REFERAT

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR

PADA PEMERIKSAAN CT SCAN

Diajukan dalam rangka memenuhi sebagian Persyaratan Meraih

Derajat Dokter Spesialis Radiologi

Oleh

Yudanti Riastiti
NIM : 11/322187/PKU/12245

Pembimbing

dr. Bambang Purwanto Utomo, Sp.Rad

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta
2014
 BAB I

PENDAHULUAN

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) merupakan tumor non epitelial

yang secara khas tumbuh di dinding traktus gastrointestinal, biasanya muncul dari
lapisan muskularis propria atau muskularis mukosa dan berasal dari sel
intersisial Cajal. Tumor dapat timbul pada esofagus, gaster, usus halus, colon,
mesenterium, dan omentum. Gaster merupakan lokasi yang paling banyak terjadi
(60-70%). Kadang asal tumor tidak dapat ditentukan, karena penyebaran
peritoneal yang luas.1,2,3,4,5
GIST merupakan tumor yang jarang terjadi, tetapi merupakan tumor
mesenchymal yang paling sering timbul pada traktus gastrointestinal. Insidensi
sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan ada 5.000-10.000
kasus baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada pasien usia 40-
70 tahun dan hanya 1-2% terjadi pada anak dan remaja. GIST tidak berhubungan
dengan distribusi geografis, etnis atau ras dan tanpa predileksi seks. 1,3,4,5,
Gejala klinis GIST tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tumor
kecil sering tidak bergejala sehingga sering tidak diketahui, dan saat gejala
muncul, tumor sudah besar atau sudah menyebar ke organ lain. Gejala klinis yang
sering timbul adalah perdarahan saluran cerna karena ulserasi mukosa. Pada
sebagian kasus dapat dijumpai massa yang palpable pada abdomen. Sebagian
besar GIST bersifat jinak (70-80%), tetapi tumor ini memiliki spektrum mulai
dari benigna sampai maligna, tergantung pada lokasi, ukuran tumor dan frekuensi
mitosis. GIST maligna sering metastasis ke liver dan peritoneum tetapi jarang
metastasis ke limfonodi, tulang maupun otak. 1,2,7
Peran pencitraan pada GIST adalah untuk deteksi, karakterisasi, analisis
hubungan antara massa dan dinding gastrointestinal, staging, penilaian
prognostik (penilaian tanda-tanda malignansi) dan follow up selama pengobatan.
CT dianggap sebagai modalitas pencitraan pilihan untuk deteksi, staging,
perencanaan bedah dan folow up pasien dengan GIST. 8,9,10
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui peran CT scan pada
GIST dan mengetahui gambaran lebih lanjut tentang GIST pada pencitraan CT
scan, yang diharapkan dapat sebagai bekal untuk menegakkan diagnosis GIST
dengan tepat.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Struktur histologi traktus gastrointestinal

