sabouraud: Glucosa 2%, peptona 1% y agar 1.2%.
Agar Dixon (modificado por Abbe, 1964): extracto de malta 3.6%, peptona micolgica 0.6%, bilis de buey 2%, tween 40
1%, glicerol 0.2%, cido oleico 0.2% y agar 1.2%.
Tratamiento.
Ya que la mayora de patologas causadas o asociadas a Malassezia son superficiales, el tratamiento tpico es lo ms
recomendado. Habitualmente se recomiendan lociones, cremas o jabones con cido acetil saliclico o azufre al 1-3%;
ungento de Whitfield, hiposulfito de sodio al 20% en solucin acuosa, tolnaftato, tolciclato, crema de piroxolamina al
1%; champ de disulfuro de selenio al 2.5%, piritiona de zinc, con efecto antimictico, bactericida y anfi-inflamatorio.
Las lociones y cremas deben aplicarse diariamente durante 3 a 4 semanas. El champ se aplica diariamente, dejando
actuar algunos minutos antes de enjuagar el pelo, durante 2 a 3 semanas. Para casos graves, est indicado el
ketoconazol por va oral; uno de los esquemas es 400 mg en una sola dosis; o bien 200 mg diarios por 10 a 30 das
dependiendo de la gravedad del caso. El itraconazol tambin ha dado resultados satisfactorios: 100 a 200 mg/da
durante 3 a 15 das, dependiendo de la extensin de las lesiones.
En el caso de la pitiriasis versicolor, las manchas pueden persistir varios meses despus del tratamiento, por lo que el
paciente debe ser informado.
En casos de dermatitis seborreica los tratamientos varan, oscilando desde corticoesteroides tpicos hasta antifngicos
orales /tpicos y pptidos antimicrobianos. (Dessinioti & Katsambas. 2013).
TIA NEGRA
Dr. en C. Laura Rosio Castan Olivares
Unidad de Micologa Mdica, Depto. de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
lrcastao@unam.mx
Agente etiolgico.
Hortaea werneckii
Taxonoma.
Reino: Fungi, Phylum: Ascomycota, Clase: Euascomycetes, Orden: Dothideales, Familia: Dothioraceae, Gnero:
Hortaea.
A la fecha se desconoce el ciclo teleomorfo (reproduccin sexual) de H. werneckii, por lo que hasta el momento se
supone se reproduce exclusivamente de forma asexual (hongo mitosprico).
Ecologa.
Hortaea werneckii es un hongo considerado haloflico, fue aislado por primera vez en Slovenia, a partir de salineros y
con base a los estudios de la dinmica de poblacin, parece ser que ese es su hbitat natural.
Epidemiologa.
Es una infeccin asociada a zonas mundiales consideradas de clima tropical. En Mxico, los casos registrados
proceden de Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz. Esta micosis predomina en el sexo femenino (4:1) y puede
presentarse en todas las edades con mayor prevalencia en personas mayores de 18 aos. La raza y la ocupacin no
influyen en la incidencia de la enfermedad. Es una micosis muy poco frecuente, inclusive a nivel mundial:
RECOPILACIN DE CASOS DE TIA NEGRA. AOS 2001 - 2010. MEDLINE.

Autores y ao Pas Casos reportados
Tilak R y cols. 2009 Norte de India 1
Xavier MH y cols. 2008 Rio de Janeiro, Brasil 1
Bonifaz A y cols. 2008 Mxico 22
Maldonado I y cols. 2007 Argentina 1
Larangeira de Almeida H y cols. 2007 Brasil 1
Uezato H y cols. 2006 Okinawa, Japn 1
Perez C y cols. 2005 Venezuela 20
Ng KP y cols. 2005 Kuala Lumpur, Malasya 2
Muellenhoff M y cols. 2003 Florida, EUA 1
Pegas JR y cols. 2003 Sao Paulo, Brasil 2
Por sus caractersticas biolgicas puede suponerse que los ambientes naturales con altas concentraciones de sal (p.ej.
arena de las playas o el manejo de alimentos conservados en sal) podran actuar como reservorios del hongo. Con
pocas excepciones, como la de un caso de un cobayo reportado en Japn, la enfermedad ha sido referida
principalmente en humanos, por lo que se considerara al hombre como principal agente biolgico dispersor.
Fisiopatogenia.
El mecanismo de transmisin es exgeno, y el contacto directo con el agente y con personas infectadas influye en el
contagio. Se desconoce con certeza el perodo de incubacin, pero el registro de los casos indica que puede variar
desde semanas hasta 20 aos. Debido a que la tia negra es de baja frecuencia y asintomtica, se deduce que la
infeccin en el hombre es circunstancial y no existen estudios formales acerca de la patognesis.
Cuadro clnico.
La tia negra es una infeccin asintomtica que afecta exclusivamente el estrato crneo de la piel en donde da lugar,
de manera caracterstica, a mculas (manchas hiperpigmentadas), localizadas preferentemente en la regin palmar y
ocasionalmente en la plantar u otras reas cutneas.
Las lesiones generalmente son nicas, de dimetro variable y pueden ser uni o bilaterales.
La tia negra es una micosis superficial de pronstico benigno. No existen estudios que demuestren la asociacin entre
la condicin inmunolgica del paciente y la presencia de la enfermedad.
- Examen directo en fresco. Puede efectuarse aclarando las escamas de piel con KOH al 15% durante 10 min, con
observacin al microscopio de filamentos cortos y en ocasiones esporas aisladas, alargadas y bi-celulares. Todas las
estructuras se muestran pigmentadas en color marrn.
- Cultivo. Debe procederse al cultivo de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida (Actidiona), agar
papa dextrosa, lactrimel y agar extracto de malta. En cualquiera de esos medios, el cultivo debe mantenerse a
temperatura ambiente. Su desarrollo es considerado como de crecimiento lento (10 das en promedio), presentando las
siguientes caractersticas morfolgicas:
Macroscpica. Colonias inicialmente plidas, hmedas, brillantes y planas (levaduriformes) y que con el tiempo, van
transformandose a una apariencia de tipo aterciopelado, de color verde olivo a marrn obscuro por el anverso y en el
reverso el color de la colonia es negro.
Microscpica. Hifas septadas, conidios bicelulares y clamidoconidios. Los conidios bicelulares (2-5 x 5-10 m) son
estructuras presentadas en la fase temprana del desarrollo colonial; tienen un extremo redondeado y el extremo
opuesto ahusado, es un cuello aneldico (anlides) productor de nuevos aneloconidios. Los conidios son inicialmente
hialinos y con el tiempo se tornan verde olivo. En la colonia madura, las estructuras predominantes son hifas septadas
(> 6 m de ancho), de pared gruesa y color marrn.
Hortaea werneckii. Conidioforos y conidios. CDC/Dr.

Lucille K. Georg
- Pruebas inmunolgicas. No se efectan pruebas inmunolgicas.
Pruebas de identificacin.
Bioqumicas. H. werneckii hidroliza la casena y la tirosina, crece en medios con 10-15% de NaCl, asimila el KNO3 y no
crece a 37C.
Moleculares. Existen iniciadores especficos (Hor-F (5'-TGGACACCTTCA TAACTCTTG-3') y Hor-R (5'-

TCACAACGCTTAGAGACGG-3') para su identificacin. Estos iniciadores amplifican la secuencia que incluye dos
espaciadores (ITS1 e ITS2), separadas por la regin conservada 5.8S, el amplicn esperado es de 306-bp.
Histopatologa.
El anlisis histopatolgico, aunque generalmente no procede, puede hacerse necesario en ocasiones, para efectuar
diagnstico diferencial con melanomas. Con la tincin de H-E el hongo se observa con su pigmento marrn natural; las
tinciones especficas como PAS (cido peridico de Shiff) o Gomori-Grocott (tincin argntica), tambin son
recomendadas.
Los hallazgos caractersticos son hiperqueratosis y separacin de las capas del estrato crneo por hifas cortas,
obscuras y ramificadas que no alcanzan al estrato lcido. Generalmente la inflamacin est ausente.
Tratamiento.
El tratamiento es tpico y pueden utilizarse: tintura de iodo al 1%, cido saliclico al 3%, ungento de Whitfield,
miconazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, terbinafina.
ESPOROTRICOSIS
Dra. Francisca Hernndez Hernndez
Unidad de Micologa, Micologa Mdica Molecular
frank-hh@comunidad.unam.mx
Bil. Blanca Edith Milln Chiu, Unidad de Micologa
Departamento de Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina, UNAM
Descripcin.
La esporotricosis es una infeccin mictica de evolucin subaguda o crnica, adquirida por inoculacin traumtica o por
inhalacin de conidios de alguna de las especies del complejo Sporothrix schenckii. La enfermedad puede afectar a
humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutneo.
Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfticos y ocasionalmente otros rganos, huesos y articulaciones. Se
localiza principalmente en cara y en extremidades torcicas y plvicas.
Agente etiolgico.
Los agentes etiolgicos forman parte del complejo Sporothrix schenckii. Las especies descritas, caracterizadas
principalmente por procedimientos genticos y que forman parte del complejo son: S. albicans, S. brasiliensis, S.
globosa, S. luriei, S. mexicana yS. schenckii; sin embargo, en los estudios realizados y en particular en Mxico, la
especie predominante es S. schenckii. Esta especie corresponde a un hongo dimrfico que se presenta en la
naturaleza en forma micelial (o fase infectiva); cuando un hospedero es infectado el hongo desarrolla la forma de
levadura (o fase parasitaria).
Morfologa macroscpica en fase micelial: colonia de crecimiento rpido, de aspecto membranoso, frecuentemente con
pliegues radiales, inicialmente de color blanco o beige, que con el tiempo tiende a pigmentarse.
Morfologa microscpica en la fase micelial (infectiva): hifas finas (1- 3 m de dimetro), ramificadas, hialinas, septadas
con conidiforos de 10 - 30 m de largo, de las que nacen conidios ovoides o piriformes dispuestos en forma de
ptalos de margarita o flor de durazno (simpoduloconidios); algunos conidios nacen directamente del tallo de la hifa
(raduloconidios) de 3 - 5 micras. Los conidios de forma triangular se presentan generalmente en los cultivos
pigmentados.
Morfologa macroscpica fase levaduriforme (parasitaria): colonias cremosas, glabras, blanco amarillentas, ligeramente
acuminadas, similares a las colonias bacterianas.
Morfologa microscpica fase levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable; redondas, ovoides, fusiformes,
con gemacin nica o mltiple, con tamao promedio de 1-3 x 3-10 m.
Mecanismo de Infeccin.
La esporotricosis se adquiere principalmente por inoculacin traumtica, a travs de heridas en la piel y, con menor
frecuencia, por inhalacin de conidios del agente etiolgico. Algunos autores reportan otras vas de inoculacin como
picaduras de mosquitos, rasguo de gato (un solo caso reportado en Mxico por Gremio et al., 2017), mordeduras de
reptiles. Otros animales relacionados con la esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas), y
armadillos.
Ecologa.
Sporothrix schenckii se desarrolla en clima templado, hmedo y clido tropical, con una temperatura promedio de entre
20 y 25 C, humedad relativa del 90% o superior y una precipitacin pluvial de 500-1000 mm3/ao y altitud 1000-1500
metros sobre el nivel del mar (msnm).
El hongo se asla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o
frescas, paja, pasto, juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles, caf, etctera.
Distribucin Geogrfica.
Se considera que este hongo tiene una distribucin cosmopolita, sin embargo la incidencia de la frecuencia de la
enfermedad vara dependiendo de la regin. Se reporta frecuentemente en Asia, frica, Oceana y Amrica; es rara en
Europa. En Amrica, los pases con alta incidencia son: El Salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, Mxico y Brasil.
En Mxico, los estados con mayor frecuencia son Guanajuato, Jalisco, Puebla, Michoacn, Oaxaca, Nuevo Len,
Hidalgo, Veracruz y el Distrito Federal.
Sexo, edad, ocupaciones de riesgo.

Algunos autores indican un predominio en el sexo masculino de hasta 3:1 sobre el sexo femenino, mientras que
algunos otros indican una relacin 1:1. Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo se ha reportado como ms
comn en personas entre 15 y 35 aos.
La esporotricosis se ha considerado como una enfermedad ocupacional, que se presenta en campesinos, horticultores,
cultivadores y vendedores de flores, jardineros, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de loza, amas de casa
y nios que juegan entre las plantas.
La infeccin por Sporothrix ha aumentado de manera importante en sujetos inmunocomprometidos, principalmente
aquellos HIV+. (Lpez Romero et al., 2011).
Formas Clnicas.
Posterior a la inoculacin existe un perodo de incubacin el cual puede ser de algunos das o de meses.
La esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clnico en cutnea y extracutnea.
La esporotricosis cutnea primaria puede adquirir alguna de las siguientes formas clnicas:
Linfangtica: representa el 70% de todas las formas clnicas. Se manifiesta por una lesin que se inicia como una
ppula en el sitio de inoculacin (chancro de inoculacin); despus se transforma en un ndulo o goma, el cual se
ulcera y presenta tendencia a la cicatrizacin; con el tiempo aparecen nuevas lesiones ascendentes que siguen el
trayecto de los vasos linfticos.
Esporotricosis. Imgenes: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de Medicina, UNAM.
Fija o localizada: Se presenta una lesin nica en el sitio de inoculacin, cuyo aspecto puede adoptar la forma de
placa, de ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme. En esta forma clnica la lesin crece en extensin pero no
se disemina a otras partes de la piel.
Las formas de esporotricosis extracutneas se relacionan con factores de inmunosupresin y puede afectar a muchos
tejidos; con frecuencia se presenta fiebre, mal estado general y prdida de peso:
Pulmonar primaria: es un cuadro clnico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalacin de conidios del agente
etiolgico y la sintomatologa es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que
se inician como bronquitis o neumonitis, acompaadas de fiebre y malestar general.
sea: se desarrollan lesiones osteolticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo,
metatarso, radio y fmur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria.
Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamacin, dolor, incapacidad de movimiento y destruccin de la

articulacin con sinovitis. Las articulaciones ms afectadas con las metacrpicas y las falngicas.
El diagnstico definitivo se realiza a travs del cultivo del hongo de muestras clnicas, con el apoyo de procedimientos
inmunolgicos. Sin embargo, en ocasiones estos recursos no son suficientes. Actualmente se considera PCR como
una opcin, sobre todo para el diagnstico en pacientes inmunocomprometidos.
Productos biolgicos:
- Pus de lesiones cutneas
- Tejido obtenido por biopsia
- Material obtenido por puncin
- Esputo
Examen directo: su utilidad es limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones con PAS o Grocott, la
presencia del hongo no es evidente; en algunos casos excepcionales solo se observan levaduras no caractersticas
(redondas u ovoides), cuerpos en forma de cigarro o cuerpos asteroides.
Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes
medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibiticos, a 25 C, se obtienen colonias caractersticas en un perodo de 3
- 6 das, que en el transcurso de 10 - 15 das adquieren un color marrn oscuro; el pigmento es muy evidente despus
de 30 - 45 das.
Pruebas especiales - cuando las colonias obtenidas no presentan la forma caracterstica, se induce la fase
parasitaria in vitro,sembrando la cepa en medios enriquecidos como infusin cerebro corazn (BHI) o el de agar sangre
incubada a 37 C.
Colonia de Sporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 das y temperatura

ambiente. Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.
Examen microscpico de Sporothrix schenckii. Hifas finas, conidiforos Examen microscpico de Sporothrix schenckii. Conidios triangulares
largos y conidios simpodiales organizados en forma de flor de margarita hialinos - pigmentacin, naciendo directamente de la hifa o de
(40X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez, conidiforos (100X). Imagen:
Facultad de Medicina, UNAM. Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.
Histopatologa: se encuentra hiperplasia pseudoepiteliomatosa con formacin de microabscesos. Se puede ver una
imagen granulomatosa con polimorfonucleares, clulas epitelioides y clulas gigantes tipo Langhans. Se describe una
imagen sifiloide constituida por clulas plasmticas, linfocitos y fibroblastos. En ocasiones se observan formas
levaduriformes en forma de navecillas o de cigarro de 3 - 5 m, presencia de cuerpos asteroides que aunque no son
exclusivos de la esporotricosis se ven casualmente y parecen indicar complejos de reaccin antgeno-anticuerpo o
capas membranales de neutrfilos.
Sporothrix schenckii. Corte histolgico de un

paciente. Se aprecian levaduras alargadas (forma
de cigarro) y otras redondas u ovales. Imagen: Dr.
Luis J. Mndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI
Pruebas inmunolgicas. Las pruebas que se utilizan cuando es difcil la obtencin de productos biolgicos, son:
- Aglutinacin de clulas levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero del paciente provoca aglutinacin
con dilucin 1:40 o mayor, y es positiva en el 100% de los casos de esporotricosis.
- Aglutinacin de partculas de ltex. Es positiva a iguales ttulos que la anterior.
- Inmunodifusin.
- Inmunofluorescencia.
Inmunidad celular - se evala mediante la intrademoreaccin: se aplica 0.1ml de esporotricina en la cara anterior del
antebrazo por va intradrmica, para estimular la inmunidad celular; la lectura se hace a las 24 y 48 horas posterior a la
aplicacin. Se considera positiva cuando existe la formacin de una ppula indurada o zona de induracin igual o
mayor a 5 mm, la cual puede estar rodeada de una zona de eritema de dimensiones variables. Una
intradermorreaccin positiva indica que el paciente ha estado en contacto con Sporothrix; una IDR positiva en
presencia de lesiones sugestivas de esporotricosis tiene valor diagnstico.
Diagnstico diferencial.
La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutnea, micobacteriosis (sobre todo
por Mycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tuberculoide.
Tratamiento.
Durante muchos aos se ha considerado al yoduro de potasio como el tratamiento de eleccin (3 - 6 g /da en adultos;
1 - 3 g/da por va oral en nios); la intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir
de inicio otro tratamiento alternativo.
Los pacientes con esporotricosis cutnea o linfocutnea responden bien al tratamiento con itraconazol (100 - 200
mg/da) durante periodos de 6 meses. Otros recursos teraputicos son el fluconazol (400 mg/da por 6 meses).
Estudios recientes indican que la terbinafina (250 mg/da) da como resultado hasta un 92% de curacin.
En pacientes con esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la Anfotericina B.
MICETOMA
Dr. Luis J. Mndez Tovar
Unidad de Investigacin Mdica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.
Introduccin.
Concepto: El micetoma es una infeccin crnica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los
huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fstulas a travs de las cuales se elimina
pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen exgeno y pueden ser hongos
filamentosos (eumicetoma) o bacterias del Orden Actinomicetales (actinomicetoma).
Figura 1. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin que afecta

