HISTORIA CLNICA

Fecha de admisin: 09/08/2017 Fecha de examen: 18/08/2017

1. FILIACIN

Nombres y Apellidos: Cano Ramos Marlene

Estado civil: Casada Edad: 52 aos Sexo: femenino
Ocupacin: Ama de casa Grado de instruccin: Secundaria incompleta 4
secundaria)
Procedencia: Chimbote Domicilio: Emancipacin Mz H lote 14
Lugar de nacimiento: Chimbote
Fecha de nacimiento: 27 de abril de 1965

2. PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. MODO DE VIDA ACTUAL

Hogar y familia:
Paciente vive con su esposo, su hijo de 28 aos y su nuera, con los
cuales manifiesta tener buenas relaciones interpersonales
Vivienda:
Casa propia de 1 piso construida de mapresa, cuenta con dos
habitaciones, que son ocupadas por ella y su esposo y en la restante
su hijo y nuera. Cuenta con un bao que es de uso de todos los
integrantes de la vivienda. La vivienda cuenta con los servicios bsicos
(agua potable, luz y desage), el camin recolector de basura pasa
dos veces por semana, usualmente los lunes y viernes. Cra dos
perritas desde hace aproximadamente 2 aos. No manifiesta
exposicin a txicos o contaminantes.
Situacin econmica:
Depende econmicamente de su esposo y de sus dos hijos

Actividades de recreacin y sociales:

No realiza actividades de recreacin ni participa en reuniones sociales

Actividades religiosas: Catlica

HBITOS:
Alimentarios:

ALIMENTARIOS Kcal
Desayuno:
1 taza de quinua 215
Jugo de papaya 85
Pan (2 panes) 280
 Almuerzo:
Menestras 120
1 taza de arroz cocido 325
Pollo 115
Cena:
1 taza de te 75
Pan (2 pan) 280
Se le agrega promedio por
comidas omitidas como aceites, 200
frutas, etc.
TOTAL 1695 Kcal

Sueo: Duerme 7 horas continuas durante la noche: (12:00pm-7:00am)

Durante el da duerme aproximadamente una hora, de 2:00 pm a 3:00
pm
Higiene: Se asea todos los das.
Caf: Niega consumo
Alcohol: Niega consumo actual y anterior.
Medicamentos: losartn
Drogas ilegales: No consume.
Actividad fsica: Paciente refiere no realizar actividades fsicas

Descripcin de un da rutinario en su vida.

La paciente se levanta a las 8:30 a.m., realiza su aseo personal, toma desayuno
y luego realiza tareas domsticas hasta aproximadamente las 9:30 am hora en la
cual se dirige a hacer el mercado para el almuerzo. Aproximadamente a las 1:30
pm, almuerza. En la tarde toma un pequeo descanso de 2 a 3 pm y luego realiza
actividades domsticas, a las 7 pm cena junto a su familia. Mira tv hasta
aproximadamente las 12 hora en que se dispone a dormir.

Datos biogrficos

La paciente naci por parto eutcico en Chimbote. Tiene 4 hermanos. No vivi

con padre. Estudi su educacin primaria en el colegio Jos Gutirrez Solari.
Hasta 4 grado de secundaria estudi en el mismo colegio. A la edad de 22 aos
tuvo a su primer hijo, dos aos ms tarde naci su segundo hijo, ambos por parto
natural. Actualmente vive con su esposo y su hijo menor, el hijo mayor se
independiz, se dedica en la actualidad a las labores domsticas.

3. MOTIVO DE CONSULTA

Edema de miembro superior derecho

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 semana. Forma de inicio: Insidioso. Curso: Progresivo.

Paciente con antecedente de enfermedad renal crnica desde hace 8 aos con
tratamiento de hemodilisis (3 veces a la semana) e hipertensin arterial desde hace 8
aos con tratamiento irregular

1 Semana antes del ingreso present edema en miembro superior derecho y leve dolor
a nivel de la fstula (flexura del codo derecho)

2 das antes del ingreso persiste edema y se le agrega sensacin de alza trmica de
38C por lo que tom paracetamol de 500 mg. Tableta, el dolor se intensific, por lo cual
decide acudir por emergencia del hospital Beln de Trujillo

Funciones biolgicas:

a. Apetito: Conservado.
b. Sed: Conservado.
c. Orina: Sin cambios en frecuencia y caractersticas fsicas.
d. Deposiciones: Sin cambios en caractersticas.
e. Sueo: disminuido
f. Peso: Conservado.