Traktus gastrointestinal mempunyai struktur histologi yang terdiri atas
empat lapisan utama yaitu mukosa, submukosa, muskularis dan serosa. Lapisan
mukosa tersusun atas (1) epitel pembatas; (2) lamina propria yang terdiri dari
jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah kapiler, limfe dan sel-sel
otot polos, kadang-kadang terdapat kelenjar-kelenjar dan jaringan limfoid; dan
(3) muskularis mukosa. Submukosa terdiri atas jaringan ikat longgar dengan
banyak pembuluh darah dan limfe, pleksus saraf submukosa (Meissner), dan
kelenjar-kelenjar dan/atau jaringan limfoid. Lapisan muskularis tersusun atas: (1)
sel-sel otot polos, berdasarkan susunannya dibedakan menjadi 2 sublapisan
menurut arah utama sel-sel otot yaitu sebelah dalam (dekat lumen), umumnya
tersusun melingkar (sirkuler); pada sublapisan luar, kebanyakan memanjang
(longitudinal); (2) kumpulan saraf yang disebut pleksus myenteric ( Aurbach),
yang terletak antara 2 sublapisan otot; (3) pembuluh darah dan limfe. Serosa
merupakan lapisan tipis yang terdiri atas: (1) jaringan ikat longgar yang kaya
akan pembuluh darah dan jaringan adiposa; dan (2) mesotel. Gambar skematis
struktur histologis traktus gastrointestinal dapat dilihat di Gambar 1 dan 2. 11,12,13
Interstitial cells of cajal (ICC) adalah sel-sel khusus pada traktus
gastrointestinal yang berperan penting dalam mengatur fungsi dan motilitas otot
polos serta berkoordinasi dengan sistem saraf enterik. ICC terdistribusi
bervariasi dari esofagus sampai sphincter anal internal. Sanders (1996, 1999)
mengklasifikasikan ICC menjadi beberapa. IC-MY adalah ICC di regio
myenteric gaster, usus halus dan colon. IC-SM (submucosal ICCs) adalah ICC
yang terdapat di sepanjang permukaan submukosa dari lapisan muskularis
sirkular colon. IC-DMP adalah ICC pada deep muscular plexus pada usus
halus. IC-IM adalah intramuscular ICC pada esofagus, gaster dan colon
(Gambar 3). C-kit adalah glikoprotein transmembran berperan penting dalam
perkembangan dan pematangan ICC. Kondisi fisiologis seperti penuaan, serta
kondisi patologi berpengaruh negatif terhadap ICC networks dan fungsinya.14,15

B. Gastrointestinal Stromal Tumor

1. Definisi

Istilah gastrointestinal stroma tumor (GIST) ini diciptakan pada tahun

1983 oleh Clarck dan Mazur. Sebelum tahun 1983, GIST diklasifikasikan
sebagai tumor otot polos, bersama leiomioma, leiomioblastoma dan
leiomiosarkoma. Dengan adanya kemajuan dalam mikroskop elektron dan
imunohistokimia, sekarang diketahui bahwa GIST adalah tumor nonepithelial
yang muncul dari sel-sel interstitial Cajal. GIST didefinisikan sebagai tumor sel
spindel, epitheloid, atau pleomorfik mesenchymal dari traktus pencernaan yang
mengekspresikan protein KIT (CD117, stem cell reseptor faktor) yang terdeteksi
pada imunohistokimia. Sifat ini membedakan GIST dari leiomioma,
leiomiosarkoma, schwannoma yang tidak mengekspresikan protein KIT. 1,2,3,7, 8

2. Epidemiologi
GIST merupakan tumor mesenchymal yang paling sering terjadi,
mencapai 1-3% dari semua tumor gastrointestinal dan 2,5% dari tumor gaster.
Tumor ini jumlahnya lebih sedikit dibanding tumor epitel dan tumor limfoma. 17
Insidensi sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan 10-
20 kasus/1.000.000 pendududuk di Amerika serikat. Di perkirakan terdapat
5000-10.000 kasus baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada
pasien usia 40-70 tahun. Kebanyakan muncul diatas usia 50 tahun, jarang
terjadi pada usia di bawah 40 tahun dan hanya 1-2% terjadi pada anak dan
remaja. GIST tidak berhubungan dengan distribusi geografis, etnis atau ras dan
tanpa predileksi seks. 1,3,4,5,
3. Etiologi dan patofisiologi