pierna y muslo. Se observan deformidad, ndulos y fstulas
que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier Mndez
Tovar, C.M.N. Siglo XXI.
Historia.
La primera descripcin se realiz en India, en el Atharva-Veda, un texto religioso escrito entre los aos 2 000 y 1 000
a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada 'padavalmika' (pie hormiguero). Carter, en 1860, public
observaciones acerca de esta patologa estableciendo su carcter infeccioso, describiendo los "granos negros" y los
"granos plidos", aunque errneamente pens que unos eran resultado de la degeneracin de otros. El trabajo de
Carter fue publicado en 1874 en forma monogrfica bajo el ttulo On micetoma or the fungus disease of India con
descripcin de los aspectos clnicos y etiolgicos e ilustraciones del hongo conocido como Madurella mycetomatis.
En Mxico, la primera publicacin del tema fue realizada por Cicero en 1911; quien realiz una revisin sobre los
reportes en la literatura, describe cinco casos de su casustica personal y cuatro casos de diferentes hospitales de
Mxico.
En la dcada de los cincuenta del siglo pasado, Gonzlez-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el
agente y la enfermedad; stas comprendieron estudios inmunolgicos en pacientes con actinomicetoma, evolucin
clnica y tratamiento.
El Dr. Fernando Latap en 1946, utiliz por primera vez la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del actinomicetoma,
medicamento que an es una de las bases teraputicas. Actualmente, otros investigadores como Lavalle P, Ortz-Ortz
L, Welsh O, Lpez-Martnez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, Mndez-Tovar LJ, Hernndez-Hernndez F,
Padilla-Desgarennes MC, entre otros, continan aportando conocimientos sobre diferentes aspectos de la infeccin.
Distribucin geogrfica.
Las casusticas ms numerosas provienen de pases situados entre los Trpicos de Cncer y de Capricornio, entre las
latitudes 15 S y 30 N; es importante hacer notar que estas regiones tienen adems escaso desarrollo socioeconmico
lo que favorece en gran medida su frecuencia. Aunque en la India la infeccin es frecuente, el mayor nmero de casos
se presenta en algunos pases del Continente Africano, y es particularmente grave como ocurre en Sudn, donde
Abbott refiere que slo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios.
Mariat (1963), realiz la primera casustica mundial; de 854 casos recopilados, hizo notar que Mxico es el pas de
Amrica que registra el mayor nmero, siendo Nocardia brasiliensis el agente aislado con mayor frecuencia; otros
pases con prevalencia elevada fueron India, Pakistn e Indonesia.
Recientemente se public el trabajo titulado Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-
analysis, donde se hace un anlisis del problema de salud que representa el micetoma en el mundo. El nmero de
casos registrados en esa publicacin, cercano a los 9 000, adems de la distribucin geogrfica donde se observa que
Mxico tiene una elevada frecuencia de casos, hace hincapi en la importancia de la patologa en las edades
productivas del hombre (Figura 2 y 3).
Figura 2. Distribucin mundial de casos de micetoma. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden of Human
Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(11): e2550.
doi:10.1371/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)
Figura 3. Distribucinde casos globales de micetoma por grupo de edad. Modificado de: van de Sande WWJ. Global Burden
of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(11): e2550.
doi:10.1371/journal.pntd.0002550. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)
En Mxico, Lpez-Martnez et al., han publicado varias casusticas nacionales basados en los datos de los principales
centros dermato-micolgicos del pas; en 2013, recopilaron 3993 casos, y de ellos 96.52% fueron actinomicetomas. Del
total de casos 75.6 % correspondieron a pacientes masculinos. Los estados con Los estados con mayores fueron:
Jalisco, Morelos, Nuevo Len, Guerrero, Veracruz y Michoacn. (Figura 4).
Figura 4. Distribucin geogrfica de 3933 casos de micetoma en Mxico. De: Lpez Martnez R, et al. Actualizacin de la
epidemiologa del micetoma en Mxico. Revisin de 3,933 casos . Gaceta Mdica de Mxico. 2013;149:586-592.
Ocupacin y edad.
La mayora de los pacientes realiza labores de tipo agrcola. Lavalle identifica a 66 campesinos en una serie de 107
pacientes. Lpez-Martnez et al., refieren una frecuencia similar en la casustica de 1374 pacientes: 60% eran
campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecnico, etctera.
Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayora de casos se presenta en pacientes que
se encuentran entre los 20 y los 50 aos de edad. Lavalle (1966) revis las caractersticas de 119 pacientes, y encontr
que 76 % de los pacientes tena entre 16 y 45 aos. Lpez-Martnez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77 % tena
entre 16 y 50 aos (Cuadro 1).
Cuadro 1. Relacin entre edad/sexo y nmero de casos en 661 casos de micetoma en Mxico
Sexo 0-10* 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > de 80
Hombre 9 65 100 105 84 54 33 17 2
Mujer 2 30 52 42 40 18 5 2 1
Total 11 95 152 147 124 72 38 19 3
H/M 4:1 2:1 2:1 2:1 2:1 3:1 6:1 8:1 2:1
Cuadro 1. Grupos de edad y gnero de pacientes con micetoma en Mxico. Modificado de Mndez-Tovar LJ. Estudio de factores patognicos y epidemiolgicos
del micetoma en Mxico. Tesis de Maestra en Ciencias Biomdicas. Facultad de Medicina, UNAM. 1988.
Mecanismo de infeccin.
El micetoma se adquiere por inoculacin traumtica de los agentes etiolgicos a travs de la piel. Diversos trabajos,
como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cutneas con espinas; ellos refieren que en dos
casos de micetoma donde el tejido afectado contena espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso
Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En Mxico existe gran nmero de cactceas que
probablemente tengan importancia en la transmisin de la enfermedad.
Fisiopatogenia.
De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente un inculo con la concentracin adecuada para que
se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ruz et al., los autores sugieren, al igual que lo hizo
aos antes el Dr. Gonzlez-Ochoa, que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentracin provocan
una sensibilizacin del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 5).
Figura 5. Actinomicetoma experimental 45 das post inoculacin. Se observan el aumento de volumen y

la deformidad presente en casos humanos.
Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos , se presenta una inflamacin aguda a nivel local con
llegada de NPN y activacin de macrfagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman (1974) mostraron que aunque
la mayora de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 das, proliferar y formar
colonias en el interior del tejido conocidas como "granos"; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia
del grano ocasiona una inflamacin continua con formacin de nuevas estructuras parasitarias y colecciones de pus,
que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las fstulas alcanzan
la superficie, forman un ndulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias
parasitarias del agente.
El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las fstulas produce una retraccin que ocasiona el
aspecto deprimido de las fstulas antiguas. La presencia de microabscesos, fstulas, inflamacin, edema y fibrosis
provoca externamente la deformidad y dureza del rea afectada e internamente obstruccin de la circulacin por
compresin mecnica y por arteritis. Estos cambios histolgicos influyen en la pobre respuesta teraputica en los
pacientes con evolucin prolongada.
Localizacin de las lesiones.

Por la naturaleza saprofita de los agentes causales de micetoma que posibilita la infeccin principalmente por
traumatismo en pie o pierna, todas las casustica de frecuencia muestran un franco predominio de afeccin a
extremidades inferiores, pero de acuerdo con las costumbres de trabajo o de vestido y a las condiciones
socioeconmicas, los porcentajes de frecuencia en cada rea topogrfica por diferentes autores, pueden tener alguna
variacin (cuadro 2).
Cuadro 2. Localizacin del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).

Senegal y frica Mxico (Lpez-
Sudan (Mahgoub y Mxico (Gonzlez
Sitio Occidental (Rey. Martnez
Murray. 1971) Ochoa. 1962)
1961) et al., 1992)
Pie 68.8 68.0 35.0 33.5
Pierna 3.2 10.0 28.0
Rodilla 4.4 4.0 - 30.6
Muslo 2.0 3.0 -
Glteos y
2.0 3.0 1.0 -
perineo
Mano 10.7 5.0 2.0
13.6
Brazo 3.8 3.0 8.0
Abdomen 1.0 1.0 3.0
17.4
Trax 1.0 1.0 20.0
Cabeza y cuello 3.1 2.0 3.0 2.5
Dos o ms
- - - 2.4
regiones
- No reportada
Aunque los micetomas se localizan en su mayor parte en las extremidades inferiores y pueden permanecer ah durante
aos o dcadas, la patologa es ms grave cuando se encuentra en sitios como abdomen donde puede causar
peritonitis, trax donde puede invadir pulmones o mediastino, o en crneo, donde perfora los huesos y puede causar
lesin cerebral o incluso la muerte (Figuras 6 y 7).
Figura 6. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin causado por Nocardia brasiliensis. Imagen: Dr. Luis J.
Mndez Tovar.
Figura 7. Eumicetoma causado por Madurella mycetomatis localizado en cuello.
Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Agentes etiolgicos.
De acuerdo a la ltima casustica nacional, en Mxico, la mayora de casos son causados por Nocardia
brasiliensis (65.58%); ocupa el segundo lugar Actinomadura madurae, el cul mostr una frecuencia ligeramente mayor
en mujeres y era muy frecuente en el estado de Guanajuato (Lavalle et al. 2000). En la ltima casustica nacional se
registraron 301 casos por A. madurae y de ellos, 166 se presentaron en pacientes del gnero femenino.
a) Bacterias.
Los agentes bacterianos de micetoma pertenecen al orden Actinomycetales, organismos que forman pseudofilamentos
con fragmentacin o esporulacin. Son bacterias bacilares o cocoides que cuando infectan tejidos pueden estar
aisladas o en cadenas. Existe un gran nmero de especies dentro del orden Actinomycetales.
Los gneros causantes de actinomicetoma son: Nocardia, Actinomadura y Streptomyces, habitualmente de acuerdo a
su frecuencia se reportaban: Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae, Streptomyces somaliensis, N. asteroides,
A. pelletieri y N. otitidis-caviarum. La identificacin de los agentes se haca nicamente por pruebas fisiolgicas y la
morfologa de los granos; en aos recientes, la identificacin taxonmica con tcnicas moleculares muestra que hay
nuevas especies como N. harenae y N. cyriacigeorgica, este ltimo considerado originalmente slo agente de
nocardiosis pero que ha sido aislado de actinomicetomas (comunicacin personal de Hernndez-Hernndez F). En
Mxico la ltima actualizacin del tema muestra los siguientes agentes (Cuadro 3).
Cuadro 3. Distribucin geogrfica de casos de micetoma en Mxico. De: Lpez
Martnez R, et al. Actualizacin de la epidemiologa del micetoma en
Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de Mxico. 2013;149:586-
592.
b) Hongos causantes de micetoma.

Los agentes son muy numerosos. McGinnis (1996) recopil 31 especies que haban sido documentadas como agentes
etiolgicos de eumicetoma, y este nmero aumenta da con da. En el mundo, Madurella mycetomatis y M.
grisea (hongos dematiceos) son los agentes ms frecuentes, pero otras especies como Scedosporium apiospermum,
Aspergillus sp. o Fusarium sp. (hongos de filamento hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos autores.
Los hongos dematiceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los de filamento hialino forman
granos blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxonmico, los agentes de eumicetoma, se ubican en
la Subdivisin Ascomycotina (hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de estructuras
conocidas como ascas) y estn distribuidos en tres clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.
Aunque se han hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de eumicetoma utilizando la deteccin de
enzimas mediante diversas pruebas bioqumicas enzimticas, actualmente la clasificacin taxonmica se basa
principalmente en las caractersticas macro y microscpica de los cultivos y en estudios moleculares, de la misma
manera que ocurre con los agentes de actinomicetoma, lo que ha permitido identificar nuevos hongos causantes de
esta enfermedad. (Cuadro 4).
Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma

HONGOS HIALINOS HONGOS DEMATIACEOS
Acremonium falciforme Curvularia geniculata
A. recifei C. lunata
A. kiliense Exophiala jeanselmei
Aspergillus flavus Leptosphaeria senegalensis
A. nidulans L. tompkinsii
Corynespora cassicola Madurella mycetomatis
Cylindrocarpon cyanescens M. grisea
C. destructans Plenodomus avramii
Fusarium spp. Phialophora verrucosa
Pseudochaetosphaeronema
F. moniliforme
laense
F. solani Pyrenochaeta mackinnonii
F. solani var. coeruleum P. romeroi
F. solani var. minus Hormonema sp.
F. oxysporum
Neotestudina rosatii
Polycytella hominis
Scedosporium apiospermum
Scopulariopsis brumptii
Aunque en Mxico el nmero de casos de eumicetoma es reducido, es importante conocer cules son los principales
agentes. La casustica mexicana publicada por Lpez-Martnez et al. (2013), presenta los siguientes agentes
etiolgicos donde adems de los que se reportan en la literatura mundial aparecen otros como Cladophialophora
bantiana y Fusarium subglutinans, identificados por medio de tcnicas moleculares. (Cuadro 5).
Cuadro 5. Agentes etiolgicos de eumicetoma reportados en Mxico. De: Lpez
Martnez R, et al. Actualizacin de la epidemiologa del micetoma en
Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de Mxico. 2013; 149:586-
592.
Diagnstico.
Actualmente, en medicina existen tcnicas muy complejas para el diagnstico de las enfermedades infecciosas; sin
embargo, en el caso de micetoma, la mayora de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples.
- Examen directo.
La observacin del material purulento que drena a travs de las fstulas abiertas espontnea o artificialmente con un
bistur, permite observar los granos macroscpicos en los eumicetomas y, al examen microscpico, en la mayora de
los actinomicetomas. Las caractersticas morfolgicas de los granos entre las que se encuentran el tamao, forma,
dimetro de los filamentos o pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de flecos, son auxiliares
muy tiles para establecer la etiologa. El estudio de estas caractersticas nos permite tener una orientacin muy clara
sobre la etiologa fngica o bacteriana del micetoma (Figura 8).
Figura 8. a) Grano de N. brasiliensis. Forma arrionada y el color amarillento; b) Periferia de un grano
de A. maduraecon flecos caractersticos del agente; c) Grano de Madurella. grisea (200X), de color
oscuro y gran tamao comparado con el grano de Nocardia; d) Grano de M. grisea (400 X) con los
filamentos micticos que lo constituyen. Imgenes: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
- Cultivo.
Cuando es posible, los granos de actinomicetales se lavan con solucin salina isotnica (SSI), se centrifugan a 3000
rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibiticos; el desarrollo de la mayora de los
agentes se presenta despus de dos o tres semanas de incubacin a 25C. Otro medio adecuado es el de Lowenstein-
Jensen que se incuba en las mismas condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto
creo o membranoso, generalmente de superficie plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum tienden a ser
pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp. son de color blanco amarillento o anaranjado, las colonias de A. madurae
son blanco amarillentas, A. pelletieri forma colonias rojas y S. somaliensis presenta color oscuro. La identificacin
precisa de los agentes se realiza por medio de pruebas bioqumicas (Figura 9).
Figura 9. Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar dextrosa Sabouraud. N.