6. ANTECEDENTES PATOLGICOS

1. Inmunizaciones: Paciente refiere haber recibido las vacunas de infancia. No refiere

haber recibido vacuna contra Hepatitis B o influenza.
2. Enfermedades previas: Enfermedad renal crnica hace 8 aos con tratamiento en
hemodilisis (3 veces por semana)
Hipertensin arterial hace 8 aos con tratamiento irregular
TBC pulmonar que apareci a la edad de 18 aos
3. Hospitalizaciones: No refiere hospitalizaciones previas
4. Alergias y reacciones a frmacos: Refiere tener alegras al polvo y pelo de gato.
5. Intervenciones quirrgicas: Refiere la intervencin para la fistula.
6. Transfusiones sanguneas: No refiere transfusiones sanguneas
7. Traumatismos y fracturas: Niega haber sufrido traumatismos o fracturas.

7. REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

1. Generales: Niega astenia, fiebre, sudoracin nocturna,y polidipsia, niega
intolerancia al fro o al calor, bulimia, hiperfagia, adipsia, insomnio e
hipersomnio
2. Piel y anexos: niega cianosis, hiperpigmentacin, cambios de textura,
cambios de humedad, prurito, dermografismo, lesiones primarias y
secundarias, cambios en pelos y uas
3. Linfticos: Niega adenomegalias, linfangitis, obstruccin linftica.
4. Cabeza: Presenta cefalalgia
 5. Ojos: Niega lagrimeo y visin borrosa, niega astenopia, diplopa,
conjuntivitis, escotomas, enrojecimiento, orzuelo, fotofobia, prurito,
lagoftalmos, xeroftalmia.
6. Nariz: Niega estornudos, secreciones nasales y retronasales, dolor nasal
y paranasal, obstruccin.
7. Odos: Niega otalgia y acfenos. Niega hipoacusia, otorrea, prurito.
8. Cuello: Niega dolor, tumoraciones, bocio, tortcolis y rigidez.
9. Aparato Respiratorio y cardiovascular: Niega palpitaciones y dificultad
respiratoria. Niega sibilancias, estridor, sncope, soplos cardiacos,
claudicacin intermitente, calambres, vrices.
10. Sistema digestivo: Pirosis, niega reflujo, diarrea, ictericia, intolerancia
alimenticia, hematemesis, hematoquezia, rectorragia, hemorroides y
prurito anal.
11. Aparato Urinario: Niega disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, retardo en
la miccin, retencin urinaria, poliuria, oliguria, nicturia, hematuria,
incontinencia urinaria.
12. Aparato genital: Niega emisiones nocturnas, secrecin uretral, dolor
peniano, lesiones penianas, dolor testicular, tumoracin testicular
13. Sistema msculo-esqueltico: Niega ostealgias, mialgias, artralgias,
dorsalgia, lumbalgia, dolor en extremidades, hinchazn articular,
deformidad articular, limitacin de la movilidad, hiperestesia, debilidad de
pies, luxaciones, inflamacin.
14. Sistema Nervioso: Niega alteraciones de la memoria, alteraciones del
carcter, cambios de conducta, alteraciones de percepcin, alteraciones
del sueo, trastorno de conciencia, convulsiones, paresia o parlisis,
alteraciones de sensibilidad.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre con diagnstico de hipertiroidismo

9. EXAMEN FSICO:

1. SIGNOS VITALES.
Presin arterial: 130/900 mmHg Pulso: 80 pul/min.
Frecuencia respiratoria: 18 resp /min Temperatura: 36,5 (axilar).
SatO2: 98%
2. SOMATOMETRA:
Talla: 1.62 cm Peso: 59 kg IMC: 22.48

1. Examen General:

a. Apreciacin general: Paciente despierto, lcido, orientado en tiempo,

espacio y persona, de regular estado general, regular estado nutricional y
 regular estado de hidratacin, en posicin decbito supino preferencial,
ventilando espontneamente. Vestido de acuerdo a la edad. Entiende y
realiza adecuadamente las instrucciones solicitadas. Colaborador al examen.

b. Piel y anexos: A la inspeccin, piel de color triguea, regiones ms oscuras

en rostro, extremidades superiores e inferiores con respecto al trax y
abdomen. A la palpacin, piel normoterma, de textura suave, hidratada, de
grosor mediano, de turgencia conservada, elasticidad y movilidad
conservadas. Sobre uas, a la inspeccin son de color rosado plido,
consistencia slida, grosor mediano, transparencia conservada, superficie lisa
sin lesiones. Estado de conservacin regular. De buena implantacin. Se
observa vascularidad conservada en lecho ungueal, llenado capilar < a 2
segundos.

c. Tejido celular subcutneo: edema en miembro superior izquierdo

d. Ganglios linfticos: No se palpan adenomegalias en cuello, axila y cabeza.