Sel di kontrol oleh beberapa gen yang menentukan kapan tumbuh dan
membelah menjadi sel-sel baru. Gen tertentu yang membantu sel-sel tumbuh dan
membelah disebut onkogen. Gen lainnya yang memperlambat pembelahan sel
atau menyebabkan sel mati pada waktu yang tepat disebut tumor supressor gen.
Kanker dapat disebabkan oleh perubahan DNA yang mengaktifkan onkogen atau
mematikan tumor supressor gen.1, 18
Pada GIST diketahui terdapat perubahan gen yang mengontrol sel, tapi
masih belum diketahui dengan jelas apa penyebab perubahan gen tersebut.
Perubahan gen pada GIST adalah perubahan onkogen yang disebut c-kit. Gen c-
kit ditemukan di semua sel tubuh. Gen ini mengarahkan sel untuk membuat
protein yang disebut KIT. KIT adalah reseptor tirosin kinase tipe 3 yang penting
untuk adesi, apoptosis dan diferensiasi sel melanosit, sel germinal, sel mast, sel-
sel induk hematopoietik, sel-sel interstitial Cajal. Biasanya gen c-kit dalam sel
interstitial Cajal (ICC) tidak aktif. Pada sekitar 85-90% pasien GIST terjadi
mutasi gen c-kit menjadi aktif. Hal tersebut menyebabkan proliferasi sel tanpa
ada hambatan dan resisten terhadap apoptosis. 1,17, 18
Pada sekitar 5%- 10% dari GIST, terjadi mutasi pada gen yang berbeda
yang disebut PDGFRA. Gen ini menyebabkan sel membuat terlalu banyak protein
PDGFRA yang memiliki efek yang sama seperti KIT pada sel. Kebanyakan
GIST mengalami mutasi pada gen c-kit atau PDGFRA, tapi tidak pada
keduanya secara bersamaan. Sejumlah kecil GISTs tidak memiliki perubahan
baik dari kedua gen ini. Para peneliti masih mencoba untuk menentukan apa
perubahan gen menyebabkan kanker ini. 1, 16, 17

4. Lokasi

GIST dapat timbul di setiap bagian traktus gastrointestinal mulai dari

esofagus sampai rectum, mesenterium, dan omentum. GIST secara khas
tumbuh dari lapisan muskularis propria. Dari beberapa penelitian disebutkan
bahwa gaster merupakan lokasi tersering (60-70% kasus) dan 25-35% kasus
terjadi di usus halus. Kolon, rektum, apendiks (5%) dan esofagus (< 2%)
8,9,10, 16, 1
merupakan lokasi yang jarang.

5. Patologi dan Klasifikasi Histologi

Ukuran GIST bervariasi dari beberapa milimeter sampai lebih dari 30 cm.
GIST pada traktus gastrointestinal biasanya melibatkan lapisan otot luar
sehingga memiliki kecenderungan untuk tumbuh eksofitik, dengan gambaran
sebagai massa yang timbul dari dinding usus. Tumor juga sering meluas ke
permukaan mukosa segmen usus yang terlibat dan terlihat ulserasi mukosa pada
permukaan luminal tumor hingga 50% kasus. 4, 10, 19,20
Pada pemeriksaan patologi secara makroskopis, GIST yang kecil akan
tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau intramural yang biasanya
dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan endoskopi ataupun operasi abdomen
untuk tujuan lain. Sedang tumor yang besar dapat menonjol kedalam lumen usus
atau kedalam lapisan serosa. Pada yang lesi besar dapat terjadi fokus perdarahan,
degenerasi kistik, dan nekrosis. Dapat dijumpai rongga yang terbentuk dari
perdarahan yang luas atau nekrosis yang berhubungan dengan lumen usus. Pada
potongan bagian dari spesimen tumor, GIST dapat berupa massa yang kenyal
sampai rapuh, sering disertai dengan fokus perdarahan dan memiliki permukaan
pink, cokelat, atau abu-abu (Gambar 4). 4,19,20
GIST diklasifikasikan secara histologis berdasarkan morfologi sel yang
dominan, yaitu sel spindle, sel epiteloid dan campuran. GIST sel spindle
yang terdiri dari sel-sel berbentuk cerutu dengan inti memanjang dan sitoplasma
eosinofilik sampai basofilik. GIST epiteloid terdiri dari sel-sel bulat atau
poligonal dengan nukleus di pusat (Gambar 5 ). GIST tipe campuran mempunyai
gambaran yang merupakan campuran dari sel spindle dan epiteloid. GIST dapat
menampilkan berbagai pola arsitektur. GIST sel spindle dapat diatur dalam
bundel jalinan fasikula menyerupai tumor otot polos atau pola palisading nuklir
menyerupai tumor selubung saraf. GIST juga dapat menampilkan pola dengan
vaskularisasi yang menonjol. Kadang, GIST terdiri dari sel-sel bulat seragam
kecil yang menampilkan pola organoid menyerupai tumor neuroendokrin. 2,19
Morfologi sel spindle terdapat pada 70% -80% dari GIST gaster,
dengan sisanya 20% -30% memiliki morfologi epiteloid. GIST usus halus
paling sering adalah tumor sel spindle. Sebagian besar GIST di anorektal, kolon,
dan esofagus adalah dari jenis sel spindle, tetapi kadang-kadang dapat ditemukan
jenis epiteloid pada tempat tempat tersebut. Dapat juga ditemukan campuran
elemen spindle dan epiteloid pada tumor. 2,19

