LAPORAN PWS KIA PUSKESMAS ............................... BULAN ................

SEBAB KEMATIAN IBU Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Se

GGN
Kematian
SISTEM JML
JUMLAH post
PEREDAR BAYI
KEMATIA neonatal
NO. NAGORI HIPERTE AN LAHIR Jumlah Tetanus
N IBU Kematian Kematian Kelainan (29 hr - 11
PERDRH NSI DLM INFEKSI DARAH ``` LAIN2 MATI Kematian BBLR Asfiksia Neonatru Sepsis Lain-lain Pneumoni
0-6 hari 7-28 hari Bawaan bln)
KEHAMIL (JANTUN Neonatal m a
AN G,
STROKE,
DLL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Yang Membuat Laporan

.............................................................
NIP
...................................2017
Anak Balita (12 - 59 bln)
Sebab Kematian Post Neonatal
Sebab Kematian Anak Balita

Kematian
JML
Bayi (0-11
Kematian KAB/KOTA
bln)
Anak MELAKSA
Kelainan (neonatal
Kelainan Lain- Lain- NAKAN
Diare Saluran Tetanus Malaria + post Balita (12- Diare Pneumoni Malaria Campak Demam Difteri
Saraf lain Lain AMP
Cerna neonatal) 59 bulan) a

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

..........................................., ......................2017
 DIKETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

dr. ...........................................................
NIP.
 LAPORAN PWS KIA PUSKESMAS................................................BULAN .........................................2
Sasaran Indikator Data DESA
Jumlah Lansia

Jumlah
Sasaran Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
Puskesmas Sasaran Sasaran Jumlah
Sasaran
"0" Tahun Sasaran 0 Anap Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Peserta Peserta
Pra
Sasaran JMLH Jml
Lahir Lansia Umur
Bumil BULIN PUS (suviving - 4 tahun Prasekola SD SMP SMU didik didik didik Umur Puskesmas DESA Posyandu
Hidup (45-59 60- 69
infant) h (5 - 6 th) kelas 1 kelas 7 kelas 10 70 tahun
Thn) tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Yang Membuat Laporan

.............................................................
NIP
..........2017
ESA RS Pemerintah RS Swasta
Puskesma
Puskesma Puskesma
s yang di
s yang di s yang di
wilayah
wilayah wilayah
Jml Jml Panti kerjanya
kerjanya kerjanya
Poskesde Wreda Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA memiliki memiliki memiliki
s panti/LKS
SLB Lapas/Rut
A
(sasaran) an
(sasaran)
(sasaran)

19 20 21 22 23 24 25 26 27

..........................................., ......................2017
DIKETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

dr. ...........................................................
NIP.
LAPORAN KABUPATEN SIMALUNGUN JANUARI - JUNI 2016

Desa
Puskesma Puskesma Jumlah
s yang Puskesma s yang Puskesma
membina Puskesma s yang melaksan s yang
bayi/ melaksan akan Tenagany Jumlah
s yang Puskesma akan Stimulasi
Jumlah Jml Jml PKM Puskesma Jml PKM Jml PKM Jml PKM balita/ a Telah Puskesma
Yang JML Puskesma anak usia membina s yang pelayana Deteksi Mendapa
Jml Desa Panti Rumah Memiliki Dengan Jml PKM Melaks
PUSKESMAS Memiliki Komda Werdha Tunggu Dokter s Mampu Ruang Mampu Supervisi s Mampu sekolah/ SLB membina s yang
Melaksan Posyandu PKRT n dan t
Lansia yg dibina Kelahiran Umum PONED Bersalin PP-KtP Fasilitatif KtA Melalui Lapas/Rut memiliki
akan P4K Lansia remaja Neonatal Intervensi Pelatihan Lansia Kit
terlantar program an Esensial Dini Kes.
UKS
di sesuai Tumbuh Lansia
panti/LKS standar Kembang dan
A (SDIDTK) Geriatri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TOTAL

Yang Membuat Laporan

.............................................................
NIP
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan

RS/RSUD/
Jml RS RS
Jml RS Jml RS MEMILIKI Jml
Bhayangk RSU Jml SpPD Dokter Jml Total Jml Bidan Jml
Mampu MEMILIKI Poliklinik Bidan Jml BDD
ara yang Pemerint bidan Jml Total JmlDU
Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn (Penyakit
PONEK PPT/PKT Khusus PKM Pustu Sub Di Desa Tinggal di
memiliki didesa PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Dalam) Spesialis Bidan di PKM
Geriatri ah (BDD) Desa
tenaga Geriatri
terlatih
KtP/A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 Cakupan puskesmas yang melaksanakan Cakupan puskesmas yang
Dukun Beranak MTBS melaksanakan SDIDTK

Cakupan
Jumlah 80-100% 60-<80% <60% puskesma Jumlah
80-100% 60-<80% <60% Puskesma s yang RTK
Jml BDD Jml balita balita balita melaksan (Rumah
Jml balita balita balita s yang
Punya Dukun yang yang yang akan Tunggu
Dukun Bermitra sakit yang sakit yang sakit yang melaksan dilakukan
Bidan Kit dilakukan dilakukan kelas ibu Kelahiran)
di MTBS di MTBS di MTBS akan SDIDTK SDIDTK SDIDTK balita
MTBS

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
..........................................., ......................2017
DIKETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

dr. ...........................................................
NIP.
 LAPORAN PWS KIA PUSKESMAS..........................................BULAN .........................................2017
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Melaksanakan
K4 Jumlah Pf KN1 Melaksanakan Kelas Melaksanakan Penjaringan Kelas 1
RTK Sasaran Ibu Hamil Orientasi P4K
No PUSKESMAS Sasaran (Rumah Sasaran Sasaran Puskesma Absolut
Absolut Puskesma
Ibu Hamil Absolut % Tunggu Ibu Absolut % Lahir Absolut % s Absolut % Absolut % %
Sekolah
Kelahiran) Bersalin Hidup s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TOTAL
...2017
Puskesmas Melaksanakan Puskesmas Melaksanakan Puskesmas yang
melaksnakan kegiatan
Penjaringan Kelas 7 & 10 Penjaringan Kelas 1, 7 & 10 kesehatan remaja
Absolut Absolut
Absolut Puskesma Absolut Puskesma
% % Absolut %
Sekolah Sekolah
s s
21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN LANSIA PUSKESMAS......................................... BULAN .............................................2017
Jumlah Jumlah Jumlah Lansia yang dibina Jumlah Lansia dengan
Jumlah Jumlah
Kelompok Puskesmas yang / yang mendapat pelayanan tingkat kemandirian
Puskesmas Puskesmas
Lansia / melaksanakan Tingkat
dengan yang Umur 45-59 umur 60- 69 umur 70 Tingkat Tingkat
Posyandu pelayanan Kemandirian
Posyandu Lansia Melaksanakan tahun tahun tahun Kemandirian A Kemandirian C
Lansia yang kesehatan santun B
Aktif Home Care
Aktif lansia
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
DATA SUBDIT USIA KESEHATAN REPRODUKSI

Pelayanan Keluarga Berencana Peserta KB Aktif Jumlah Peserta KB Paska Persalinan

NO kabupaten Jml
PUS 4 T Komplika Kegagalan Efek
Samping Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Peserta Kondom Pil Suntik AKDR Implan
ber KB si KB Aktif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
puskesmas
TOTAL
a Persalinan Jml Kb
Paska
MOW MOP Persalina
n
21 22 23
 Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA * * * Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Kanker ISPA *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kabupaten Data Dikumpulkan

puskesmas * Dapat diisi sesua
Penyakit Terbanyak
Kab. Simalun 364 256 0 0 140 0 0 0 0 0 418 244 0 0 139 0 0
 * *
19 20

Dikumpulkan per Tahun

pat diisi sesuai dengan
kit Terbanyak