SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Pada hari ini Tanggal Dua Belas Pebruari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Thomas Palong

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jengok, Desa Bangka Kantar, Kecamatan Borong, Kabupaten
Manggarai Timur
Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK PERTAMA ( Penjual )

II. Nama : Antonius Jike

Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jengok, Desa Bangka Kantar, Kecamatan Borong, Kabupaten
Manggarai Timur
Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KEDUA ( Pembeli )
Bahwa PIHAK PERTAMA dengan surat ini pernyataan ini menjual kepada PIHAK KEDUA yang
berlokasi di Nggolong Najo Wae Laku, Desa Bangka Kantar, Kecamatan Borong, Kabupaten Manggarai Timur,
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Ukuran Tanah : Panjang bagian Timur : ......... m
Panjang bagian Barat : ......... m
Panjang bagian Utara : ......... m
Panjang bagian Selatan : ......... m

2. Batas-batas sebagai berikut : Timur : Tebing

Barat : Sungai Wae Laku
Utara : Tanah Milik Bapak Antonius Jike
Selatan : Tanah Milik Bapak Ardianus Jemahu

Selanjutnya diterangkan sebagai berikut :

Bahwa jual beli Tanah ini dengan Harga Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) bahwa uang
tersebut di atas telah diterima sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA yang dibayar oleh PIHAK KEDUA dan Surat
Jual Beli Tanah ini berlaku sebagai bukti penerimaan uang yang sah (Kwitansi).
Mulai Hari dan Tanggal ini pula PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah hak milik tersebut, dan
beralih sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA beserta segala keuntungan dan kerugian/beban yang diderita atas hak
tanah tersebut.
PIHAK PERTAMA dengan tegas pula melarang semua anak cucu dan ahli waris selainnya dikemudian
hari menggugat lagi hak atas tanah tersebut dari PIHAK KEDUA, dalam keadaan sadar dan normal serta tidak
dipengaruhi oleh siapapun juga.
Surat pernyataan jual beli tanah ini setelah dibaca dan diterangkan seperlunya sehingga semua yang hadir
menjadi mengerti isinya, lau dicap jempol/ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan saksi-saksi.

Jengok, 12 Pebruari 2017

PIHAK KEDUA (Pembeli) PIHAK PERTAMA (Penjual)

Antonius Jike Thomas Palong

 Mengetahui,

Tua Golo Kepala Desa Bangka Kantar

Ardianus Jemahu Yosep Marus

SAKSI-SAKSI
Tanda Tangan

1. Saksi batas bagian Timur : ....................... : 1. ...................................

2. Saksi batas bagian Barat : ....................... : 2. ..................................

3. Saksi batas bagian Utara : Antonius Jike : 3. ..................................

4. Saksi batas bagian Selatan : Ardianus Jemahu : 4. .................................

5. Saksi Anak Kandung : - Leonardus Jontal : 5. .................................

- Oktavianus Palus : 6. .................................

.
 KWITANSI

Telah terima dari : Antonius Jike

Uang Sebanyak : Rp. 10.000.000,-

Terbilang : Sepuluh Juta Rupiah

Untuk Keperluan : Pembelian sebidang tanah dengan ukuran, Timur : ...... m, Barat: .... m,
Utara : .. m, Selatan: ..... m yang berlokasi di Nggolong Najo Wae Laku
Desa Bangka Kantar, Kecamatan Borong, Kabupaten Manggarai
Timur.

Jengok, 12 Pebruari 2017

Yang Memberi, Yang Menerima,

Antonius Jike Thomas Palong