6. Diagnosis

Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis yang ditemukan,

pemeriksaan radiologi, endoskopi, pemeriksaan patologi dan imunohistokimia.
Diagnosis pastinya dengan pemeriksaan imunohistokimia yang mengekspresikan
protein KIT. Pemeriksaan radiologi yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk
mendeteksi GIST adalah pemeriksaan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa
dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun
yang intramural. 18, 20

7. Gambaran klinis

Gambaran klinis tidak khas, tergantung pada ukuran dan lokasi tumor.
Tumor kecil biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan radiologi
atau pembedahan untuk tujuan yang lain. Tumor yang besar biasanya
memperlihatkan gejala. Gejala paling sering adalah perdarahan traktus
gastrointestinal akibat ulserasi mukosa berupa hematemesis, melene,
hematochezia, atau gejala dan tanda anemia akibat perdarahan tersamar. Gejala
yang lain berupa mual, muntah, nyeri abdomen, penurunan berat badan distensi
abdomen, obstruksi usus teraba massa abdomen. Pada kasus tertentu nyeri
abdomen merupakan gejala yang sering. Tumor di duodenum dapat
memperlihatkan gejala ikterus obstruktif dan mungkin dibingungkan dengan
kanker pankreas. 1,7,10,17

8. Pemeriksaan Radiologi

a. Pemeriksaan traktus gastrointestinal dengan kontras barium

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk deteksi awal adanya keluhan
yang berhubungan dengan kelainan traktus gastrointestinal. Saat ini
pemeriksaan ini sudah sering digantikan dengan pemeriksaan endoskopi.
Pada pemeriksaan dengan barium, GIST memiliki gambaran klasik sebagai
massa submukosa, mirip dengan leiomioma dan leiomyosarcoma. Masa
berbatas tegas tepi licin, tepi lesi membentuk sudut tumpul dengan dinding
lambung. Permukaan mukosa halus saat dilapisi dengan barium, dan
biasanya utuh kecuali pada area fokus ulserasi, yang dapat dilihat pada
60% kasus. Massa polipoid intraluminal fokal menyerupai polip mukosa
adalah gambaran paling umum dari pemeriksaan barium GIST gaster.
Pemeriksaan barium dari usus halus dapat mengungkapkan massa
intraluminal atau submukosa. Massa berbatas tegas, tepi licin tetapi
permukaan mukosa dapat memperlihatkan ketidakteraturan luminal atau
ulkus fokal. Tumor ini dapat memperlihatkan efek massa signifikan pada
segmen yang terkena usus atau segmen yang berdekatan. Rongga dan
pembentukan fistula dapat terjadi, mengakibatkan pembesaran luminal dan
komunikasi dari rongga atau fistula dengan lumen usus (Gambar 6).19