asteroides(Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza; N.
brasiliensis (derecha), de color blanquecino con reas anaranjadas. Imagen: Dr. Luis
J. Mndez Tovar.
Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con antibiticos y se incuban a 25C. La velocidad de
crecimiento es variable y depende de cada agente. Fusarium spp, Aspergillus spp. o Scedosporium apiospermum se
desarrollan en menos de ocho das; mientras que Madurella spp, Leptosphaeria sp. y Pyrenochaeta romeroi son de
crecimiento lento, de ms de tres semanas. La identificacin se realiza con base en sus caractersticas morfolgicas
macroscpicas y microscpicas; se requiere de personal muy capacitado para distinguir las diferencias, muchas veces
sutiles, entre los agentes. En la actualidad se busca el apoyo de tcnicas moleculares para una taxonoma precisa de
los agentes habituales y la descripcin de nuevas especies que ocasionan este sndrome.
- Histologa.
Cuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos se visualizan con relativa facilidad con
la tincin de hematoxilina eosina (H-E). Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 m,
excepto A. madurae que puede medir varios milmetros. Los granos formados por hongos son grandes y visibles a
simple vista. Pueden ser oscuros, algunos casi negros como los formados por Madurella spp, Leptosphaeria
senegalensis, Pyrenochaeta romeroi o Curvularia spp; mientras que Aspergillus spp, Scedosporium
apiospermum o Fusarium spp., dan origen a granos blancos .
La morfologa de la mayora de los granos formados por actinomicetales, permite identificar cuando menos el gnero
del agente etiolgico. En cambio, los granos formados por hongos requieren de un estudio morfolgico ms cuidadoso
y generalmente slo se obtiene una aproximacin en la identificacin del agente por lo que se requiere del cultivo para
la identificacin taxonmica precisa (Figura 10).
Figura 10. a) Grano de Nocardia sp.; b) Grano de Actinomadura pelletieri; c) Grano
de Actinomadura
madurae; d) Grano de Streptomyces somaliensis. Imgenes: Dr. Luis Javier Mndez Tovar.
- Radiologa
Los estudios radiolgicos no permiten establecer el diagnstico preciso de esta patologa, sin embargo son de suma
importancia para determinar el grado de afeccin sea, permiten evaluar la respuesta teraputica y emitir un
pronstico. En los casos en cuales se considere realizar un procedimiento quirrgico como parte del tratamiento
(principalmente en los eumicetomas), ayudan a decidir la magnitud de la amputacin. En otras ocasiones, estudios
como la tomografa muestran la extensin del dao, particularmente en localizaciones que ponen en peligro la vida del
paciente. (Figura 11).
Figura 11. Paciente con actinomicetoma por Actinomadura pelletieri en quien la tomografa muestra lesin
pulmonar y de cuerpos vertebrales. Imgenes: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Los cambios en estudios radiolgicos simples pueden ser en los casos iniciales nicamente periostitis, o bien,
destrucciones osteolticas extensas con formacin de geodas, destruccin de superficies articulares y lisis en huesos
del pie que ocasionan el aspecto de 'caries', datos que se presentan en pacientes con varios aos de evolucin.
Otro estudio radiolgico necesario, principalmente en los pacientes con ms de cinco aos de evolucin del micetoma,
es la arteriografa del rea afectada. El aumento de volumen y la fibrosis, condicionan que algunas zonas del rea
afectada tengan un aporte sanguneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es un valioso auxiliar para el
pronstico.
Tratamiento.
Debido a la posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por bacterias, antes de prescribir la
teraputica es indispensable conocer el tipo de agente causal (mictico o bacteriano), mediante mediante la
observacin de las caractersticas de los granos en el examen directo y en el estudio histolgico.
Actinomicetoma
La primera eleccin es la combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) en tabletas que con 800 mg y
160 mg respectivamente cada 12 horas, con 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas. La mayora de
micetomas causados por actinomicetales responden a este tratamiento y la mejora es evidente despus de dos meses
de tratamiento.
Los pacientes deben ser valorados peridicamente debido a que estos medicamentos pueden ocasionar diversos
efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones medicamentosas graves a nivel cutneo como es el
sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, aplasia medular, anemia, intolerancia gstrica,
alteraciones hepticas, etctera.
Como segunda eleccin se emplea la asociacin de la misma dosis de TMP/SMX con amikacina, aminoglucsido que
se administra por va intramuscular en ciclos de 21 das de tratamiento a dosis de 7.5 mg/kg de peso cada 12 horas.
Entonces, se suspende el aminoglucsido durante ocho das. Adems de las precauciones que se toman cuando se
administran sulfas, se debe considerar el posible dao renal o auditivo causado por la amikacina; por lo tanto, antes de
iniciar el tratamiento y despus de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la funcin de esos rganos. La curacin se
alcanza generalmente con tres ciclos del aminoglucsido, pero el TMP/SMX debe continuarse durante 12 a 24 meses
de acuerdo con la evolucin clnica.
En los ltimos aos, se ha demostrado la utilidad de nuevos medicamentos antibacterianos: imipenem, meropenem o el
linezolid, con alta efectividad in vitro contra los actinomicetales, pero su elevado costo, los largos periodos de
tratamiento y la vigilancia que requieren para su administracin hacen que no sean los medicamentos de primera
eleccin; sin embargo, los mdicos deben conocer la existencia de estas alternativas para casos en los que no haya
respuesta clnica adecuada o cuando la localizacin del micetoma ponga en peligro la vida de los pacientes. (Cuadro
6).
Cuadro 6. Frmacos empleados en el tratamiento del actinomicetoma. En: Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal
AH. Mycetoma Medical Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218. Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)
Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana debera ser una prctica habitual en todas las cepas aisladas de casos
de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos
basados nicamente en la experiencia clnica. Estos esquemas de tratamiento cuasi empricos, generalmente mejoran
el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curacin. Entre los antibiticos utilizados en
estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina, estreptomicina o los antifmicos como la isoniazida.
Eumicetoma
Este tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen drogas altamente especficas.
Durante muchos aos la medida teraputica empleada con mayor frecuencia fue la amputacin de la extremidad
afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con griseofulvina sin obtener curacin; con base en estudios de
sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de micetomas causados por M. grisea y M.
mycetomatis. En opinin de algunos investigadores, la fibrosis caracterstica que rodea los granos de los agentes
etiolgicos, impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curacin y, en consecuencia, el tratamiento
no es efectivo. El advenimiento de los compuestos azlicos proporcion nuevas alternativas para el manejo de esta
patologa, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a ciruga; esta ltima alternativa mejor el pronstico
de manera substancial. En la ltima dcada, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por da,
reportndose algunos casos de curacin y otros con mejora. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan que en
casos de eumicetoma de corta evolucin la ciruga acompaada de tratamiento antimictico es la nica posibilidad de
curacin definitiva. Los compuestos azlicos de ltima generacin como voriconazol, ravuconazol, pozaconazol solos o
combinados con antimicticos de los grupos de las equinocandinas o las alilaminas han mostrado buenos resultados
en algunos casos. Al igual que ocurre con los tratamientos antibacterianos, el costo elevado de estos antimicticos
hace difcil que todos los pacientes reciban los nuevos tratamientos.
En casos de eumicetoma, muchas veces, amputaciones parciales o totales de las reas afectadas forman parte del
tratamiento y est bien establecida su utilidad, sin embargo en los casos de actinomicetomas la ciruga est contra
indicada, la experiencia de mltiples casos muestra que en muchas ocasiones lo nico que se logra es la diseminacin.
La realizacin de estudios de sensibilidad a los aislados de todos los casos de micetoma (actinomicetoma y
eumicetoma) deberan ser una regla, sin embargo, en gran nmero de casos, no se logra aislar al agente etiolgico, en
otras ocasiones los antibiogramas no se realizan porque se carece del material o del conocimiento para realizarlos, lo
que obliga al mdico a prescribir tratamientos empricos que incrementan los casos de falla teraputica.
Desde los primeros estudios inmunolgicos relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes
presentan inmunosupresin inespecfica severa, y no responden al tratamiento mdico aun cuando se les administren
los antibiticos adecuados. En estos casos puede ser de mucha utilidad asociar un esquema teraputico
inmunomodulador, como se demostr en un caso de actinomicetoma abdominal de larga evolucin en el que adems
de cefotaxima y amikacina se administr antgeno bacteriano y levamisol, logrndose la curacin en dos meses.
Recientemente otros autores han reportado la utilidad de otros inmunomoduladores como la dietilcarbamazina y la
ivermectina en modelos murinos de actinomicetoma, conocimientos que seguramente en poco tiempo se aplicarn en
algunos casos de micetoma.
Se report la utilidad de la oxigenoterapia hiperbrica en el tratamiento de un caso de micetoma sin afeccin sea,
causado por N. brasiliensis; el paciente present mejora a los cinco das de tratamiento y las fstulas cicatrizaron un
mes despus del inicio de la terapia.
CROMOBLASTOMICOSIS
Dra. Francisca Hernndez Hernndez
Laboratorio de Micologa Mdica Molecular, Departamento de Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina,
UNAM
frank-hh@comunidad.unam.mx
Introduccin.
En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el trmino cromoblastomicosis se refiere a una micosis que
afecta la piel y el tejido subcutneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como
hongos dematiceos. Como sucede en otras micosis subcutneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen
como va de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculacin traumtica).
Etiologa.
Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es difcil diferenciar una de otra desde
el punto de vista macroscpico. El micelio, los conidios y las clulas esclerticas o muriformes son pigmentados, en
tonos marrn claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales
dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciacin
de manera relativamente fcil entre especies.
Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Phialophora
verrucosa yCladophialophora (antes Cladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de
cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos
dematiceos. De este grupo de agentes el ms frecuente es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia
vegetal en descomposicin, de la madera y del suelo.
Epidemiologa.
Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribucin cosmopolita, la enfermedad se reporta con
mayor frecuencia en pases con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural,
que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algn otro material contaminado son comunes
y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es ms comn en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha
atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales.
Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan
un papel decisivo en la diferencia de incidencia.
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los nios estn expuestos al mismo
ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy comn en Mxico (principalmente en los estados de Tabasco
y Veracruz), Cuba y Repblica Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localizacin corporal
predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcn), el agente principal es C. carrionii, y los
principales sitios de infeccin son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayora de casos son producidos
por F. pedrosoi y P. verrucosa. En Australia y Sudfrica el agente ms comn es C. carrionii. Se considera, en general
que F. pedrosoi es el agente predominante en zonas de clima clido y hmedo, y en clima semidesrtico, C. carrionii.
Cuadro Clnico.
Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubacin y que posiblemente se requieran traumatismos
repetidos para que se desencadene la infeccin. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos sntomas:
principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan
atencin mdica en las etapas tempranas de la enfermedad.
La mayora de las lesiones se encuentra en reas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesin
inicial aparece en el sitio de inoculacin, y generalmente se trata de una ppula pequea, elevada, eritematosa y no
pruriginosa. Puede observarse descamacin y en las escamas se encuentran los microscpicos elementos hifales
tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en reas adyacentes, con afeccin de los vasos
linfticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamacin y en la piel se aprecia una coloracin
rojiza a griscea. Puede haber diseminacin perifrica y/o cicatrizacin en el centro de las lesiones, pero lo ms
frecuente es que estas crezcan y se agrupen.
Despus de varios aos, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 - 3 centmetros, con aspecto de
florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeas lceras de 1 mm de dimetro, que pueden estar cubiertas de
material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fngicas conocidas como
clulas esclerticas, clulas muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar.
Adems de la forma verrugosa, existe una segunda forma clnica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular,
con un borde activo elevado. El centro de esta lesin cicatriza. Si la pared del trax se encuentra afectada, puede
observarse una lesin elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en reas expuestas
a traumatismos, frecuentemente estn asociadas a lceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En
estos casos hay exudado purulento, con olor ftido.
Lesiones. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez,

Facultad de medicina, UNAM
En la mayora de casos la infeccin permanece limitada al sitio de infeccin inicial. En los casos crnicos pueden
observarse lesiones en todas las etapas de evolucin. No hay alteracin del estado general del paciente. No hay
invasin a huesos o msculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminacin hematgena.
Diagnstico diferencial.
Otras enfermedades que pueden manifestarse clnicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis
(rara en Mxico), sfilis terciaria, tuberculosis cutnea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutnea,
esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo
de las mismas y el estudio histopatolgico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnstico.
- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biolgicos que pueden
examinarse en una preparacin con hidrxido de potasio. Es relativamente fcil observar elementos hifales deformes,
ramificados, pigmentados de color marrn. Tambin se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12
m, de pared gruesa y pigmentada, con uno o ms planos de divisin, nicas o en grupos.
Clulas muriformes en escamas tratadas con KOH
(100X). Imagen: Dra. Francisca Hernndez
Hernndez,
- Cultivo. Cualquiera de los productos biolgicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios
como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse tambin el agar Sabouraud con cicloheximida, ya
que este antibitico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25
C por lo menos seis semanas. Por las caractersticas macroscpicas tan similares entre los diferentes agentes
causales, es difcil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color vara del verde olivo oscuro a negro, y
tienen un aspecto aterciopelado. La identificacin depende del tipo de conidiacin que presenta el hongo aislado. Se
han descrito tres tipos generales de conidiacin que se describen a continuacin:
Morfologa microscpica
Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrpetas.
Phialophora verrucosa. Numerosas filides con Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de

fialoconidios ovoides. conidios acrpetas.
Imgenes: Dra. Francisca Hernndez Hernndez, Facultad de Medicina, UNAM
Conidiacin tipo fialofora. Presenta una clula conidigena llamada filide, en posicin terminal o lateral a la hifa. Esta
filide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado;
un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la
filide y son expulsados a travs del cuello, acumulndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa,
hialinos, sin cicatrices de unin.
Conidiacin tipo rinocladiela o acroteca. Los condiforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la clula
vegetativa. En la punta y a lo largo del conidiforo se producen conidios unicelulares cilndricos nicos. El conidiforo
se elonga simpodialmente para producir ms conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidiforo se
observan pequeas cicatrices; en el conidio tambin queda una cicatriz de unin.
Conidiacin tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene funcin de
conidiforo. En la punta se forman dos o ms conidios elongados, los cuales a su vez producen ms conidios en forma
acrpeta formando cadenas largas. El conidio ms joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los
conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o ms cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres
cicatrices se llama clula en escudo o ramoconidio.
P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiacin fialdica (forma filides). R. aquaspersa produce
conidios de tipo rinocladiela. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de conidiacin, aunque son ms
abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente produce conidios
de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambin forman filides.
Histopatologa.
El estudio histopatolgico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La
dermis presenta un proceso granulomatoso pigeno, con abundantes linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos,
macrfagos, clulas gigantes y neutrfilos. Las papilas drmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares
dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los casos crnicos.
Frecuentemente se observan clulas muriformes dentro de clulas gigantes.
El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tincin especial, ya que los elementos fngicos son
muy evidentes debido a su color marrn. En las costras y escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros,
en el pus y en el material de biopsia de tejido epidrmico y subcutneo se observan las caractersticas clulas
muriformes grandes (4 - 12 m) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o ms septos, de color marrn oscuro.
Corte histolgico (HE) mostrando acantosis e Corte histolgico (HE) mostrando clulas
hiperqueratosis. muriformes dentro de clulas gigantes
Imgenes: Dra. Francisca Hernndez Hernndez Facultad de Medicina, UNAM
Tratamiento.
Todos los pacientes deben ser sometidos a tratamiento, ya que la curacin espontnea es rara.
Ante lesiones pequeas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpacin quirrgica, abarcando un amplio margen de
tejido sano, con tratamiento antifngico pre y postquirrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado
anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con
mejor eficacia.
Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura clnica y microbiolgica, sobre todo
con cultivo y estudio histopatolgico peridicos.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Dra. en C. Laura Rosio Castan Olivares
lrcastao@unam.mx
Definicin.
La coccidioidomicosis o fiebre del Valle de San Joaqun es una micosis sistmica causada por los hongos
dimorfos Coccidioides immitis o C. posadasii. Se adquiere por inhalacin de artroconidios y es una infeccin
usualmente benigna, pero en aquellos pacientes cuya inmunidad est comprometida, es severa y fatal. Adems de
enfermedad pulmonar, la coccidioidomicosis puede diseminarse y causar infecciones en prcticamente cualquier
rgano, pero con mayor frecuencia invade sistema nervioso central (SNC), huesos (en especial articulaciones), tejido
subcutneo y piel. La inmunidad generada por la infeccin es especfica y normalmente se conserva de por vida.
Taxonoma.
Reino: Fungi
Phylum: Ascomycota
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
Gnero: Coccidioides.
Especies: immitis, posadasii
Se desconoce la reproduccin sexual de Coccidioides spp., por lo que se supone se reproduce exclusivamente de
forma asexual (hongo mitosprico).
Ecologa.
Coccidioides spp, se distribuye desigualmente en los suelos de las zonas endmicas. Se presume que el hongo tiene
como hbitat principal el suelo alcalino de reas semiridas (desde la superficie hasta una profundidad de 30 cms), con
estacin seca seguida de varios meses de lluvias intermitentes pero con poca precipitacin pluvial (de 50 a 500 mm
anuales), calurosas (temperatura anual promedio de 30C), con alta temperatura en el verano y baja altitud. El
aislamiento del hongo a partir de la naturaleza es difcil; sin embargo, con mayor frecuencia ha sido aislado de
madrigueras de roedores y de sitios de enterramientos antiguos amer-indios, en reas desrticas del suroeste de
EEUU.
Epidemiologa.
La incidencia de esta micosis vara con la estacin del ao, agudizndose en los meses de verano. En EUA se calculan
de 45,000 a 80,000 casos por ao, de los cuales el 50% se diagnostican en ese pas. Cerca de un 60% de las
infecciones agudas no producen sntomas y la enfermedad slo es reconocida por la prueba cutnea de coccidioidina o
esferulina positiva. En el otro 40%, los sntomas varan de leves a severos.
El gnero fngico Coccidioides spp. incluye especies dimrficas que crecen como moho en el suelo y como
esfrula/endospora a temperatura corporal humana. En la naturaleza, el hongo se encuentra en suelo o aire de las
reas endmicas, cuyo clima es rido o semi-rido. En EUA la zona endmica se considera la parte sur: Arizona,
California, Nevada, Nuevo Mxico, Utah y Texas. En Mxico hay tres zonas endmicas, una en la franja fronteriza norte
que abarca Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len, Tamaulipas, as como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potos;
la otra zona, en el litoral del Pacfico que incluye Sonora, Sinaloa y Nayarit y finalmente, pequeas zonas
semidesrticas en Colima, Michoacn y Guerrero. Se han descrito otras zonas endmicas de menor importancia en:
Guatemala, Honduras, El Salvador, Venezuela (Falcn, Lara y Zulia), Paraguay, Colombia (Gajira, Magdalena y
Csar), Argentina (Chaco y Patagonia) y Brasil (Piau).
La va de infeccin es area, a travs de la inhalacin de los artroconidios (propgulos infecciosos del hongo) por parte
del hospedero mamfero. Es raro que se presenten casos cutneos primarios, por entrada del agente mediante una
solucin de continuidad. La coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona o de animal a persona y hasta el
momento no se conoce ningn vector en la transmisin de la enfermedad. La dosis infecciosa es desconocida y se
sabe que los artroconidios pueden sobrevivir durante meses o aos en el suelo. La incubacin de la enfermedad es de
una a cuatro semanas.
Se presenta en cualquier sexo o edad. La infeccin depende de la exposicin al hongo por lo que el riesgo de adquirir
la enfermedad es ms frecuente en aquellas personas que visitan o habitan en reas endmicas y principalmente
relacionadas con actividades y profesiones que impliquen erosin del suelo (soldados, trabajadores agrcolas,
arquelogos, albailes, constructores y deportistas); por supuesto, el personal de laboratorio tambin se considera
susceptible a la infeccin. Las mujeres embarazadas son propensas a la diseminacin de la infeccin, con un riesgo
mayor durante el segundo y tercer trimestres. La micosis es particularmente severa en condiciones de
inmunodepresin (transplantes de rganos, SIDA, diabetes, terapias largas con glucocorticoesteroides).
La incidencia de esta micosis vara con la estacin del ao, agudizndose en los meses de verano. En EEUU se
calculan 45,000 a 80,000 casos por ao, de los cuales ms del 50% se diagnostican exclusivamente por serologa.
Cerca de un 60% de las infecciones agudas no producen sntomas y la enfermedad slo es reconocida por la prueba
cutnea de coccidioidina o esferulina positiva. En el otro 40%, los signos y sntomas varan de leves a severos.
Morfologa.
En general se considera que Coccidioides spp. es un hongo dimrfico, aunque algunos autores prefieren describirlo
como un hongo difsico y multimrfico debido a las diferentes etapas de su desarrollo.
La fase micelial con produccin de artroconidios son las estructuras que se encuentran en la naturaleza (forma
infectiva), en los cultivos de laboratorio e infrecuentemente en tejidos del hospedero infectado. Cuando los conidios son
inhalados, se convierten en esfrula/endospora (fase parsita) en el hospedero mamfero infectado.
Cuando los conidios alcanzan las vas respiratorias en el humano u otras especies, se alargan y redondean hasta
convertirse en esfrulas en unas 48 horas. La esfrula madura mide 20150 m de dimetro con un nmero variable,
de pocas a cientos de endosporas de 24 m de dimetro. Estas endosporas pueden liberarse. Aunque el mecanismo
de liberacin es incierto, parece involucrar proteasas, glucosidasas (glucanasas) y quitinasas. Las endosporas libres
crecen y producen esfrulas endoesporulantes, las cuales en su momento, pueden liberar otra generacin de
endoesporas, continuando de esta manera los eventos patognicos.
Factores de virulencia.
Los artroconidios de Coccidioides spp. estn bien equipados contra las barreras de defensa del hospedero. La parte
exterior de la pared del conidio, derivada de la pared de la hifa original, es una envoltura hidrofbica, adaptada para la
dispersin area a partir del suelo, y tambin sirve como proteccin pasiva contra la destruccin de las enzimas y
productos oxidativos liberados por las clulas de defensa del hospedero, por lo que contribuye a la sobrevivencia del
patgeno in situ.
Otros factores ligados a la virulencia son: la gran cantidad de endosporas que son liberadas por cada esfrula y que
cada una de ellas es una esfrula potencial, y la substancia mucilaginosa que envuelve a las endosporas cuando
estas emergen de la esfrula, la cual acta como proteccin contra los fagocitos del hospedero.
Otros procesos bioqumicos probablemente implicados en la virulencia incluyen: la participacin de grupos sulfidhrilo y
disulfato, receptores hormonales y proteinasas tanto intra como extracelulares (Ejemplos: elastasas, colagenasas y
ureasas).
La formacin de granulomas tambin es considerada como un factor de virulencia.
Fisiopatogenia.
Coccidioides es uno de los hongos ms virulentos para el humano. No es necesaria una exposicin prolongada al
agente para adquirir la infeccin; sin embargo, los mecanismos por los cuales causa enfermedad an no han sido
definidos. Podran estar involucradas acciones txicas, actividad enzimtica y mecanismos inmunolgicos (regulacin
del complemento/hipersensibilidad/ citocinas) que pueden causar disminucin de la inmunidad especfica
contra Coccidioides. La gravedad de la enfermedad se correlaciona con el aumento de la actividad de clulas B y de
las concentraciones de IgE.
La evidencia de estudios de coccidioidomicosis experimental indica que los fagocitos del hospedero son ineficientes en
la limpieza de los propgulos infecciosos.
La interaccin del hongo y el hospedero involucra la inmunidad innata, la inmunidad celular y la induccin de proteccin
por una respuesta de linfocitos T y produccin de linfocinas. Experimentalmente, el interfern gamma se ha asociado
con resistencia y la interleucina 4 con susceptibilidad.
Formas clnicas.
La infeccin con Coccidioides usualmente sigue a la inhalacin de los artroconidios. De manera espordica, la
introduccin traumtica del organismo en la piel permite la infeccin y enfermedad. En ambos casos, los ganglios
linfticos regionales se ven frecuentemente involucrados.
Cuadro 1. ESCALA DE LA SINTOMATOLOGIA