EXAMEN FSICO REGIONAL:

1. Cabeza: A la inspeccin normocfalo, superficie lisa, sin dolor a la palpacin. Cuero

cabelludo hmedo y sin lesiones. Cabello de color negro, en cantidad abundante,
tamao largo, de grosor mediano, con una lnea de implantacin baja, frgil y
quebradizo.
2. Cara: Facies expresiva, simtrica. Movimientos faciales conservados y
coordinados sin presencia de lesiones ni dolor a la palpacin
3. Ojos: A la inspeccin se observan cejas de color negro delgadas, simtricas,
cantidad escasa y con distribucin homognea. Prpados en posicin
normal; movilidad, elasticidad y turgencia conservadas; a la palpacin no se
encuentra lesiones. Conjuntivas de color rosado plido, vascularidad y
humedad conservadas. Globos oculares en correcta posicin. Esclertica de
aspecto blanquecino, sin lesiones. Crnea, iris y pupila del ojo en correcto
estado. Visin de colores conservada. Fondo de ojo no evaluado.
4. Odos: A la inspeccin el pabelln auricular es de tamao simtrico al del
crneo y consistencia elstica, no se evidencia presencia de lesiones, color
de la piel en relacin al rostro. Conducto auditivo externo se observa sin
lesiones ni secreciones. No se evalu membrana timpnica.
5. Nariz: A la inspeccin, la pirmide nasal recta, vestbulo se encuentra en
buen estado, no hay evidencia de lesiones ni secreciones.
6. Boca: Labios de forma delgada, simtricos, de humedad conservada, no hay
presencia de lesiones. Mucosa yugal de color rosado plido, no hay
evidencia de lesiones. Sobre los dientes, no presenta extracciones,
curaciones, o carie, buen estado de conservacin e higiene. Lengua rosada,
sin lesiones. Paladar blando y dura, vula y amgdalas palatinas conservadas
y sin lesiones.

2. Cuello:
 Simetra bilateral, movilidad conservada, ausencia de rigidez, sin dolor a la
examinacin. Trquea en lnea media, tiroides no palpable.

3. TRAX:

a. Pared torcica: elptica, simtrica, sin abombamientos ni retracciones, con

dimetro transversal mayor que el dimetro antero-posterior, respiracin
traco-abdominal. Sin presencia de tirajes ni retracciones. No manifiesta
dolor a la palpacin.

b. Mamas: Mamas simtricas, sin retracciones.

c. Aparato Respiratorio: Movimientos respiratorios rtmicos, regulares y de

regular amplitud con una frecuencia respiratoria e 24 respiraciones/minuto.
Tiempo de espiracin similar al tiempo inspiratorio. No se evidencian tirajes.
Respiracin toracoabdominal. No dolor, ni presencia de masas. Frmito
conservado en ambos hemitrax. Sonoridad conservada en ambos campos
pulmonares examinados en la parte posterior del trax. Ruidos
broncovesiculares y murmullo vesicular conservados.

d. Aparato Cardiovascular:

Arterias: Pulso arterial radial izquierdo de 115 pulsaciones/minuto, rtmico y

de amplitud conservado; pulso radial simtrico con respecto a otro antebrazo.
Ausencia de pulso deficitario. Arterias pedias con frecuencia, amplitud y
ritmicidad conservadas, simtricas.
Venas:

Vena yugular: Pulsacin venosa no visible. No ingurgitacin yugular.

Presin venosa de 10 cm de agua. Reflujo hepatoyugular ausente. No se
observa circulacin colateral.
Venas de los miembros superiores e inferiores: no hay presencia de
vrices en extremidades inferiores. Prueba de Homman negativa en
ambas piernas.
Venas de la pared abdominal: Circulacin colateral no visible.