b. Pencitraan CT scan
CT scan merupakan pencitraan standar dianggap sebagai modalitas
pencitraan pilihan pada pasien GIST. CT mempunyai reliabilitas tinggi
dalam deteksi dan staging. CT Scan dapat membedakan tumor yang
letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural.
CT juga merupakan standar untuk menilai respon terapi. 8,9,10, 21
Protokol pemeriksaan CT scan untuk staging terdiri dari CT non kontras,
CT dengan kontras fase arteri , fase vena porta hepatis dan vena porta yang
mencapai seluruh abdomen dan pelvis. Kontras menggunakan 120 ml
nonionic iodine contrast agent (300/ml) diinjeksikan intravena dengan
kecepatan aliran 3-4 ml/ detik. Fase arteri terjadi 30-40 detik setelah injeksi
kontras, fase vena terjadi 60-70 detik setelah injeksi kontras. Pada staging
pasien juga diberikan kontras oral negatif/air untuk mendeteksi lesi di
dinding traktus gastrointestinal. Pada evaluasi terapi dan akhir terapi pasien
diberikan kontras oral positif untuk mendeteksi adanya recurent tumor dan
metastasis ke peritoneal.21
Gambaran GIST pada CT scan mayoritas tampak sebagai massa
endoluminal/ekstraluminal (eksofitik)/campuran berbatas tegas dengan
berbagai atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil yang biasanya
jinak, relatif homogen (Gambar 7). Lesi yang lebih besar biasanya dengan
densitas heterogen batas sebagian besar tegas tetapi ada juga yang batasnya
tidak tegas dan kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya.
Post pemberian kontras tampak penyangatan heterogen. Tumor besar (>
5cm) sering memperlihatkan area sentral nekrosis atau perdarahan. Berbagai
tingkat nekrosis sering terlihat di dalam massa. Pola penyangatan perifer
berkorelasi dengan perdarahan di sentral, nekrosis, dan pembentukan kista
(Gambar 8). Udara di sentral dan kalsifikasi mural jarang ditemukan. Massa
biasanya menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi
invasi langsung dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada
penyakit lanjut. Gambaran tersebut berlaku untuk GIST di semua lokasi.
Namun, ada gambaran GIST yang mungkin khas berdasarkan lokasi.4,8,22
GIST pada gaster biasanya memperlihatkan ekstensi ke ligamentum
gastrohepatic, ligamen gastrolienale, dan lesser sac, dan sering bagian besar
tumor terlihat di lokasi ekstragaster. Selanjutnya, rongga yang berkembang
dari nekrosis sentral atau perdarahan di tumor yang lebih besar dapat
berhubungan dengan lumen lambung (Gambar 9). 8
GIST dapat terjadi di sepanjang usus halus, biasanya muncul dengan
tanda dan gejala obstruksi atau dengan perdarahan. GIST dapat muncul
sebagai massa intramural atau polip intraluminal dan dapat ekstensi ke
mesenterium berdekatan (Gambar 10). GIST usus halus memperlihatkan
gambaran yang serupa pada penyangatan perifer dan area sentral dengan
densitas rendah. 8,19
GIST kolon digambarkan sebagai tumor transmural yang melibatkan
permukaan intraluminal dan extraserosal dari usus besar. Gambaran lain
termasuk perubahan kistik, perdarahan, nekrosis, atau kalsifikasi. GIST
kolon memperlihatkan pertumbuhan yang melingkar dengan aneurisma. 8,19
GIST Anorektal merupakan massa mural yang meluas ke
dinding rektum. Gambaran CT berupa massa mural batas tegas dapat timbul
ulserasi mucosa. Penyebaran eksternal sering terjadi dengan perluasan massa
ke dalam fossa ischiorektalis, prostat, atau vagina. Gambaran paling sering
adalah massa polipoid intraluminal fokal . 19
GIST esofagus dapat berukuran hingga 25 cm dan yang paling sering di
sepertiga distal esofagus. Gambar CT scan berupa masa dengan atenuasi
homogen atau heteroge yang dapat berisi area sentral atenuasi rendah akibat
perdarahan, nekrosis, atau degenerasi kistik. 19

c. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)