Pacientes sin sntomas 60%
Con sntomas de leves a moderados 30%
Con complicaciones 510%
Letales 1%
Pulmonar. Los pulmones son casi siempre el foco primario de infeccin. Los signos y sntomas asociados, ordenados
en forma de frecuencia descendente son: tos, fiebre, malestar general, erupciones cutneas (rash), irritacin en la
garganta, cefalea, artralgias y/o mialgias. La anorexia, prdida de peso y sudoracin nocturna se presentan con menor
frecuencia. Estos datos son muy similares a los presentados en varias otras enfermedades. El dolor torcico, algunas
veces severo, se presenta en el 75% de los pacientes sintomticos.
Aproximadamente el 5% de los casos se asocia neumona y desarrollo de ndulos en pulmones.
Las lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenologa, son muy similares a aquellas encontradas
en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumona bacteriana.
Cuadro 2. SIGNOS Y SNTOMAS DE LA COCCIDIODOMICOSIS

PRINCIPALES ASOCIADOS CUTNEOS
Erupcin papular
Eritema nodoso
Eritema multiforme (lesiones en
Tos
diana)
Fiebre
En enfermedad diseminada: ppula,
Escalofros Artritis (tobillos, pies,
pstula, ndulo c/s ulceracin
Cefalea piernas)
Dermatitis granulomatosa intersticial
Rigidez muscular Artralgias
Sndrome de Sweet
Mialgias Ndulos pulmonares
Lesiones ms frecuentes en rostro
Rigidez en cuello o de hombros Erupciones cutneas
Complicaciones:
Cambios en el estado mental
Infeccin bacteriana 2aria.
Sensibilidad a la luz
Absceso cutneo
Complicaciones asociadas a
frmacos
Cutnea. La piel es el sitio ms frecuente de coccidiodomicosis diseminada. Se presenta habitualmente

semanas/meses despus de la infeccin primaria pulmonar a travs de va hematgena. Las lesiones son variadas:
ppulas, ndulos, placas verrugosas, vegetantes, pstulas, lceras. Pueden ser nicas o mltiples.
Otras manifestaciones cutneas, de tipo reactivo, sin presencia de formas fngicas, incluyen: eritema nodoso,
exantema agudo ("txico"), eritema morbiliforme, dermatitis granulomatosa intersticial y el sndrome de Sweet
(dermatosis neutroflica febril).
Coccidioidomicosis cutnea secundaria. Imagen: Dr. Alexandro
Coccidioidomicosis cutnea. Lesin en antebazo.
Bonifaz. Hospital General de Mxico. En: Castan-Olivares LR.
Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de Medicina, UNAM.
Monografa de las micosis sistmicas.
Osteo-articular. Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, vrtebras y muecas) son otros sitios
frecuentes de diseminacin. Los cambios seos y articulares causados por la coccidioidomicosis se aprecian en
radiografas y mediante tomografa axial computarizada.
Menngea. La complicacin de la infeccin diseminada ms grave es la meningitis. Usualmente involucra las

meninges basales; el examen del lquido cefalorraqudeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y
elevacin de protenas. Es importante establecer el diagnstico e iniciar el tratamiento de inmediato; sin ste, 90% de
los pacientes mueren el transcurso del primer ao.
Las manifestaciones tempranas incluyen cefalea, vmito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y
neuropatas craneales. La tasa de mortalidad es muy elevada.
Otros sitios. La diseminacin se puede generalizar a ganglios, bazo, hgado y otros rganos. Las diseminaciones
metapulmonares tienden a producir cuadros clnicos evidentes, aunque las formas ocular y la renal llegan a seguir un
curso silencioso.
Todos los signos y sntomas referidos en las diferentes variedades clnicas no son exclusivos de la fiebre del valle. Por
lo tanto se requieren pruebas de laboratorio especficas para determinar la causa de la enfermedad. Los principales
diagnsticos diferenciales son tuberculosis, neoplasias, otras micosis sistmicas, neumonas de origen
bacteriano. La coccidioidomicosis es, de hecho, la "gran imitadora", al igual que la sfilis.
Estudios de gabinete.
No hay un patrn imagenolgico caracterstico; sin embargo, los signos identificados pueden ser orientadores.
Radiologa torcica. En la infeccin pulmonar primaria, de los pacientes con sintomatologa, el hallazgo radiogrfico
ms comn es la consolidacin de los espacios areos, con mayor frecuencia en lbulos pulmonares inferiores, con
apariencia tpica segmentada o subsegmentada.
Ocasionalmente se identifican pequeos derrames pleurales acompaados de opacidad pulmonar, la mayora de ellos
de resolucin rpida. No es usual observar adenopata hiliar y/o mediastinal ni calcificacin en ndulos pulmonares
perifricos.
En la infeccin pulmonar primaria persistente, los signos ms observados son focos de consolidacin densa que se
resuelven de manera lenta. En el sitio de consolidacin puede desarrollarse un coccidioidoma, definido como ndulo
pulmonar, opaco, esfrico (0.5 - 5 cm de dimetro) el cual puede dar lugar a cavitaciones, y su ruptura al espacio
pleural puede acompaarse de empiema y neumotrax espontneo. En la infeccin pulmonar diseminada, el
agrandamiento de ndulos linfticos mediastinales y el patrn miliar, son signos precursores o indicativos frecuentes de
diseminacin.
Rx AP de trax : Infiltrado difuso de predominio basal con ndulos parahiliares.
Imagen: Dr. Ramn Fernndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
En: Castan-Olivares LR. Monografa de las micosis sistmicas.
Neuroradiologa. La diseminacin de la coccidioidomicosis ocurre en menos del 1% de las infecciones. En casos de

meningitis, mediante tomografa axial computada o resonancia magntica por densidad protnica, se observan en ms
del 40% de los pacientes las siguientes imgenes: hidrocefalia, anormalidades cisternales (obliteracin, distorsin y/o
densidad aumentada y anormalidades en la materia blanca (abscesos, necrosis, aneurisma por involucramiento
vascular, isquemia o infarto). Con menor frecuencia se aprecian: ventriculitis, granulomas focales y lesiones profundas
en materia gris. Los infartos se presentan principalmente en ganglios basales, tlamo y materia blanca y menos
frecuentemente en tallo del cerebro y espina dorsal. Pueden observarse lesiones lticas mltiples en el crneo y la
espina y en sta tambin puede evidenciarse el colapso de cuerpos vertebrales.
Radiologa msculoesqueltica. Solo en el 10 - 20% de los pacientes con sntomas se observan cambios seos o de
articulaciones, de evolucin lenta. Las reas ms involucradas son vrtebras, pelvis, manos y extremidades inferiores.
Las articulaciones ms afectadas son tobillos, rodillas, con pequeos derrames, inflamacin sinovial, estrechamiento
del espacio articular, osteopenia y destruccin sea. Es factible observar bursitis y tenosinovitis en manos y muecas.
En columna vertebral se encuentra estrechamiento de los espacios discales con cambios erosivos. Es posible que se
presente neoformacin periosteal, semejando un tumor agresivo.
PRECAUCIN. Organismo considerado como Riesgo Biolgico Nivel 3.
Examen directo en fresco. Puede efectuarse aclarando el esputo con KOH al 15% durante 10 min u observando
directamente productos como lquido de lavado bronquial, lquido cefalorraqudeo o lquido purulento producto de la
fistulizacin de ndulos subcutneos. Asimismo pueden utilizarse fragmentos de tejidos, que previamente se muelen en
mortero con solucin salina. La observacin al microscopio de esfrulas con endosporas en su interior, es confirmatoria
de la micosis.
- Extendido o frote. Varias formas y tamaos de esfrulas/endosporas de Coccidioides, u otras formas, pueden ser
identificadas o teidas con eritrocina o coloracin Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; sin embargo se
distinguen con mayor facilidad cuando se tien con plata metenamina (Gomori-Groccott o Gridley) o cido peridico de
Shiff (PAS). La presencia de quitina en la pared celular, permite el empleo de tinciones fluorescentes en frotis de
esputo u otros fludos corporales, usando Calcofluor White o Fluorescent Brightener.
Cultivo. Debe procederse al cultivo de los mismos productos mencionados en el prrafo anterior en Mycosel o
Mycobiotic (agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida), incubndose a 25-30C y en siete das podrn observarse
las siguientes caractersticas:
Macroscopa. Al tercer da la colonia es glabra, despus vellosa y luego francamente algodonosa, de color blanco
grisceo o amarillento.
Morfologa macroscpica de colonias de Coccidioides spp., crecidas en agar Mycosel.
Imgenes: Bil. Elva Bazn-Mora y Dra. Laura Rosio Castan-Olivares, Facultad de Medicina, UNAM
Microscopa. Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 3 por 6 m; tambin hay
artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que son separados unos de otros por clulas disyuntoras.
El cultivo se debe realizar en tubo y destruir antes de diez das luego del inculo. Para la observacin microscpica es
necesario pasarlo previamente por formol.
Morfologa microscpica de colonias de Coccidioides spp., crecidas en agar Mycosel.

Imgenes: Bil. Elva Bazn-Mora y Bil. Francisco Pasos. Facultad de Medicina, UNAM.
- Pruebas inmunolgicas. Bsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las tcnicas de doble-inmunodifusin,

reaccin de fijacin del complemento, aglutinacin con ltex (Coccidioides Latex Agglutination System) o
inmunoensayos (Premier Coccidioides EIA).
Hipersensibilidad. La prueba cutnea o IDR se lleva a cabo con el filtrado de cultivos lisados de la forma hifal
(coccidioidina) o de la forma esfrula/endospora (esferulina). nicamente una conversin reciente hacia la positividad
es de ayuda en el diagnstico de una infeccin coccidioidal aguda primaria. Una reaccin positiva en individuos sanos
denota resistencia a la infeccin exgena. La falta de reaccin en la prueba cutnea (anergia), se presenta en cerca de
la mitad de los pacientes con coccidioidomicosis diseminada. Es posible obtener falsos negativos en pacientes
expuestos a Histoplasma o Blastomyces. En el 15 al 20% de los pacientes con enfermedad no diseminada (una
cavidad pulmonar crnica o ndulo), la IDR es negativa.
Serolgicas. La prueba de exoantgenos es utilizada cuando no se tiene el nivel de bioseguridad adecuado para
confirmar por morfologa, la identidad de los hongos. La tcnica consiste en inocular 3-5 ml de caldo Sabouraud o
solucin salina fisiolgica estril, adicionados con timerosal o formaldehdo, al cultivo sospechoso. Despus de 72 h de
incubacin, se recuperan 500-700 l del lquido (antgeno), el cual se enfrenta a sueros positivos de pacientes con
coccidioidomicosis, en un sistema de inmuno doble-difusin.
Moleculares. La sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe nos confirma la identidad a nivel de gnero. Para
identificar especie, es muy frecuente el uso de los iniciadores Coi9-1F (5'-TACGGTGTAATCCCGATACA-3') y Coi9-1R
(5'-GGTCTGAATGATCTGACGCA-3') obtenindose un amplicn de 720 pb para C. immitis y de 634 pb para C.
posadasii; dichos iniciadores son aleatorios, respecto a su posicin en el genoma y fueron descritos por Umeyama et
al.
Histopatologa.
Las lesiones gruesas pueden proveer la clave para los cambios histopatolgicos, que pueden incluir respuesta
piogranulomatosa con granulocitos, neutrfilos y eosinfilos, macrfagos, clulas gigantes multinucleadas con clulas
epitelioides empalizadas, caseacin-necrosis e hialinizacin o fibrosis con linfocitos en la periferia. Los cambios
granulomatosos, fibrosis y ocasionalmente calcificacin pueden representar lesiones crnicas, pero nicamente la
presencia de Coccidioides distingue a stas de lesiones causadas por otras enfermedades.
Examen directo con KOH al 15% de raspado de ndulo cutneo.

Esfrulas de diversos tamaos y en diferentes etapas de maduracin,
Coccidioidomicosis pulmonar. Esfrula madura con endosporas e de pared gruesa, redondas y con endosporas en su interior. Imagen:
infiltrado intenso de neutrfilos. CDC/Dr. Lucille K. Georg. Dr. Ramn Fernndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez,
En: Ctedra especial "Dr. Manuel Martnez Bez"
Vasculitis con inflamacin perivascular y endarteritis obliterante han sido descritas en asociacin con
meningitis/encefalitis coccidioidal. La reaccin supurativa puede ser extensa pero los micro abscesos, de pocos cientos
micrmetros en dimetro pueden ser encontrados adyacentes a los granulomas. Ocasionalmente, la superficie de
esfrulas maduras teidas con hematoxilina-eosina (H-E) muestra un depsito eosinoflico grueso, similar al fenmeno
de Splendore-Hoeppli asociado con otros hongos.Adems de tinciones como H-E y Papanicolau, las tinciones
polisacridas PAS y plata metenamina son tiles para la identificacin de Coccidioides. Es posible encontrar en tejidos
esfrulas e incluso filamentos. Las esfrulas observadas miden de 30 a 60 m, tienen pared gruesa y citoplasma
eosinfilo; pueden tener aspecto de cuerpo asteroide (Splendore-Hoeppli) y en lesiones no activas se deforman y
adoptan formas variadas; si se rompen dan salida a las endosporas mononucleadas de 2 a 5 m de dimetro. Con
tincin de Gomori-Grocott los parsitos se observan de color obscuro y con PAS, de color rojo. La observacin de
formas hifales/miceliares requiere obligatoriamente de cultivo o tcnicas de anlisis de ADN.
Esfrulas redondas maduras, conteniendo mltiples endosporas, tpicas estructuras
formadas por Coccidioides spp., en tejidos infectados.
Imagen: Dr. Ramn Fernndez. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Tratamiento.
Los frmacos que han demostrado alta sensibilidad y ofrecen una buena respuesta en los casos de coccidioidomicosis
son: anfotericina B, itraconazol, fluconazol y voriconazol.
El tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintomticos como analgsicos,
antipirticos y antitusivos en casos benignos, hasta la lobectoma o reseccin segmentaria cuando se identifican signos
y sntomas pulmonares localizados y graves.
HISTOPLASMOSIS
lrcastao@unam.mx
Introduccin.
Histoplasma capsulatum, hongo dimrfico, es el agente etiolgico de histoplasmosis, una micosis sistmica endmica
en zonas tropicales, subtropicales y templadas. El hongo se desarrolla en suelos con abundante materia orgnica -
excremento de aves (entre estas pollos, gansos, pavos, algunas aves migratorias) y guano de murcilagos en
ambientes cerrados, tales como minas, cuevas, cavernas, tneles, criptas de iglesias y casas abandonadas, o en
espacios abiertos, entre ellos parques y paseos pblicos. La materia rganica en descomposicin, en condiciones de
humedad y temperatura adecuadas constituye el nicho ecolgico para la face micelial del hongo y los microconodios
constituyen la forma infectiva de Histoplasma.
Histoplasma spp. es un patgeno intracelular que se ubica en el interior de una vacuola fagoctica en el citoplasma de
los macrfagos del hospedero. Se mencionan cinco formas clnicas: asintomtica, respiratoria aguda benigna, aguda
diseminada, diseminada crnica y pulmonar crnica.
La infeccin sistmica afecta a diferentes rganos y tejidos, con mayor frecuencia los pulmones y tejidos del sistema
fagoctico mononuclear (bazo, hgado, ganglios linfticos, mdula sea, placas de Peyer). La diseminacin tambin se
da a otras vsceras, entre ellas pncreas e intestinos. De manera ocasional se aprecian lesiones en meninges. Por otra
parte, los sujetos HIV+ pueden desarrollar lesiones en piel, sobre todo en cabeza y cuello, o generalizadas.
La histoplasmosis pulmonar primaria es la forma ms relevante, con la ms alta tasa de mortalidad a nivel mundial.
El cuadro clnico de la enfermedad vara, desde benigna a severa e incluso fatal, lo que depende de la cantidad de
microconidios inhalados, el estado inmune del hospedero infectado y la virulencia de la cepa. (Muz et al. 2010).
Tambin se identifica la histoplasmosis pulmonar secundaria o progresiva, la cual evoluciona habitualmente de una
histoplasmosis primaria.
Se ha identificado la infeccin en 32 estados de Mxico, con prevalencias variables. Veracruz es uno de los estados
con mayor nmero de casos reportados. Se considera una enfermedad ocupacional que afecta a mineros, granjeros,
colectores de guano, gelogos, espelelogos, antroplogos y bilogos.
La histoplasmosis ha sido dividida en tres cuadros clnicos diferentes, causados por tres anamorfos: histoplasmosis
americana, causada por H. capsulatum var. capsulatum; histoplasmosis africana causada por H.
capsulatum var. duboisii e histoplasmosis equina cuyo agente etiolgico es identificado como H.
capsulatum var. farcinimosum. Las tres variedades son correspondientes a variedades exclusivamente morfolgicas, ya
que filogenticamente, todas corresponden a la misma fase teleomrfica.
Clasificacin y ciclo de vida.

Emmonsiella capsulata es el estado teleomorfo de Histoplasma capsulatum, y se diferencia de otros gneros de
ascomicetos por las hifas en espiral que emergen radialmente del ascogonio y la presencia de ramificaciones
onduladas e hifas peridiales que surgen lateralmente de los espirales. E. capsulata es heterotlica con dos tipos
sexuales: + y -. Los aislados del suelo y de aquellos procedentes de infeccin humana, se aparean exitosamente,
indicando su compatibilidad gentica. (Cuadro 1).
Cuadro 1. Clasificacin taxonmica
Ecologa y distribucin geogrfica.