Corazn:
No se observa choque de punta. Ruidos cardiacos rtmicos regular en los cuatro
focos auscultatorios. No se ausculta 3 ni 4 ruido.
4. Abdomen:

Abdomen plano, simtrico. Ruidos intestinales conservados. No se identificaron

soplos sistlicos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos iliacos. Timpanismo
abdominal presente en todos los cuadrantes. A la percusin, rea de matidez
esplnica no sobrepas lnea axilar anterior ni lnea axilar posterior. Suave a la
palpacin, tensin abdominal conservada, no se palpan masas, no dolor a la
palpacin. Signo de Murphy negativo. Primer y segundo puntos renoureterales
negativos. Borde heptico suave, liso, indoloro. Se calcul altura heptica: 9 cm.
5. Recto y genitales: No evaluados.

6. Sistema msculo esqueltico

Extremidades: Relieves musculoesquelticos normales y simtricos en ambos

lados. Masa muscular conservada. Amplitud de movimientos de cuello y de
miembros inferiores normales. Amplitud de movimientos conservada para
articulacin de cadera, rodilla, tobillo, hombro, codo, muecas y dedos de la
mano y pie.
Columna vertebral: a la inspeccin, curvaturas normales, movilidad
conservada. No dolor a la palpacin de apfisis espinosas

7. SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia: Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Bipedestacin sin pulsaciones, base de sustentacin normal, Romber
negativo. Metria de pasos normal y en lnea recta con poca sincronizacin en
miembros superiores, marcha en estrella de babinsky negativo.
Funcin motora:
Voluntaria: Amplitud, energa, velocidad, destreza de brazos conservadas.
Prueba de juramento, Barre, Mingazinni negativas.
Involuntaria: Tono muscular conservado, extensibilidad normal, sin signo de
navaja o rueda dentada. Reflejo bicipital, tricipital, braquiradial en ambos
lados.
Movimientos involuntarios: ausentes.
Coordinacin segmentaria:
Prueba ndice-nariz: Normal
Prueba taln-tobillo: Normal
Diadococinesia: Normal
Funcin sensitiva:
Elemental:
Superficial:
Termoalgsica: Conservada
Tctil grosera: Conservada
Profunda:
Consciente
Batiestesia: Conservada
Barestesia: Conservada
Barognosia: Conservada
Palestesia: Conservada
Inconsciente
S. Mioartocintica: Conservado
Elemental: Sensibilidad conservada en ambas piernas. Sin presencia de
parestesias e hipoestesias en ambas piernas.

Epicrtica:
 Superficial:
Distancia entre dos puntos: Conservada
Profunda:
Morfognosia: Conservada
Hylognosia: Conservada
Estereognosia: Conservada
Dermolexia: Conservada
Grafestesia: Conservada

Nervios craneanos:
I. Nervio olfatorio
Olfaccin: conservada
II. Nervio ptico
Agudeza visual: conservado
Campos visuales: conservado
Visin de colores: conservado
Fondo de ojo: no evaluado

III, IV, VI. Nervios oculomotores

Parpados: conservado
Dimetro pupilar: 3mm Der, 3mm Izq
Reflejo fotomotor directo: presente
Reflejo fotomotor consensual: presente
Convergencia: no estrabismo
Mirada primaria: conservado
Movimientos oculares: conservado
V. Nervio trigmino
Funcin sensitiva:
Reflejo corneal: presente
Msculos masticadores: conservados
Funcin motora: Conservada

VII. Nervio facial

Funcin motora y trofismo de la expresin facial: conservada
Funcin sensitiva: conservada
Gusto 2/3 anteriores de la lengua: conservada

VIII. Nervio vestbulo coclear

Coclear:
Audicin: conservado
Vestibular:
Prueba de ndice de Barany: negativo
Prueba de estrella de Babinsky: negativo
Reflejo vestbulo ocular: presente

IX y X: Nervio glosofarngeo y nervio vago

Gusto 1/3 posterior de lengua: conservado
Movimiento del paladar: conservado
Reflejo mucoso: conservado
Deglucin: conservado
Posicin de la vula: centrada
XI: Nervio espinal
Tropismo y Funcin motora del trapecio y del esternocleidomastoideo:
conservado
XII. Nervio hipogloso
Tropismo y Funcin motora de los msculos de la lengua: conservada

SIGNOS MENNGEOS

Rigidez de la nuca: Negativo

Signo de Kerning: Negativo
Signo de Brudzinski: Negativo
FUNCIONES CEREBRALES MAYORES:
A. LENGUAJE:
Comprensin: conservado
Expresin: conservado
Retencin: conservado
Nominacin: Conservado
B. GNOSIA: conservado
C. PRAXIAS: conservado