MRI sangat membantu dalam deteksi dan karakterisasi kecurigaan
metastasis hepar, terutama jika dalam pemeriksaan CT scan negatif karena
sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi lesi hati kecil. Selain itu, MRI
merupakan metode alternatif untuk CT jika terdapat kontraindikasi untuk CT
ada (misalnya alergi terhadap zat kontras iodine). MRI juga efektif dalam
staging tumor untuk perluasan lokal.21
Gambaran MRI GIST gaster bervariasi, karena tingkat nekrosis dan
perdarahan yang mempengaruhi pola sinyal intensitas. Komponen padat
tumor tampak sebagai intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted
images, dan intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-weighted images dan
setelah penyangatan dengan gadolinium (Gambar. 7). Perdarahan pada
GIST bervariasi dari intensitas sinyal tinggi ke rendah baik pada T1 dan T2-
1,4
weighted images tergantung pada usia perdarahan.
 Metastasis hati biasanya berupa massa dengan intensitas sinyal rendah
atau menengah pada T1-weighted sequences dan sedikit terang pada T2-
weighted sequences. Nekrosis sering terjadi pada massa yang lebih besar.
Perdarahan jarang pada metastasis hati tetapi dapat bermanifestasi sebagai
peningkatan sinyal pada urutan T1-weighted sequence.4

d. Positron emission tomography

Positron emission tomography (PET) / CT dengan FDG adalah alternatif
yang potensial untuk CT dan dapat berguna untuk melihat GIST, terutama
jika hasil CT scan atau MRI tidak jelas. Pemeriksaan ini juga dapat
digunakan untuk mencari kemungkinan penyebaran daerah kanker untuk
membantu menentukan apakah operasi adalah pilihan. PET scan juga dapat
membantu dalam mencari tahu apakah terapi obat bekerja karena FDG-PET
memungkinkan penilaian respon awal. PET / CT scan harus mencakup toraks
lengkap, abdomen dan pelvis. Selama follow up, scan abdoment selalu
diperlukan, sementara scan lanjut toraks hanya diminta pada pasien dengan
metastasis paru atau penyakit progresif. Untuk PET, FDG harus diterapkan
sebagai radionuklida pilihan dan aktivitas diberikan harus sesuai dengan
pedoman the European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC). Umumnya, CT dosis penuh dengan zat kontras iodine harus
dimasukkan sesuai dengan pedoman CT sebelumnya. PET / CT dengan dosis
rendah atau non-ditingkatkan CT tidak mengimbangi CT seperti dijelaskan di
atas.1, 18

9. Pemeriksaan imunohistokimia
Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui gejala klinis, pemeriksaan
radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada
pemeriksaan imunohistokimia beberapa penanda tumor, seperti CD117, CD34,
dan smooth muscle actin (SMA), protein S-100, desmin. Deteksi CD117 sangat
mendukung konfirmasi diagnosis GIST. Pemeriksaan dengan antigen CD 117,
sebagai c-kit protein yang merupakan membran reseptor dengan komponen
tyrosine kinase, menghasilkan ekspresi positif (72-95%). Pemeriksaan dengan
antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik
yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim, menghasilkan ekspresi positif (60-
70%). Pemeriksaan dengan smooth muscle actin memperlihatkan ekspresi yang
tidak begitu kuat (30-40%). Pemeriksaan dengan desmin dan S-100 protein
2,17,20,23,24
memperlihatkan ekspresi yang lemah (< 5%).
Hirota dan Isozaki mengklasifikasikan tumor stroma mejadi GIST, tumor
otot polos, dan tumor sel Schwann berdasarkan data tersebut diatas. Tumor stroma
mengekspresikan CD117 atau CD34 adalah GIST. Tumor stroma tanpa CD117
dan CD34 dengan ekspresi positif untuk desmin diklasifikasikan ke dalam tumor
otot polos. Sedangkan tumor stroma tanpa CD117 dan CD34 dengan ekspresi
positif untuk protein S-100 adalah tumor sel schwan.23,24