H. capsulatum requiere de condiciones ptimas de humedad, temperatura y oscuridad; el hbitat natural en las zonas
endmicas consiste en suelos hmedos, en maderas en descomposicin, construcciones viejas contaminadas con
excrementos de aves (estorninos, zanates, gallinas) y murcilagos.
Se aisla con mayor frecuencia en espacios cerrados, tales como grutas, cuevas, tneles, iglesias y construcciones
abandonadas, pero tambin es posible aislar al microorganismo en espacios abiertos, como ya se mencion (ej.
parques pblicos).
Aunque se refiere que existe en todo el mundo, H. capsulatum se encuentra con mayor frecuencia en zonas
tropicales..
Morfologa.
Histoplasma capsulatum es un hongo dimfico termodependiente: crece en forma filamentosa a 25C y en forma de
levadura a 37C, por lo que las caractersticas morfolgicas varan segn la temperatura en la que se desarrolle el
hongo:
A 25C y en agar dextrosa Sabouraud, las colonias crecen lentamente y van de una apariencia granular a algodonosa.
El color es blanco inicialmente (colonias tipo A) y por lo general se transforman en marrn claro con la edad (colonias
tipo B); en el reverso la colonia puede presentar un color que va del amarillo al anaranjado. El hongo es resistente a la
cicloheximida, por lo que los medios de cultivo podrn contener ese antimicrobiano. El desarrollo de H. capsulatum se
ve favorecido en agar infusin cerebro-corazn.
Cultivo de Histoplasma capsulatum en agar dextrosa Sabouraud

con cicloheximida a 25oC. Colonias blancas de apariencia
algodonosa. Imagen: Bazn-Mora E, Facultad de Medicina,
UNAM.
Microscpicamente, las colonias muestran hifas hialinas y septadas; a partir de una hifa parental, se desarrollan hifas
(conidiforos) en ngulo recto, que generan grandes conidios unicelulares, hialinos, redondos, de paredes gruesas,
tuberculados con proyecciones digitiformes en la superficie, denominados macroconidios, tuberculoclamidosporas o
macroaleurioconidios. De las hifas, pueden emerger tambin pequeos conidios unicelulares laterales, hialinos,
redondos y con paredes lisas o arrugadas, llamados microconidios o microaleurioconidios.
Examen directo con azul de algodn, a partir de una colonia de Histoplasma

capsulatum. Hifas septadas, hialinas, abundantes macroconidios de pared
gruesa, redondos, con tubrculos. Imagen: Bazn-Mora E, Facultad de
Medicina, UNAM.
A 37C, en el medio de infusin cerebro-corazn enriquecido con 5 - 10% de sangre de carnero, H. capsulatum forma
colonias levaduriformes que crecen lentamente, con apariencia cremosa y hmeda. Al microscopio se observan
levaduras ovoides nicas o en gemacin de base estrecha. Las levaduras de H. capsulatum var. capsulatum son ms
pequeas (2-4 m) que las de la variedad duboisii (12-15 m).
Caracterizacin molecular.
Usando el anlisis filogentico de la secuencia de ADN correspondiente a una parte de cuatro genes independientes
que codifican a protenas: Arf (factor de ribosilacin de ADP), anti-H (precursor del antgeno H), Ole (cido graso
desaturasa delta-9) y Tub 1 (alfa tubulina), se estudiaron 137 aislados provenientes de diferentes continentes y
pertenecientes a las tres variedades morfolgicas de Histoplasma capsulatum. Los resultados mostraron que la
variabilidad gentica existente da por resultado la presencia de ocho clados notoriamente separados e identificados,
siete de los cuales estn representados por grupos que podran ser reconocidos genticamente como especies
filogenticas, la excepcin es el clado Euroasitico el cual muestra haber sido originado dentro del clado A de
Latinoamrica (Cuadro 2).
Cuadro 2. Clados y tipos moleculares de Histoplasma capsulatum
Todos los aislados identificados como Histoplasma capsulatum var. capsulatum se encontraron distribuidos en los ocho
clados. El clado africano incluy a todos los individuos identificados como H. capsulatum var. duboisii as como tambin
a individuos pertenecientes a las otras dos variedades, de igual manera, la situacin se present con 13 aislados
identificados previamente como H. capsulatum var. farciminosum los cuales estuvieron distribuidos a la par con
cualquiera de las otras dos variedades en diferentes clados. Esos hallazgos sugirieron que es un error considerar como
especies filogenticas a las tres variedades morfolgicas de Histoplasma; sin embargo, se reconoce la existencia de
poblaciones geogrficas, distintas genticamente que s estn representando al menos siete especies filogenticas.
Factores de virulencia.
- Manipulacin del pH en los fagolisosomas. Los estudios in vitro han mostrado que cerca del 70% de los macrfagos
expuestos a levaduras de H. capsulatum se infectan posterior a una hora de incubacin. Despus de la fusin
fagolisosomal, se esperara que las levaduras se inactivaran por la acidificacin de la vacuola; sin embargo, a pocos
minutos de la ingestin, el pH de los fagolisosomas que albergan las clulas levaduriformes se eleva de menos de 6.0
hasta 6.5. Tal manejo de pH interfiere con la actividad de varias enzimas lisosomales e influye en el procesamiento de
antgeno. Ambas alteraciones de la funcin normal del macrfago contribuyen a la sobrevivencia del patgeno in vivo.
- Captacin de hierro. El hierro es un importante co-factor de la actividad redox de varias metaloenzimas, tales como
ribonucletido-reductasa y la succinato-deshidrogenasa. El hierro tambin es requerido para la actividad de varias
protenas constituidas por el radical hemo, tales como la catalasa y los citocromos de la cadena de transporte de
electrones. El atrapamiento del hierro por levaduras de H. capsulatum incluye un siderforo de cido hidroxmico, cuyo
papel en la sobrevivencia del hongo dentro de macrfagos activados, es desconocido. Los detalles del mecanismo de
transporte de hierro en H. capsulatumestn ausentes; sin embargo, es claro que la regulacin del pH intrafagolisosomal
favorece la toma del in metlico por las clulas levaduriformes.
- Toma de calcio. Aunque los niveles de calcio en el fagolisosoma no han sido medidos, se asume que poco Ca2+, est
disponible para las clulas levaduriformes ingeridas. Lo cual conlleva a que las clulas levaduriformes dentro del
fagolisosoma deberan de tener un eficiente mecanismo para unir y transportar Ca2+. Batanghari y Goldman han
aislado una protena de H. capsulatum que une Ca y Patel y cols., han mostrado que los cultivos de levaduras, pero no
los cultivos miceliales liberan grandes cantidades de esta protena (CBP1), la cual se ha sugerido como muy importante
en la adquisicin del calcio durante el parasitismo celular.
- Alteracin de la morfologa por la composicin de la pared celular de la levadura. La mayora de las cepas de H.
capsulatumtienen alfa-1-3 glucana en la pared levaduriforme, pero han sido identificadas mutantes, producidas
espontneamente que carecen de ese polmero; la prdida del mismo, correlaciona con la capacidad de la levadura
para infectar y persistir en las clulas epiteliales del husped in vitro. Las levaduras normales con alfa-1-3 glucana se
agrupan en los cultivos y producen colonias de textura rugosa en medios slidos (cepas R). Espontneamente se
producen levaduras mutantes que carecen de alfa-1-3 glucana, se dispersan en cultivo lquido y se caracterizan por
formar colonias lisas (S). Ambas cepas levaduriformes R y S pueden sobrevivir en macrfagos, pero la cepa
parental R al final destruye al fagocito, mientras que la cepa variante S puede persistir dentro del macrfago durante
tres meses en cultivo.
Transmisin.
La inhalacin de microconidios, la forma infectiva, es el mecanismo de infeccin de Histoplasma, aunque se han
reportado casos de infeccin por inoculacin cutnea, con la presentacin de lesiones locales y adenopata regional.
(Lpez-Martnez R. 2012).
Para el desarrollo de la enfermedad, se consideran tres factores: tamao del inculo, virulencia del hongo y estado
inmune del hospedero.
Algunos de los principales sujetos en riesgo son: Mineros, trabajadores del guano, campesinos, arquelogos.
El periodo de incubacin oscila entre 1 - 3 semanas, aunque se han reportado casos espordicos en que se reduce a 1
- 3 das
o se prolonga hasta 5 meses. [Promedio 7 a 10 das].
Cuadros clnicos.
Esta infeccin sistmica afecta mltiples rganos y tejidos. Es ms frecuente la histoplasmosis pulmonar, rgano de
entrada al organismo, y tejidos del sistema fagoctico mononuclear. La histoplasmosis pulmonar puede ser asintomtica
(en la mayor proporcin de los casos) o sintomtica.
Los patrones radiolgicos pulmonares se caracterizan por infiltrados intersticiales uni/bilaterales, habitualmente de
localizacin parahiliar, as como por lesiones diseminadas nodulares nicas o mltiples, con adenomegalias hiliares,
mediastinales. Pueden presentarse derrame pleural, artralgias y eritema nodoso o multiforme.
En las formas diseminadas las levaduras liberadas por los macrfagos parasitados invaden otros macrfagos y se
ubicarn, principalmente, en mdula sea, hgado, bazo, placas de Peyer y ganglios linfticos, con presencia de
lceras y tubrculos. Las formas diseminadas crnicas se presentan principalmente en personas con diabetes,
desnutricin, alcoholismo, tratamientos corticoesteroideos, lesiones malignas, en la edad avanzada, con signos y
sntomas generales, ulceraciones y ndulos cutneos y en mucosa oral, neumonitis,
hepatoesplenomegalia,linfadenopatas, infiltrados pulmonares, insuficiencia suprarrenal.
Otras formas clnicas son pericarditis y mediastinitis.
Por otra parte, la forma diseminada aguda se asocia con mayor frecuencia a SIDA, leucemia, linfoma, con
manifestaciones generales graves: fiebre elevada, prdida de peso, signos y sntomas digestivos, respiratorios,
neurolgicos, seos, lesiones cutneas y en mucosas, hepatoesplenomegalia y adenomegalias. La progresin de la
enfermedad puede ser muy rpida en algunos pacientes (horas, das). El patrn radiolgico es de un infiltrado
intersticial difuso o micronodular simulando una tuberculosis miliar.
Patrn radiolgico: infiltracin pulmonar difusa en histoplasmosis aguda,
debida a H. capsulatum. CDC/M. Renz. #3954
Patogenia.
El espectro de la enfermedad es amplio, vara de una forma aguda iniciada como una infeccin pulmonar, hasta una
enfermedad pulmonar crnica o diseminada. Despus de la inhalacin de conidios, los pulmones son los rganos
primarios involucrados. La inhalacin de los conidios e incapacidad para desalojar al hongo mediante mecanismos
muco-ciliares, conllevan a la transformacin de los propgulos inhalados en clulas levaduriformes, las que
rpidamente son ingeridas por fagocitos mononucleares. En casos de diseminacin por la infeccin de Histoplasma
capsulatum var. capsulatum, el sistema retculo endotelial (SER) es frecuentemente involucrado, ya que los hongos
residen intracelularmente en las clulas del SER.
Histoplasma capsulatum es encontrado casi exclusivamente, como parsito intracelular. El micro-ambiente intracelular
de los fagocitos parece variar debido a las interacciones dinmicas entre el hongo y el hospedero mamfero.
La conversin de conidios y fragmentos hifales a levaduras, ocurre en pocas horas posterior a la infeccin y es crtica
para la sobre-vivencia del patgeno. Los macrfagos alveolares son reclutados a los sitios de infeccin y fagocitan
clulas fngicas. In vivo, el hongo facilita la actividad de los fagocitos mediante productos fngicos que contribuyen a la
quimiotxis de los macrfagos alveolares.
Los fagocitos son bastante efectivos en ingerir y eliminar conidios, pero su efectividad es menor contra la forma de
levadura. Aunque un solo conidio es capaz de producir infeccin en el ratn, se asume que es necesario un inculo
abrumador para establecer enfermedad diseminada en un humano adulto, sano e inmunocompetente. A diferencia de
la var. capsulatum, la var. duboisii rara vez involucra los pulmones pero comnmente incluye a huesos y piel.
Un conidio de H. capsulatum se convierte en una clula levaduriforme. La inhibicin o liberacin de productos
oxidativos por los macrfagos, en presencia de Histoplasma capsulatum han sido correlacionados con un declive en la
actividad de la protena C cinasa. Se ha sugerido que el fosfoinositol contenido en los esfingolpidos de la pared celular
de levaduras de H. capsulatum, puede contribuir a la supresin de la respuesta oxidativa de los macrfagos hacia el
patgeno fngico.
Aunque las clulas levaduriformes pueden afectar el estallido respiratorio en macrfagos murinos, estas mismas
clulas fngicas estimulan el estallido respiratorio en macrfagos humanos. A pesar de la liberacin de intermediarios
oxidativos txicos por parte de las clulas de la defensa humana de individuos inmunocompetentes, unas cuantas
clulas permaneceran dirigiendo su sobre-vivencia.
La capacidad del hongo para persistir dentro de los fagolisosomas de los macrfagos, se atribuye a mltiples factores
que adicionan un importante significado a la patogenia de este organismo.
Se utilizan muestras de piel, esputo, mdula sea, tejido pulmonar, heptico o de ganglios linfticos, lquido de lavado
bronco alveolar, lquido cefalorraqudeo, sangre y orina. Es importante destacar que la recoleccin del material que
ser procesado debe realizarse en un recipiente estril sin formol.
Examen directo: Debido a que H. capsulatum es un parsito intracelular, su hallazgo en exmenes directos en fresco
es difcil; sin embargo, el uso de blanco de calco-flor y la identificacin del hongo dentro de las clulas mediante el
microscopio de fluorescencia, resulta muy til en el diagnstico.
Frotis: Como Histoplasma capsulatum es una levadura intracelular de pequeo tamao, se recomienda extendidos e
improntas, teidas con la tcnica de Giemsa para la bsqueda de macrfagos o monocitos con levaduras ovoides de
unos 3-5 m de tamao, con gemacin polar y una tpica tincin en casquete. Alrededor de la levadura existe un halo
claro que corresponde a la retraccin del citoplasma, condicin de donde deriva el nombre de capsulatum. El
citoplasma de la levadura se observa de color azul celeste y el ncleo rojo difuso. Las tinciones argnticas y el PAS,
son muy recomendadas.
Cultivo: El aislamiento del hongo en los medios de cultivo certifica el diagnstico. Histoplasma capsulatum se desarrolla
en forma filamentosa a 28C, con morfologa microscpica caracterstica de microconidios y macroconidios terminales y
tuberculados, pero a 37C, lo hace en forma de levadura.
Para el diagnstico etiolgico se realizan cultivos en distintos medios (agar Sabouraud, Mycobiotic, infusin cerebro
corazn, etc), tanto a 28C como a 37C. Se observan de forma peridica en el laboratorio por lo menos un mes antes
de descartarlos.
Para confirmar el dimorfismo se cultiva a 37C en agar cerebro corazn o agar sangre, desarrollndose all la forma
levadura.
Serologa: Los mtodos inmunolgicos son empleados para la deteccin de anticuerpos especficos o para la deteccin
de antgenos circulantes, a partir de diferentes fluidos corporales. Las ms utilizadas para la bsqueda de anticuerpos
son las tcnicas de inmunoprecipitacin: es utilizada la doble difusin, positiva 2 - 3 semanas despus de la exposicin
al hongo. Los primeros anticuerpos precipitantes aparecen contra la fraccin M del hongo (de micelio). Los que
precipitan contra la fraccin H (asociada a la histoplasmosis activa), son ms tardos, pudiendo estar ausentes. Este
estudio constituye uno de los pilares diagnsticos en los pacientes inmunocompetentes, que pierde valor en los sujetos
inmunodeprimidos.
Otras pruebas inmunolgicas que se utilizan son: aglutinacin de ltex y ELISA. La deteccin de antgenos circulantes
por alguna de estas tcnicas adquiere relevancia en los pacientes inmunodeprimidos
Histopatologa: La imagen histolgica inicial muestra una reaccin inflamatoria con numerosos polimorfonucleares,
macrfagos y clulas dendrticas que contienen gran cantidad de H. capsulatum; posteriormente, se pueden observar
granulomas compuestos de clulas gigantes multinucleadas, con zonas de necrosis. Se recomienda realizar tinciones
especficas con Giemsa, PAS o Grocott, aunque la tincin tradicional hematoxilina-eosina tambin muestra estructuras
fngicas.
Las levaduras de Histoplasma capsulatum en gemacin son tpicas, pero en regiones de Asia, debe ser diferenciado
del hongo dimrfico intracelular Penicillium marnefeii, cuyas clulas levaduriformes se dividen por fisin y NO por
gemacin.
Tratamiento.
En algunos casos leves de histoplasmosis pulmonar, nicamente se requieren reposo, hidratacin adecuada y apoyo
nutricional.
Ante histoplasmosis moderadas y crnicas, son de utilidad antimicticos tales como itraconazol o fluconazol.
En casos graves se administra anfotericina B.
Tambin se ha sugerido el empleo de voriconazol y posaconazol.
ARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Dr. A. Rubn Lpez Martnez.
Jefe del Laboratorio de Micologa Mdica.
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
Introduccin.
La paracoccidioidomicosis es una infeccin mictica pulmonar primaria que tiende a la diseminacin sistmica de
rganos profundos y de piel y mucosas. Es una infeccin endmica exclusiva de Amrica Latina y est limitada a zonas
rurales de regiones tropicales y subtropicales. Fue descubierta en Brasil por Adolfo Lutz en 1908, quien describi las
lesiones cutneas y cultiv el hongo. En 1912, A. Splendore public una gran serie de casos similares, individualizando
as a esta micosis. En 1928, Almeida y Lacaz, designaron al hongo como Paracoccidioides brasiliensis. Su importancia
radica en la gravedad, cronicidad y riesgo de muerte.
Etiologa.
La paracoccidioidomicosis es causada por el hongo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis, cuya fase sexuada se
desconoce. La forma infectiva consiste en hifas y conidios de forma redonda u ovalada, cuyo hbitat es la tierra y
sustratos vegetales de climas tropicales y subtropicales. Al introducirse los conidios en los tejidos, se transforman en la
forma patgena: levaduras redondas multigemantes de base angosta, conocidas como "rueda en timn de barco", que
miden de 10 a 60 de dimetro.
Paracocidioides brasiliensis. Levadura multigemante "en rueda de timn".
Histopatologa. Tincin Grocott. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad
de Medicina, UNAM.
Epidemiologa.
El mayor nmero de casos se registra en Sudamrica. Mediante tcnicas moleculares se reconoce que el
gnero Paracoccidioideses un complejo de especies: S1 (en Brasil, Argentina, Paraguay, Per, y Venezuela); PS2 (P.
lutzii; de Brasil y Venezuela); y PS3 (Colombia).
Esta micosis predomina en Brasil, con un 80% de los reportes. Tambin se han identificado casos en Venezuela,
Colombia, Ecuador y Argentina. (Colombo et al. 2011).
En algunos pases de Centroamrica y las Antillas, incluyendo a Mxico, los casos de paracoccidioidomicosis se
presentan en forma espordica. En Mxico se han descrito poco ms de 117 casos, observndose la mayor frecuencia
en los Estados de Veracruz, seguido ste de Guerrero, Chiapas, Michoacn y San Luis Potos.
Predomina en el sexo masculino en una proporcin que vara, segn los pases, de 20:1 30:1; no obstante que el
hombre y la mujer se exponen por igual a la infeccin, los niveles de beta-estradiol presentes en la mujer inhiben la
transformacin de la fase filamentosa (infectiva) a la fase levaduriforme (parasitaria).
Afecta a personas de cualquier edad, sin embargo predomina entre los 30 - 60 aos. Los trabajadores del campo son
los ms expuestos y los que representan el mayor nmero de casos. Los factores propiciantes son la desnutricin,
tabaquismo y enfermedades subyacentes que cursan con inmunodeficiencia.
Mecanismo de infeccin.
Esta micosis sistmica se adquiere a travs de la inhalacin de los conidos de la fase micelial que habita en el suelo y
que se depositan en alvelos, donde inicia la infeccin. En muy pocas ocasiones se ha descrito la infeccin por
inoculacin directa a la piel.
Formas clnicas.
La paracoccidioidomicosis se clasifica, de manera convencional, en:
a) Asintomtica. La mayora de los casos.
b) Pulmonar primaria.
c) Diseminada. 1.- rganos y tejidos profundos. 2.- Piel y mucosas externas.
d) Cutnea primaria. Rara.
Por lo general, es una infeccin pulmonar primaria, con tiempo de incubacin variable y las manifestaciones clnicas
ms importantes son: tos productiva, dolor torcico, fiebre y mal estado general; en casos graves hay hemoptisis,
disnea y fiebre elevada.
Paracoccidioidomicosis pulmonar. Radiografa torcica que muestra los
importantes infikltrados. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de
Medicina, UNAM.
En la forma sistmica, Paracoccidioides brasiliensis se disemina por va hematgena, causando lesiones en rganos
profundos como riones, bazo, ganglios linfticos, hgado y sistema nervioso central, en cuyo caso esta micosis suele
ser muy grave y conducir a la muerte del paciente si no se diagnostica y se administra tratamiento de manera
oportuna.
La forma diseminada a piel y mucosas es la ms frecuente, siendo estas lesiones la causa de consulta mdica y las
cuales se caracterizan por lceras exudativas en mucosa nasal, conjuntival y bucal, principalmente, aunque pueden
observarse en cualquier parte de la piel. Las lesiones en el centro del rostro se aprecian con deformacin y aumento de
volumen, lo que se conoce como boca de tapir.
Paracoccidioidomicosis mucocutnea. Las lesiones abarcan prpado inferior y

mucosa conjuntival. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de
Medicina, UNAM.
Diagnstico.
a) Examen directo. A partir del esputo o de los exudados de lceras cutneas y de mucosas. Se observan las tpicas
levaduras multigemantes de 5 a 10 m de dimetro, con dos o ms blastoconidios (gemaciones) de base angosta, por
lo que son llamadas tambin levaduras o ruedas en timn de barco.
b) Cultivo. En medios de Sabouraud Dextrosa Agar adicionado de antibiticos (ciclohexamida y cloramfenicol); las
colonias son de crecimiento lento (20 a 30 das), y son blanco-algodonosas, compactas, con hifas delgadas, septadas y
provistas de conidios redondos u ovalados de 3 a 5 m de dimetro.
c) Histopatologa. Es uno de los mtodos de diagnstico ms efectivos. Se identifican las levaduras multigemantes
rodeadas de un infiltrado inflamatorio agudo y crnico. Las tinciones ms utilizadas son las de plata (Grocott),
Hematoxilina-Eosina y las de P.A.S. d) Serologa. Las reacciones ms tiles para comprobar el diagnstico son las de
inmunodifusin en agar (ID), reaccin de fijacin del complemento (RFC) y ELISA. La intradermorreaccin con
paracoccidioidina solamente indica el ndice de infeccin en la poblacin estudiada.
Tratamiento.
Una de las diferentes drogas ms efectivas es Itraconazol, en dosis de 200 - 400 mg/da, va oral (VO).
Otra opcin es la Terbinafina, 500 mg/da/VO.
En la actualidad, an se utiliza con muy buenos resultados Trimetropin/Sulfametoxazol (TMP 1600 mg/ SMX 320 mg/
VO. En casos graves se asocia Anfotericina B, a dosis de 1 mg/kg/da, en das alternos, sin pasar de 50 mg. por
administracin.
Estos antifngicos se administran por tiempo variable, de acuerdo a la respuesta teraputica. Es recomendable que el
tratamiento comprenda la combinacin de los antifngicos mencionados, por ejemplo: TMP/SMX con Itraconazol;
TMP/SMX con Anfotericina B, y en casos graves TMP/SMX con Itraconazol y Anfotericina B.
ANDIDIASIS o CANDIDOSIS
Unidad de Micologa
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
lrcastao@unam.mx
Introduccin.
La candidosis o candidiasis es una micosis causada por diversas especies de levaduras del gnero Candida. Cualquier
tejido puede ser afectado por lo que se presentan diversos cuadros clnicos, cada uno de ellos asociado directamente
al estado inmunolgico del paciente. Las candidosis de mucosas y piel son las ms frecuentes, mientras que las
sistmicas son de evolucin aguda o crnica y generalmente severas.
Agentes etiolgicos.
Los agentes patgenos son levaduras (el estado anamorfo) del gnero Candida pertenecientes al Phylum
Ascomycotina. Muchas especies se han aislado de vegetales, suelo, agua, aire, alimentos y algunas de ellas forman
parte de la biota normal de la piel y membranas mucosas (boca, vagina, vas respiratorias altas, tracto gastrointestinal)
de mamferos. Este gnero incluye aproximadamente 150 especies identificadas.
Microscopia electrnica de transmisin. Morfologa de Candida sp.

CW = pared celular,
PM = membrana plasmtica, M = mitocondria, V = vacuola,
N = ncleo. Imagen: CDC.
Candida spp. se identifica como levaduras mitospricas alargadas o ligeramente redondas de 2 - 6 x 3 - 9 m que se
reproducen por gemacin (blastoconidios). A excepcin de C. glabrata, el resto de las especies asociadas a candidosis
pueden formar seudomicelios; C. albicans y C. dubliniensis adems son formadoras de hifas.
Cuadro 1. Especies de Candida asociadas

patgenas
Especie Frecuencia
C. albicans 50%
C. tropicalis 15-30%
C. parapsilosis 15-30%
C. glabrata 15-30%
C. krusei ~1%
C. guilliermondii ~1%
C. lusitaniae ~1%
C. dubliniensis ~1%
Aunque se han reportado ms de 17 especies patgenas, el 90% de las infecciones se atribuyen a: C. albicans, C.
krusei, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis. (Vazquez y Sobel. 2011).
Epidemiologa.
Las candidiasis superficiales son frecuentes, de fcil tratamiento y no atentan contra la vida del paciente, en tanto que
las sistmicas de evolucin aguda o crnica son generalmente graves. La mayora de estas infecciones se originan de
un foco endgeno (tracto gastrointesinal o respiratorio) aunque no se descarta la participacin de fuentes externas.
La distribucin geogrfica de esta micosis es universal y ms de 70 % de ellas son producidas por C.
albicans observndose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis sistmica estn relacionados a
pacientes con severas deficiencias en su sistema inmune. C. krusei y C. glabrata son habitualmente resistentes a los
compuestos azlicos y su hallazgo como agentes infecciosos involucrados en enfermedades sistmicas
intrahospitalarias ha aumentado en los ltimos aos.
Los casos registrados de candidosis muestran que el sexo no influye en la frecuencia, a excepcin de la candidosis
urogenital que tiene mayor incidencia en el sexo femenino. La edad y raza de las personas son factores que, segn la
clnica, no influyen en la presentacin de la micosis, la cual realmente depender del factor de inmunocompromiso
asociado; sin embargo, por lo que respecta a la ocupacin aunque no es un factor de importancia, se considera que
algunas actividades de las personas pueden favorecer la infeccin.
Cuadro 2. Candidiasis urogenital. Casos por entidad federativa, 2014-2015

Relacin husped-parsito.
Los hongos del gnero Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su homeostasis es compleja y
depende de muchos factores; entre ellos, la inmunidad mediada por clulas desempea un papel destacado ya que la
asociacin linfocitos CD4-macrfago ejerce un poder de vigilancia y su dficit redunda en una mayor facilidad
de Candida para adherirse a las clulas epiteliales. La frecuencia y gravedad de las infecciones dependen, sobre todo,
del nivel de clulas CD4 en sangre. Las candidiasis son evidentes en enfermos con recuentos inferiores a 400 linfocitos
CD4/l.
Debe tenerse en cuenta que las mananas y las mananoproteinas de la pared celular de Candida son activadoras de las
clulas CD8 y deprimen la actividad de las CD4, potenciando el efecto inmunodepresor del HIV. Por esta razn, en
pacientes VIH positivos, se ha propuesto la administracin de tratamientos antifngicos durante lapsos prolongados a
fin de reducir el nivel de antgenos libres en sangre y tejidos, evitando un deterioro mayor de la inmunidad. La
preservacin de la funcin fagocitaria de los neutrfilos en los pacientes HIV positivos, as como la buena produccin
de anticuerpos contra el antgeno de 47 KDa de Candida, reducen la frecuencia de candidiasis diseminadas en
condiciones habituales.
Formas clnicas.
Cuadro 3. Sntesis de formas clnicas.
Las candidosis superficiales estn relacionadas con alteraciones en la hidratacin y cambios en el pH de la piel, boca,
faringe y otros tejidos superficiales. Las formas sistmicas de candidosis son invasivas y se observan en
aproximadamente el 1% de los enfermos con SIDA avanzado, pero existen otros factores predisponentes relacionados:
catteres venosos colocados por tiempo prolongado, catteres centrales, neutropenia o aplasias medulares (por drogas
o invasin por otras infecciones), hiperalimentacin parenteral, administracin de antibiticos y citostsicos.
El cuadro clnico es poco caracterstico y constituye una de las causas de fiebre de origen desconocido. Las autopsias
han demostrado que las localizaciones ms frecuentes son los pulmones, el esfago, los riones, el hgado, el bazo y
el intestino delgado y las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin de la infeccin; entre otras se incluyen
esofagitis, neumonitis, cistitis, pielonefritis y endocarditis.
Bucal:
Seudomembranosa. La forma aguda es la ms frecuente y predomina en los recin nacidos y ancianos; localizada en
lengua, carrillos y paladar se caracteriza por una capa blanca, adherente y membranosa, de bordes difusos y dispuesta
sobre una base eritematosa, cuyo sntoma es el dolor. La membrana blanca es el conjunto de clulas epiteliales
descamadas, fibrina, leucocitos, seudohifas y levaduras unidos al epitelio inflamado. Los pacientes refieren prdida de
la sensacin gustativa, ardor, disfagia alta y sialorrea.
Candidosis oral. Imagen: CDC.
Atrfica eritematosa o estomatitis hipertrfica. Principalmente en personas que usan dentadura postiza, el epitelio es
delgado, brillante y eritematoso, se presenta macroglosia, lengua escrotal (fisurada), gingivitis, hemorragias frecuentes
de las encas y queilitis angular.
Hiperplsica o leucoplaquia. Localizada en el dorso de la lengua, caracterizada por una capa blanca persistente, firme,
rugosa, de margen irregular y eritematoso. Asociada a estomatitis, queilitis angular (localizada en las comisuras
labiales, pudindose extender a los pliegues de la cara).
Queilitis. Imagen: CDC.
Glositis romboide. Se afecta el dorso de la lengua, con atrofia de las papilas; puede ser una variante de la candidosis
seudomembranosa crnica.
Intertriginosa. Predomina en individuos obesos, cualquier pliegue puede estar afectado, se caracteriza por placas
eritematosas, maceracin, descamacin fina, fisuras, lesiones satlites (pstulas, ppulas o vesculas). En caso de
afectarse los espacios interdigitales, el signo principal es la maceracin intensa, con escamas gruesas y blancas.
Vulvovaginitis. Esta forma se asocia con mayor frecuencia a etapas del ciclo menstrual y al embarazo. La mucosa
vaginal y la vulva presentan eritema intenso que puede extenderse a pliegues inguinales y perin, en la periferia de las
lesiones cutneas se observan lesiones satlites. Generalmente se presenta dispareunia y leucorrea. El 75 % de las
mujeres en edad reproductiva, presenta algn episodio de vulvovaginitis por Candida y en el 33 % es reiterado. Los
sntomas son los habituales: prurito, sensacin urente, disuria y dispareunia. Existe un riesgo mayor de recadas en las
pacientes HIV positivas.
Candidiasis en crvix. Imagen: CDC
Balanitis. La piel del pene de individuos no circuncidados puede estar colonizada por Candida, sin evidencia de
sintomatologa. En los casos leves, se caracteriza por la presencia de ppulas o pstulas localizadas al glande con
discreto eritema y dolor. En los casos severos o crnicos los cambios inflamatorios son persistentes sobre el glande y
el prepucio.
Balanitis. Imagen: CDC/Susan Lindsley
Candidosis del rea del paal. Es un padecimiento generalmente secundario a una dermatitis por contacto, al
permanecer hmeda la zona por el contacto con la orina al no haber un cambio constante del paal. Se caracteriza por
placas eritematosas, descamacin, algunas veces reas denudadas, acompaadas de ppulas o pstulas satlites.
Suele haber infeccin mixta por bacterias.
Candidosis en infante. Imagen: CDC
Onicomicosis y perionixis. La infeccin de las uas por Candida se puede manifestar principalmente por onicolisis
asociada a paroniquia o perionixis. En algunas ocasiones Candida puede penetrar la cara dorsal de la lmina ungueal y
manifestarse por leuconiquia. En raras ocasiones se puede observar destruccin total de la lmina ungueal, con fisuras
periungueales. Es frecuente que se asocie a una reaccin de perionixis con inflamacin, edema, dolor y exudado.
Candidosis ungueal. Imgenes: CDC/Sherry Brinkman
Candidiasis mucocutnea crnica. Afeccin que se origina por deficiencias de la inmunidad mediada por clulas y en
la que el compromiso cutneo y ungueal es casi constante.
Esofagitis. La candidiasis esofgica es la segunda localizacin en orden de frecuencia y la causa ms comn de

esofagitis en los pacientes infectados por el HIV. Los casos sintomticos producen se presenta disfagia, odinofagia,
nuseas, vmito, hematemesis y dolor retroesternal. Mediante endoscopa se observan placas blanquecinas difusas o
focales asociadas a una mucosa hipermica y friable, as como exulceraciones bien circunscritas; pero hay casos sin
sntomas, en los que slo la endoscopa muestra lesiones. La radiografa contrastada de esfago presenta defectos de
relleno, ocasionados por las mltiples ulceraciones superficiales de la mucosa. Su aspecto es muy caracterstico,
llamado esfago en empedrado, aunque no es patognomnico. Los hongos del gnero Candida pueden complicar las
lesiones esofgicas de otro origen como las aftas, las herpticas y las producidas por Citomegalovirus.
La colonizacin del intestino por el gnero Candida es habitual en los pacientes con SIDA. Los recuentos de
colonias de levaduras en muestras de materia fecal estn elevados en ms del 70% de los casos. La aparicin de
diarrea, acompaada o no de fiebre en estos enfermos, es muy comn, pero resulta muy difcil establecer el papel que
desempean estos hongos en la produccin de este cuadro clnico.
Neumona. Es una entidad de predominio en pacientes severamente inmunocomprometidos. La afeccin pulmonar

generalmente es secundaria a una diseminacin sangunea, pero tambin la candidiasis bucal puede propagarse hacia
el aparato respiratorio en los enfermos HIV positivos, su frecuencia es baja pero produce en ellos traquetis, bronquitis
y neumona. Los exmenes endoscpicos del aparato respiratorio superior han puesto en evidencia la propagacin de
las infecciones por Candida hacia la laringe, trquea y bronquios. En las mucosas se observan seudomembranas sobre
una base eritematosa y congestiva, es una de las causas de tos, uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes
infectados por el HIV. Los estudios de autopsia han permitido comprobar que pueden tambin producir neumonitis. La
evolucin de la neumona es grave y generalmente con desenlace fatal, los signos y sntomas ms frecuentemente
reportados son: tos productiva, fiebre, diaforesis nocturna, disnea y estertores alveolares. Radiolgicamente se pueden
observar reas de consolidacin e infiltrado intersticial difuso.
Endocarditis. Es una patologa que va en aumento. Se presenta en pacientes que reciben nutricin parental por
infeccin de las vlvulas cardiacas o despus de la ciruga abierta de corazn. La drogadiccin parenteral entre estos
enfermos ha provocado un incremento de las endocarditis infecciosas por Candida en las cavidades derechas y en la
vlvula tricuspidea, es un hecho relativamente frecuente en los adictos a drogas por va venosa, siendo Candida
parapsilosis, la causa mictica ms comn. Las manifestaciones clnicas son muy similares a la endocarditis
bacteriana: fiebre, insuficiencia de las vlvulas, soplo cardaco, insuficiencia cardaca derecha y tromboembolismo
pulmonar. La ecocardiografa bidimensional y transesofgica permite el reconocimiento de las vegetaciones que,
cuando son de gran tamao, incrementan la sospecha de endocarditis fngica.
Tracto urinario. Candida es la causa del 11% de las infecciones del tracto urinario. El principal factor de riesgo es el
uso de sonda urinaria. La afeccin renal es por va hematgenas a partir de un foco primario gastrointestinal. Puede
causar abscesos perinefrticos, con dao a la corteza y finalmente obstruccin renal. Es frecuente que curse con
pielonefritis y fungemia secundaria. Las manifestaciones son similares a las bacterianas, caracterizadas por fiebre,
dolor en el flanco y mal estado general. La funcin renal se puede deteriorar y el material fngico acumulado en la
pelvis renal causa obstruccin del sistema, con consecuente anuria y falla renal. En la cistitis los principales sntomas
son la urgencia urinaria, disuria y hematuria. La uretritis por Candida es una entidad muy rara e incluye sensacin de
quemadura y prurito, con descargas mucoides. En mujeres de asocia a vaginitis por Candida.
Sistema Nervioso Central. Se observa como hallazgo de autopsia en el 90% de los casos con candidosis
diseminada. Afecta a las meninges y al parnquima con formacin de microabscesos, abscesos parenquimatosos,
vasculitis granulomatosa y meningitis. Aparentemente, el aumento en la mortalidad se debe a una hipertensin
intracraneana y disminucin de la glucosa.
Peritonitis. Es la complicacin que se presenta en el 3% al 10% en los pacientes sometidos a dilisis peritoneal
continua ambulatoria, y en pacientes con ciruga de intestino, especialmente es secundaria a perforacin de lcera
duodenal. En la mayora de los casos la peritonitis es causada por C. albicans, aunque se ha observado una tendencia
mundial al aumento de las especies C. parapsilosis, C. tropicalis y C. guillermondii.
Ocular. La infeccin se d por diseminacin hematgena, o secundaria a la inoculacin directa traumtica o

posterior a ciruga. En la endoftalmitis, los hallazgos en el fondo de ojo son lesiones blancas, algodonosas, que se
extienden al humor vtreo. Tambin se presentan dolor ocular, visin borrosa, escotomas. Si no se administra
tratamiento, deja ceguera.
Examen directo en fresco de orina, lquido cefalorraqudeo, materia fecal o agregando KOH al 15% en muestras de
esputo, lavado/cepillado bronquial y/o macerados de fragmentos de tejido.
Examen microscpico en fresco con KOH.

Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown.
Frotis de cualquiera de los productos biolgicos mencionados, teidos con Gram. En ambas tcnicas podrn
apreciarse levaduras nicas o en gemacin (blastoconidios) con o sin la presencia de seudomicelio. En frotis las
estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez al papel patgeno de Candida, cuando se aprecian ms de cuatro
levaduras por campo, cuando son observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.
Examen microscpico. Extendido con Gram. Levaduras y seudofilamentos
de Candida spp. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown
Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida. Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes
enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un promedio de 3 a 5 das a temperatura ambiente. Al
examen microscpico, se observan mltiples levaduras, redondas u ovales, nicas o en gemacin y en ocasiones
formando seudomicelio. Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la cicloheximida. El
crecimiento de colonias puras aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patgeno
de Candida.
Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de Candida spp.

Imagen: CDC/Dr. William Kaplan.
Pruebas inmunolgicas. La intradermorreaccin con candidina tiene su mayor utilidad en el seguimiento clnico del
paciente y su pronstico. Por el papel comensal de Candida existe un gran porcentaje de personas positivas a la
prueba.
Las pruebas serolgicas (DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis sistmica y granulomatosa.
Algunas pruebas pueden emplearse tanto para la bsqueda de anticuerpos como de antgenos.
En el mercado se encuentra a la venta el Ensayo Inmunoenzimtico PlateliaCandida con muy buena sensibilidad y
especificidad que identifica antgeno manana-circulante de Candida spp., anticuerpos contra esas mananas.
Las pruebas fisiolgicas y bioqumicas ms utilizadas para identificar a Candida spp., son:
Utilizacin de medios de cultivo cromognicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine, CROMO-
AGARCandida, CANDI-SELECT, etc.).
Formacin de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maz con Tween 80.
Cultivo agar harina de maz con Tween 80.
Hifas y clamidoconidios = C. albicans o C. dubliniensis.
Imagen: CDC/Dr. Godon Roberstad
Formacin de tubo germinativo (filamentacin) en levaduras cultivadas en suero humano a 37C.
Prueba de filamentacin en suero. Levaduras filamentizando = Candida

albicans o C. dubliniensis.
Imgenes: CDC/ Mercy Hospital, Toledo, OH; Dr. Brian Harrington; y CDC/ Dr.
Lucille K. Georg
Formacin de clamidoconidios en agar Niger.

Asimilacin de carbohidratos y compuestos nitrogenados (auxanograma: manuales y automatizados).
Fermentacin de carbohidratos (zimograma).
Serotipificacin.
Estudios anatomopatolgicos. La citologa e histopatologa, pueden demostrar los elementos parasitarios: levaduras
redondas u ovales nicas o con blastoconidios, con o sin formacin de seudomicelio, estructuras parasitarias
caractersticas y que diagnostican al padecimiento. Adems de la tincin hematoxilina-eosina, se recomienda el uso de
P.A.S., Papanicolau y tinciones argnticas (Gomori, Grocott o Gridley).
Corte histopatolgico de esfago. Tincin Grocott. Levaduras y Corte histopatolgico pulmonar. Levaduras y seudofilamentos
seudofilamentos de Candida spp. Imagen: CDC de Candida spp. Imagen: CDC
Tratamiento.
Tpico
-Vinagre blanco diludo
-Solucin saturada de bicarbonato de sodio
-Violeta de genciana
-Nistatina
-Imidazoles (ketoconazol, clotrimazol, econazol)
Sistmico
- Terbinafina
- Itraconazol
- Fluconazol
- Anfotericina B
- Caspofungina
- Anidulafungina.
- Voriconazol
- Posaconazol
El empleo frecuente de compuestos azlicos ha dado origen a superinfecciones por especies resistentes como C.
krusei y C. glabrata, as como cepas resistentes de otras especies de Candida, incluyendo C. albicans.
Las guas actualizadas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) en el manejo de enfermedad severa
recomiendan como tratamiento de primera lnea para la candidemia una echinocandidina, como la caspofungina, ya
que estas destruyen, no inhiben a los patgenos. Desde luego, las variaciones entre individuos y el juicio del clnico
determinan el tratamiento. (Pappas et al., 2015).
sticados sin una lesin pulmonar preexistente. Las lesiones cutneas consisten en infiltraciones drmicas que crecen
lentamente con contornos a menudo fijos, ocasionalmente fluctuantes, semejantes al eritema nodoso. Los ndulos
cutneos ulcerativos de color rojo-azulado que aparecen posteriormente pueden presentar configuraciones muy
variadas y tener aspecto acneiforme, como ppulas y pstulas o abscesos subcutneos con superficies irregulares y
granulomatosas con ulceracin, presentando a menudo infiltracin e induracin. Las lceras pueden ser solitarias o
mltiples, en ocasiones con apariencia de carcinoma o goma.
Las lesiones en las mucosas no estn consideradas como sitios primarios de inoculacin, a menos que exista
linfoadenopata regional, pero es factible la diseminacin hematgena o extensin de una lesin cutnea. Las lesiones
mucosas oronasales son nodulares, granulomatosas o lceras superficiales.
Criptococosis sea. Las lesiones ocurren en alrededor del 10% de los casos reportados. Se diseminan lentamente sin
proliferacin periosteal, pero frecuentemente hay osteolisis con diseminacin a piel por extensin o seguida de una
exploracin quirrgica, con multiplicacin del hongo que contribuye a la secrecin de pus.
Criptococosis visceral. Cualquier rgano o tejido del cuerpo es susceptible de invasin. Las Lesiones granulomatosas
son habitualmente sintomticas, con parecido histolgico a cncer maligno. Las lesiones del ojo incluyen papiledema,
uveitis, retinitis y queratitis. La endocarditis es una manifestacin rara.
Estudios de gabinete.
Radiologa torcica. Aunque las caractersticas radiolgicas de la criptococosis pulmonar son variadas, la mayora
de los autores sugieren bsicamente tres tipos de patrones: masas, consolidacin de espacios areos y opacidades
bilaterales y mltiples. Las masas pulmonares pueden presentarse como ndulos mltiples, pero lo habitual son
ndulos solitarios tpicamente localizados en la periferia del pulmn, de tamao variable (de milmetros a varios
centmetros de dimetro). De forma muy espordica se presenta cavitacin dentro de las consolidaciones. Se asocia
con linfoadenopata, que puede ser masiva. El derrame pleural no es una manifestacin comn. El patrn de pequeos
ndulos bilaterales y mltiples u opacidades reticulonodulares difusas se asocia con la diseminacin de tipo sistmico y
son ms frecuentes en individuos inmunocomprometidos, en los cuales se aprecian cavitaciones, adenopatas y
derrame pleural.
Neuroradiologa. La mayora de los pacientes con criptococosis en SNC no presentan habitualmente anormalidades
en la tomografa computada (TC); sin embargo, algunas de las imgenes observadas en TC, resonancia magntica
(normal y con pulsos T2), han mostrado: hidrocefalia, aumento menngeo extenso, obliteracin del cuarto ventrculo,
granuloma intraventricular, edema rodeando a la fisura de Silvio, aumento del lbulo frontal y occipital, cuerpo calloso,
cerebelo y plexo coroide. Las imgenes muestran mltiples lesiones nodulares hipodensas y/o pequeas
calcificaciones dispersas. Con menor frecuencia se observan alteraciones en los ganglios basales, tlamo y mdula
espinal.
Radiologa msculo-esqueltica. Las lesiones son de tipo osteoltico con mrgenes discretos con poca o ninguna
reaccin periosteal. La periosteitis es limitada.
Radiologa abdominal. Las imgenes, compatibles con una hepatitis son variables, corroboran la hepatomegalia y
presentan ecogenicidad heptica disminuda. La sonografa y TC ayudan en la identificacin de masas en lesiones
biliares.
El urograma, puede revelar lesiones en prstata.
El lquido cefalorraqudeo es el espcimen en donde con mayor frecuencia se hace el diagnstico de criptococosis; sin
embargo otros productos como esputo, pus, orina, material fecal y muestras de tejido tambin pueden ser analizados.
Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina. El tamao de C. neoformans/C. gattii (4 20 m de dimetro)
permite una fcil observacin con tincin negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales
algunas veces es confundido. Este estudio en fresco solo requiere agregar tinta china al producto patolgico, lo que
revela una clara aureola, imagen debida a la cpsula, en torno a las clulas de Cryptococcus. Muy ocasionalmente
pueden observarse seudomicelios. Ante un examen directo negativo, es de gran utilidad centrifugar el lquido
cefalorraqudeo o la orina, a 3000 rpm/10 min, reservando el sedimento para su examen al microscopio y cultivo. El
esputo y el pus, pueden mezclarse con una solucin al 10% de hidrxido de sodio antes del examen. En un espcimen
apropiadamente preparado, las clulas del pus y desechos celulares digeridos delinean la cpsula, la cual es resistente
al hidrxido. En un fragmento de tejido macerado, sin digestin preliminar, la cpsula es prominente.
Cultivo. Cryptococcus neoformans/C. gattii son fciles de cultivar en los medios convencionales (Sabouraud
dextrosa, malta dextrosa, papa dextrosa), adicionados con cloranfenicol y sin cicloheximida. Los cultivos se mantienen
a 30C y a 37C, al menos durante una semana. El cultivo levaduriforme es inicialmente blanco, pero posteriormente se
torna beige y marrn-amarillo. Si las levaduras poseen grandes cpsulas, esto se ver reflejado en la presentacin de
una morfologa colonial de aspecto brillante, mucoide y escurrente; por el contrario, si el material capsular es escaso, la
morfologa macroscpica se traducir en colonias secas y opacas. El medio de Nger (Staib agar), es aconsejable
como primocultivo, sobre todo en los casos del aislamiento del hongo a partir de especmenes muy contaminados,
como esputo o materia fecal. En este medio, las colonias de C. neoformans crecen de color marrn obscuro,
distinguibles de otras levaduras como Candida spp, Trichosporon spp o Rhodotorula spp.
Cryptococcus neoformans. Cultivo agar dextrosa Cryptococcus neoformans. Derecha: Ureasa +.

Sabouraud. Imagen: L. R. Castan, UNAM Imagen: E. Snchez Paredes, UNAM
Bioqumica. C. neoformans/C. gattii, comparten con el resto de los miembros del gnero, las siguientes
caractersticas: son levaduras ureasa positivos, no reductores de nitratos a nitritos, no fermentadores de azcares, pero
son las nicas especies que crecen bien a 37C y manifiestan la presencia de laccasas (productoras de melanina)
cuando crecen sobre sustratos que contienen compuestos polifenlicos como el agar Nger o el agar-DOPA. C.
neoformans se diferencia con facilidad de C. gattii pues en agar CGB es sensible a la L-canavanina y no utiliza la
glicina como nica fuente de carbono y nitrgeno, asimila la D-prolina y sus ureasas son resistentes a la accin del
EDTA; C. gattii presenta las propiedades inversas.
Crecimiento en agar Nger a 25C. Se observa produccin de Crecimiento en agar CGB (canavanina-glicina-azul de
pigmento melnico que da un color marrn obscuro a las bromotimol), til para diferenciar a los agentes etiolgicos de la
colonias de C. gattii y C. neoformans. criptococosis: C. neoformans (Cn) y C. gattii (Cg).
Imagen: E. Bazn-Mora, UNAM. Imagen: LR Castan-Olivares, UNAM.
Serologa. Las pruebas tradicionales, tales como la identificacin de anticuerpos fluorescentes, hemaglutinantes y
fijadores del complemento, han sido poco satisfactorias debido a que la produccin de anticuerpos es muy dbil; en
cambio, el polisacrido capsular es demostrable en los productos patolgicos (especialmente en lquido
cefalorraqudeo, suero y orina) durante fases activas de la micosis. Por lo anterior, la prueba de aglutinacin con ltex
sensibilizado con anticuerpos anti-Cryptococcus, es la prueba diagnstica de eleccin, debido a su alta sensibilidad y
especificidad para reconocer al antgeno polisacrido. La prueba de aglutinacin con ltex tambin se correlaciona con
los ascensos y descensos de los ttulos de anticuerpos durante el curso de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento.
La prueba de aglutinacin con ltex es til para efectuar el diagnstico, e identifica a los diferentes serotipos (A, B, C y
D) que conforman al complejo C. neoformans/C.gattii.
En el ao 2007 fue formado el Grupo de Trabajo Genotyping of Cryptococcus neoformans and C. gattii, bajo el cobijo
de la International Society of Human and Animal Mycology. El grupo seleccion la Tipificacin por Secuencias Multi-
locus (MLST por sus siglas en ingls), por su poder discriminatorio y reproducibilidad, para genotipificar mundialmente
cualquier aislado de C. neoformans/C. gattii. El consenso del esquema MLST es usar siete loci genticamente
diferentes que incluyen los genes estructurales de cpsula, laccasas, superxido dismutasas y pirofosforilasas: CAP59,
GPD1, LAC1, PLB1, SOD1, URA5 y la regin IGS1. La informacin acerca del tipo de alelos y secuencias est
accesible en: http://www.mlst.net/.
Histopatologa.
En general, la criptococosis est caracterizada por la falta de reaccin histolgica. Las lesiones por criptococos pueden
presentar un cuadro de granuloma histioctico puro. Grandes histiocitos mono o multinucleados se apoyan en un
delicado estroma. Varios campos microscpicos pueden observarse con solo este tipo de clula inflamatoria, aunque
ocasionalmente se aprecian algunos linfocitos. En secciones teidas con hematoxilina-eosina, las clulas fngicas
aparecen de color azul plido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esfricos sin estructuras internas
visibles o mal definidas. El tamao de las clulas vara. El dimetro de la mayora de ellas, sin incluir la cpsula, oscila
entre 4 - 10 m. En lesiones activas, clulas gemantes son encontradas sin dificultad. En lesiones viejas o aquellas con
importante reaccin celular y pocas clulas fngicas, la gemacin es difcil de demostrar. Cuando la gemacin es
extremadamente activa pueden presentarse seudohifas.
La criptococosis est caracterizada por la falta de reaccin histolgica; el hongo se multiplica en abundancia en
histiocitos. La necrosis no es caracterstica pero se ha reportado en ndulos pulmonares fibrocaseosos y de manera
ocasional en las glndulas adrenales, probablemente como resultado de una proliferacin semejante a un tumor. La
identificacin de C. neoformans/C. gattii en la caracterstica lesin mixomatosa, puede ser satisfactoria con la tincin de
hematoxilina-eosina, en donde las clulas fngicas aparecen de color azul plido, frecuentemente de pared delgada,
cuerpos ovales o esfricos sin estructuras internas visibles o mal definidas. Pero la morfologa se estudia ms
adecuadamente con tinciones fngicas especficas: los preparados histolgicos del material de biopsia se tien con
PAS, con la cual las clulas fngicas adquieren aspecto rojo; con la tcnica de Grocott-Gomori las clulas
de Cryptococcus se observan negras y para identificar cpsula, se recomienda la tcnica de mucicarmn de Mayer.
Izuierda: Examen directo con tinta china. Se aprecian la cpsula y gemacin de las levaduras. Derecha:
Tejido teido con hematoxilina-eosina con las levaduras redondas y ovoides y cpsulas que se
manifiestan como reas no teidas. Imgenes: Dr. Luis Javier Mndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.
Tratamiento.
De manera general la criptococosis pulmonar y la curacin o escisin de las lesiones drmicas sin una recurrencia
subsecuente, tienen buen pronstico. Por el contrario, la diseminacin de la criptococosis visceral y cerebro-menngea
tiene un pronstico pobre. La criptococosis del sistema nervioso central es una enfermedad fatal si no es tratada. La
criptococosis crnica de curso letal est marcada por intervalos de remisin y exacerbacin y la evaluacin de la
terapia es difcil e incierta.
Actualmente, la anfotericina B y el fluconazol son las nicas drogas disponibles con eficacia probada. Estn indicadas
en todos los pacientes con criptococosis del sistema nervioso central y sitios de diseminacin. La anfotericina B debe
ser administrada intravenosamente a dosis que van de 0.25 a 0.75 mg/kg de peso. El medicamento debe ser disuelto
en suero glucosado 5% y protegerse de la luz. Se administra cada tercer da por goteo lento. La dosis se mantiene
durante una semana y si el paciente no muestra reacciones colaterales, es posible incrementarla hasta una dosis
mxima de 30 40 mg. Para evitar los efectos colaterales es recomendable administrar analgsicos, antihistamnicos,
hidrocortisona y heparina. Adems debern valorarse pruebas de funcionamiento heptico y renal. El fluconazol se
administra a dosis de 50 150 mg/da/VO. Los mejores resultados (en el 85% de los pacientes) se obtienen al
combinar los esquemas teraputicos de anfotericina B con fluconazol. Aun cuando las nicas lesiones estn en piel o
membranas mucosas, el tratamiento tpico (nistatina, anfotericina B o derivados del imidazol) se combina con el
tratamiento sistmico. El itraconazol se ha empleado como profilctico. La 5-fluorocitosina es tambin un frmaco til,
sin embargo, en Mxico no se dispone de l.
Control y prevencin.
Entre los patgenos oportunistas causantes de infecciones graves, Cryptococcus neoformans es uno de los agentes
ms importantes. Antes de la era VIH, la criptococosis era una enfermedad rara, pero actualmente es una de las
causas ms comnes de meningitis en pacientes con SIDA. An cuando datos recientes indican que, con la
introduccin de terapia antirretroviral altamente activa, los casos de criptococosis han disminudo, los pacientes con
SIDA siguen considerados como poblacin de riesgo en la adquisicin de la micosis, principalmente aquellos cuya
cuenta linfocitaria de CD4 es menor a 50 clulas/ml.
Debido a que Cryptococcus se encuentra distribudo ampliamente en la naturaleza y que la va de infeccin es
respiratoria, se hace difcil poner en prctica alguna estrategia de control y prevencin, pero tomando en cuenta que el
paciente inmunosuprimido es el ms afectado podran tomarse algunas medidas como el evitar el contacto o la
convivencia con aves (canarios, pericos australianos, palomas, otros).
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- Gullo FP, Rossi SA, Sardi Jde C, Teodoro VL,
ASPERGILOSIS
Dr. Luis J. Mndez Tovar
Laboratorio de Investigacin Mdica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.
El gnero Aspergillus comprende alrededor de 180 especies, son hongos filamentosos, hialinos y ubicuos. Se
reproducen asexualmente por conidias que se originan de grupos de filides localizadas en un ensanchamiento
terminal del conidiforo (vescula) (Figura 1).
Figura 1. Estructuras de reproduccin asexual de Aspergillus sp. Cabeza aspergilar donde se

observa el conidiforo, vesculas, filides y cadenas de fialoconidias, estructuras todas ellas
que intervienen en la reproduccin asexual de los hongos de este gnero.
En estos hongos se ha descubierto su fase de reproduccin sexual y se ubican dentro de la divisin Ascomycota. Son
organismos heterotlicos y la unin de hifas de sexo diferente origina la formacin de ascas que contienen ascosporas,
tanto las ascas como las ascosporas estn contenidas en un cuerpo fructfero que puede ser redondo y cerrado que se
conoce como cleistotecio, o bien, puede tener forma de pera llamado peritecio (Figura 2).
Aunque conocer la forma de reproduccin sexual es de gran utilidad para estudios taxonmicos, fisiolgicos y de
reproduccin, las enfermedades causadas por estos hongos se presentan cuando el hongo se reproduce
asexualmente.
Los hongos de este gnero, tienen gran potencial bitico y son degradadores activos del material orgnico y en
consecuencia muy tiles en la ecologa del planeta. Sin embargo, causan enfermedades en el humano y animales por
tres mecanismos diferentes:
a) Hipersensibilidad. Esta puede ser congnita y en estos casos Aspergillus slo acta como lo haran otros antgenos
ambientales por ejemplo, polvo o plenes ocasionando desde una rinitis alrgica, hasta un asma crnico severo, los
pacientes tienen concentracin elevada de IgE. En otros casos, las personas pueden hacerse hipersensibles a los
hongos de este gnero, si trabajan en sitios con altos niveles de contaminacin por el agente, como puede ocurrir en
los silos donde se almacenan granos en malas condiciones de humedad y temperatura, en estos casos se incrementa
la concentracin de IgG.
b) Intoxicacin por ingesta de metabolitos fngicos (micotoxicosis). En estos casos, substancias como las aflatoxinas
producidas durante el crecimiento de A. flavus cuando se desarrolla abundantemente sobre alimentos, puede causar
daos a diversos rganos, an cuando al momento de la ingesta, el hongo ya no est presente. Se ha demostrado el
potencial hepatotxico y cancergeno de muchos metabolitos como las aflatoxinas y ocratoxinas de diversas especies
de Aspergillus; y otras como la gliotoxina en estudios de laboratorio ha mostrado tener un efecto inmunosupresor.
c) Invasin (micosis). El sufijo osis se refiere a enfermedad o invasin, como en todas las infecciones, se substituye la
ltima slaba por el sufijo y entonces cuando decimos aspergilosis nos referimos a la invasin de tejidos y rganos por
hongos de este gnero. Los hongos del gnero Aspergillus, son capaces de invadir porque producen diversas enzimas
inducidas como lipasas o proteasas, elastasas o DNAsas. A pesar de la diversidad de substancias potencialmente
patgenas, las infecciones humanas generalmente requieren de factores predisponentes, entre los ms importantes
tenemos los que se muestran en el cuadro 1.
Figura 2. Reproduccin sexual y asexual de Eurotium rubrum. En este caso, las ascas y
ascosporas se encuentran dentro de un cleistotecio. (Figura 278. Tomada de Herrera T,
Ulloa M. El Reino de los Hongos 2. Edicin. Fondo de Cultura Econmica-UNAM. Mxico
2003).
A continuacin se describirn las principales formas clnicas de esta infeccin:
Aspergilosis pulmonar.
Aspergiloma. Con este trmino se refiere la formacin de una masa fngica en los pulmones de personas que tienen
cavidades formadas previamente sin la participacin de Aspergillus. Esto es, puede tratarse de pacientes que tiempo
atrs sufrieron una tuberculosis cavitaria de la que incluso pueden haber sanado, sin embargo, si por accidente
conidias de Aspergillus se depositan en la cavidad, entonces el hongo formar una masa fngica que ocupara todo el
espacio existente y posteriormente ocasionar inflamacin y erosin de las paredes de la cavidad que se manifestara
clnicamente como hemoptisis. En las radiografas o tomografas se observar una masa redonda u ovoide en campos
pulmonares que no presenta niveles hidro-areos (Figura 3).
Figura 3. Aspergiloma en el rea central del campo pulmonar derecho. Figura 4. Paciente femenina con aspergilosis pulmonar invasiva que
El paciente haba presentado tuberculosis 5 aos antes con resolucin presenta infiltrados difusos que afectan ambos campos pulmonares. Dr.
de la infeccin. Dr. LJ Mndez Tovar. LJ Mndez Tovar.
Un diagnstico diferencial importante en los estudios radiolgicos de estos pacientes es la presencia de cncer
pulmonar. En estos casos, los pacientes generalmente no estn inmunosuprimidos al momento de presentar el
aspergiloma, sin embargo, si se provocan lesiones de un gran vaso, los pacientes pueden fallecer.
Aspergilosis invasiva.
Se presenta en pacientes con inmunosupresin severa como son los leucmicos, cancerosos o personas con
tratamiento esteroideo de larga duracin, en estos pacientes los macrfagos alveolares son incapaces de eliminar las
conidias que aunque en escasa cantidad habitualmente llegan a las vas respiratorias inferiores, entonces, stas se
desarrollan formando filamentos dentro del parnquima pulmonar provocando mltiples focos invasivos generalmente
pequeos pero diseminados.
Los pacientes presentan sintomatologa de una neumona: disnea, tos, hipertermia y diaforesis. En las placas de rayos
x, se observan infiltrados diseminados no caractersticos (Figura 4).
Queratitis aspergilar.
Se presenta casi siempre como consecuencia de un traumatismo ocular con material vegetal contaminado
con Aspergillus. La lesin inicialmente se manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se agrava pudiendo ocasionar
perforacin corneal y prdida del ojo afectado.
Aspergilosis cutnea.
Generalmente se presenta en pacientes con quemaduras de 2 o 3er grado en quienes el rea afectada denudada, con
restos celulares y exudado rico en protenas, carbohidratos y lpidos se convierte en un excelente medio de cultivo para
conidias del ambiente que puedan caer y desarrollarse. En estos pacientes el pronstico es bueno ya que la infeccin
desaparece utilizando simplemente medidas higinicas. En algunos pacientes las infecciones cutneas se presentan
por diseminacin por va sangunea de infecciones en otros sitios, en ellos, la infeccin generalmente es grave y
muchas veces mortal.
Sinusitis.
Se presenta en pacientes con infecciones bacterianas frecuentes, se asocian al uso de antiinflamatorios o
vasoconstrictores tpicos o sistmicos combinados con antibacterianos de amplio espectro. Tambin pueden ocurrir en
personas sin factor predisponente personal, pero que habiten en reas con clima tropical.
La sintomatologa es la de un cuadro tpico de sinusitis con hipertermia, cefalea, dolor de la cara, sensacin de
pesadez de la cabeza, conjuntivitis y rinorrea. El tratamiento en estos casos adems del antimictico puede requerir de
una limpieza quirrgica.
En algunos pacientes hongos de este gnero pueden desarrollarse formando verdaderas masas tumorales
(aspergilomas) en los senos nasales o paranasales. En estos casos ocasionan lesiones destructivas y en las piezas
quirrgicas es posible observar los micelios muchas veces combinados con conidias.
Otitis externa.
Generalmente hay el antecedente de uso de prtesis auditivas, las que ocluyen al conducto auditivo externo (CAE)
forman un nicho de elevada temperatura y humedad propicio para el desarrollo de Aspergillus spp. Los pacientes
refieren hipoacusia y prurito. La exploracin clnica asistida con otoscopio generalmente muestra el CAE revestido por
una colonia del agente causal. La eliminacin de la infeccin puede dificultarse si no se retira la prtesis al menos
temporalmente.
Otros rganos.
Los hongos de este gnero tienen capacidad de invadir cualquier rgano como: corazn, rin, hgado o piel. Estos
pacientes generalmente presentan una inmunosupresin severa y pueden morir a consecuencia de la micosis.
Diagnstico.
- Microbiolgico.
Si hay exudados se debe hacer examen directo, frotis y cultivo. El examen directo aclarado con hidrxido de potasio o
teido con un colorante simple, en ocasiones permite visualizar las hifas hialinas y septadas y las cabezas aspergilares
(Fig. 5a).
Figura 5a. Izquierda. Examen directo de aspirado bronquial en un paciente con aspergilosis pulmonar invasiva, se observan filamentos hialinos
septados. Derecha. Examen directo de exudado de senos nasales de un paciente con sinusitis donde se observa restos celulares y cabezas
aspergilares. Dr. LJ Mndez Tovar.
En el frotis teido con Gram, observamos los filamentos septados de aproximadamente 5 a 7 m de dimetro,
ramificados en ngulo de 45. Las estructuras micticas, generalmente se tien de manera irregular (Figura 5b).
Figura 5b. Frotis de aspirado bronquial teido con Gram. Se observan

filamentos septados y las ramificaciones en ngulos cercanos a 45 que
sugieren infeccin por Aspergillus sp.
Dr. LJ Mndez Tovar.
Aunque los especimenes deben sembrarse en medio de agar dextrosa Sabouraud (ADS) simple y ADS con
antibiticos, este gnero de hongos es sensible a la cicloheximida, por lo que slo se desarrolla sobre ADS simple. El
estudio macroscpico y microscpico de las colonias generalmente permite identificar a los tres principales agentes de
esta infeccin que son: A. fumigatus, A. niger y A. flavus (Figuras 6 8).
Figura 6. Morfologa de A. fumigatus. Colonia plana, de aspecto aterciopelado, de color verde olivo con la periferia con un halo claro. El estudio
microscpico teido con azul de algodn permite visualizar cabezas aspergilares con filides que slo ocupan la parte superior de la vescula, las
conidias son incoloras y miden 2 a 3 m. Dr. LJ Mndez Tovar.
Figura 7. Aspergillus flavus. El primoaislamiento (izquierda) generalmente es verde amarillento, en resiembras de cultivos
puede adquirir un color biege o amarillento (centro). El estudio microscpico muestra filides dispuestas en toda la superficie
de la vescula del conidiforo. Dr. LJ Mndez Tovar.
Figura 8. Aunque el nombre A. niger sugiere color negro por el aspecto

macroscpico de las colonias, las hifas son incoloras (hialinas). El color negro se
debe a las conidias en la superficie del cultivo que son oscuras y cuyo dimetro que
puede ser hasta de 4 m. La vescula est rodeada de filides por lo que los
contornos de la misma no se pueden observar, este color de conidias y la disposicin
de las filides en los 360 son caractersticos de esta especie. Dr. LJ Mndez Tovar.
- Inmunolgico.
En pacientes con inmunidad normal, o bien, pacientes alrgicos podemos buscar anticuerpos. Existen pruebas de
precipitacin en gel donde la presencia de una o ms bandas de precipitacin, se consideran diagnsticas. La tcnica
de ELISA es tambin un buen mtodo inmunolgico para detectar anticuerpos especficos.
En los pacientes con inmunosupresin grave como los trasplantados o los cancerosos, la posibilidad de detectar
anticuerpos an por las tcnicas ms sensibles es variable, en estos enfermos, es ms factible detectar antgenos. En
Europa y EUA, se dispone de tcnicas como electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) que permiten detectar
un anticuerpo de 58 kD que une concanavalina. En pacientes con aspergilosis invasiva se detectan hasta ocho
antgenos diferentes en la orina por medio de immunoblotting.
Otro antgeno que se detecta por ELISA y que en los ltimos aos ha despertado gran inters es la 1-3 glucana. En un
estudio demostr su utilidad en 37 de 41 casos con aspergilosis comprobada y los valores estuvieron por debajo del
valor de corte en 59 pacientes con fiebre por otras causas diferentes a la aspergilosis.
Actualmente se utiliza la prueba de aglutinacin de ltex sensibilizado, que de acuerdo a diversos grupos de
investigadores tiene una sensibilidad de 68%.
- Tcnicas moleculares.
Debido a la dificultad que representan detectar antgenos o anticuerpos contra Aspergillus spp, desde 2002 se ha
intentado hacer diagnsticos molecular. En los primeros ensayos se utilizaba la ampliacin por PCR de subunidades
ribosomales altamente conservadas en hongos filamentosos, incluido el gnero Aspergillus. Recientemente se ha
logrado secuenciar un fragmento de DNA de A. fumigatus de un kb, con este primer se ha logrado detectar aspergilosis
de manera temprana. Una limitante a estas tcnicas son los falsos positivos, que de acuerdo a diversas publicaciones
puede ser hasta de 25% de los casos.
Tratamiento.
Depende de la variedad clnica y de los factores predisponentes. De manera general podemos decir lo siguiente:
Aspergilosis alrgica. Si es leve, medidas generales, en casos severos prednisona 0.5 mg/kg/da durante dos semanas.
La misma dosis cada dos da durante 3 meses y despus iniciar dosificacin reductiva .
Aspergiloma. Generalmente requiere ciruga combinada con tratamiento antifngico. Se puede emplear anfotericina B o
itraconazol.
En infecciones sistmicas se prefiere utilizar anfotericina B a dosis de 0.6 a 1 mg/kg, este medicamento aunque
neurotxico, probablemente es la mejor alternativa. Existen formas menos txicas de anfotericina como la liposomal o
complejos lipdicos como el Abelcet o dispersiones coloidales con sulfato de colesterol. No existe una dosis
determinada y depende la la terminacin del tratamiento depende de la evolucin y el rgano afectado. Cuando se
decida emplear itraconazol, se inicia a dosis de 200 mg cada 8 horas durante cuatro das, despus 200 mg cada 12
horas, la duracin del tratamiento depender de cada caso clnico. Otro medicamento til es el voriconazol que se
administra a pacientes mayores de 2 aos de edad en una dosis media de 6 mg/kg/da durante 10 semanas.
En las formas cutneas sin inmunosupresin, generalmente el tratamiento local (limpieza y antimicticos tpicos) es
suficiente para lograr la curacin. En las otitis externas asociadas a uso de prtesis auditivas, muchas veces es
necesario cambiar la prtesis pues las conidias pueden localizarse en el interior del aparato y constituir un fuente de
infeccin.

Micosis Hongos

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DERMATOFITOSIS

Dra. Patricia Manzano-Gayosso

T. tonsurans (3) y T. mentagrophytes (4)

Tia capitis microsprica (6)

Formas podales hiperqueratsicas (9, 10), Interdigital (11)

Onicomicosis subungueal distal-lateral (12, 13)

Pelo parasitado (14), Filamentos en escama (15)

ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL GNERO MALASSEZIA

Especie de Malassezia Autor y ao

Prueba de Agar urea en aislados de Malassezia spp. De izquierda a derecha:

INFECCIONES CAUSADAS POR MALASSEZIA SPP.

Manchas hipocrmicas (izquierda) e hipercrmicas (derecha) en la pitiriasis versicolor.

Malassezia asociada a otras patologas

Malassezia tambin se ha encontrado asociada a otitis externa y blefaritis.

Estudios de laboratorio para el diagnstico de infecciones causadas por Malassezia.

Producto biolgico: escamas.

Morfologa macroscpica y microscpica.

M. furfur. Cultivo en aDm, 10 d/ 30C.

M. slooffiae. Colonias poco elevadas y

RECOPILACIN DE CASOS DE TIA NEGRA. AOS 2001 - 2010. MEDLINE.

Hortaea werneckii. Conidioforos y conidios. CDC/Dr.

- Pruebas inmunolgicas. No se efectan pruebas inmunolgicas.

Moleculares. Existen iniciadores especficos (Hor-F (5'-TGGACACCTTCA TAACTCTTG-3') y Hor-R (5'-

Sexo, edad, ocupaciones de riesgo.

Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamacin, dolor, incapacidad de movimiento y destruccin de la

Colonia de Sporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 das y temperatura

Sporothrix schenckii. Corte histolgico de un

Figura 1. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin que afecta

Figura 5. Actinomicetoma experimental 45 das post inoculacin. Se observan el aumento de volumen y

Localizacin de las lesiones.

Cuadro 2. Localizacin del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).

b) Hongos causantes de micetoma.

Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma

Figura 9. Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar dextrosa Sabouraud. N.

Lesiones. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez,

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrpetas.

Phialophora verrucosa. Numerosas filides con Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de

Cuadro 1. ESCALA DE LA SINTOMATOLOGIA

Cuadro 2. SIGNOS Y SNTOMAS DE LA COCCIDIODOMICOSIS

Cutnea. La piel es el sitio ms frecuente de coccidiodomicosis diseminada. Se presenta habitualmente

Menngea. La complicacin de la infeccin diseminada ms grave es la meningitis. Usualmente involucra las

Neuroradiologa. La diseminacin de la coccidioidomicosis ocurre en menos del 1% de las infecciones. En casos de

PRECAUCIN. Organismo considerado como Riesgo Biolgico Nivel 3.

Morfologa microscpica de colonias de Coccidioides spp., crecidas en agar Mycosel.

- Pruebas inmunolgicas. Bsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las tcnicas de doble-inmunodifusin,

Examen directo con KOH al 15% de raspado de ndulo cutneo.

Clasificacin y ciclo de vida.

Cuadro 1. Clasificacin taxonmica

Ecologa y distribucin geogrfica.

Cultivo de Histoplasma capsulatum en agar dextrosa Sabouraud

Examen directo con azul de algodn, a partir de una colonia de Histoplasma

Cuadro 2. Clados y tipos moleculares de Histoplasma capsulatum

Paracoccidioidomicosis mucocutnea. Las lesiones abarcan prpado inferior y

Microscopia electrnica de transmisin. Morfologa de Candida sp.

Cuadro 1. Especies de Candida asociadas

Cuadro 2. Candidiasis urogenital. Casos por entidad federativa, 2014-2015

Cuadro 3. Sntesis de formas clnicas.

Queilitis. Imagen: CDC.

Balanitis. Imagen: CDC/Susan Lindsley

Candidosis en infante. Imagen: CDC

Candidosis ungueal. Imgenes: CDC/Sherry Brinkman

Esofagitis. La candidiasis esofgica es la segunda localizacin en orden de frecuencia y la causa ms comn de