10. Staging
Staging digunakan untuk menggambarkan luasnya penyebaran sebagian
besar jenis kanker, termasuk GIST. Sistem yang paling umum digunakan adalah
sistem TNM dari the American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual tahun 2010 maka GIST dinilai sistem
TNM seperti keganasan dengan ditambah penilaian tingkat mitosis. T (ukuran
tumor primer): TX (tidak dapat dinilai), T0 (tidak ada bukti tumor primer), T1
(2cm), T2 (> 2 cm tapi <5cm), T3 (> 5cm tapi <10 cm) dan T4 (> 10cm dalam
dimensi terbesar). N (kelenjar getah bening regional): NX (tidak dapat dinilai),
N0 (tidak ada metastasis kelenjar regional) dan N1 (metastasis kelenjar regional).
M (Metastasis jauh): M0 (tidak ada metastasis jauh) dan M1 (setiap metastasis
jauh). Indek mitosis: Rendah (5 per 50 hpf) dan tinggi (> 5 per 50 hpf ).
Staging GIST berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual tahun 2010 dapat
dilihat di tabel 1. 18

11. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari GIST meliputi tumor mesenchymal lainnya seperti
leiomioma, leiomiosarcoma dan schwannoma. Temuan pencitraan dari semua
tumor ini mirip dengan GIST karena mereka berasal dari dinding traktus
gastrointestinal. Adenokarsinoma dan limfoma juga harus dipertimbangkan
dalam diagnosis banding GIST.

a. Leiomioma/Leiomiosarkoma
Leiomioma berasal lapisan dari muskularis mukosa atau muskularis
propria, yang terdiri dari sel-sel otot polos berbatas tegas. Tumor ini paling
sering ditemukan di esofagus dan jarang ditemukan di gaster dan duodenum.
Pada endoskopi ultrasonografi terlihat sebagai massa hipoekhoik homogen di
lapisan mukosa muskularis. Pada CT scan, tumor ini tampak sebagai massa
subepitel atau intralumen bentuk bulat atau oval yang hipodens homogen
berbatas tegas tepi licin. Dapat terjadi kalsifikasi dan ulserasi pada permukaan
tumor. Pada fase awal tumor ini, CT scan dengan kontras dapat terlihat
bahwa mukosa gaster lebih menyangat dibandingkan dengan tumor, sehingga
memperjelas bahwa asal tumor dari submukosa. Leiomiosarkoma juga jarang
mengalami metastasis ke limfonodi regional. Karena temuan pencitraan
mereka tumpang tindih dengan GIST. 2, 22, 25

b. Gastrointestinal Schwannoma
Gastrointestinal Schwannoma (GS) merupakan tumor yang jarang dan
sekarang dianggap berbeda dari schwannoma konvensional yang muncul
pada jaringan lunak atau sistem saraf pusat. GS diklasifikasikan sebagai
tumor mesenchymal atau neuroectodermal. GS paling sering pada lambung
(60-70% kasus), diikuti oleh kolon dan rektum. Schwannoma di esofagus
dan usus halus jarang dilaporkan. GS diduga timbul dari pleksus myenteric
dalam dinding traktus pencernaan karena kesamaan immunophenotypic
mereka. Tumor ini biasanya muncul pada dekade ketiga sampai kelima
kehidupan, sering asimtomatik tapi kadang terdapat rasa tidak nyaman di
abdomen bagian atas dan perdarahan saluran cerna dari ulserasi mukosa.
22,26, 27
 Gambaran CT GS di berbagai lokasi tampak sebagai massa subepitel
terbatas tegas dengan berbagai derajat perubahan kistik internal. Post
pemberian kontras tampak penyangatan minimal selama fase arteri dan
penyangatannya terlambat selama fase equilibrium. Schwannoma ganas
memperlihatkan nekrosis dan penyangatan heterogen (Gambar 10).
Atenuasi homogen dapat terjadi karena ukuran tumor kecil. GS berukuran
kecil tampak sebagai massa berbatas tegas, atenuasi homogen tanpa
perdarahan, daerah atenuasi rendah intralesi, atau degenerasi kistik. 22,26, 27

c. Adenokarsinoma gastrointestinal

Adenokarsinoma gastrointestinal jarang terjadi sebelum usia 40 tahun,

insidensinya semakin meningkat setelahnya dengan puncak insidensi pada
dekade ketujuh kehidupan di Amerika serikat. Adenokarsinoma adalah
keganasan primer yang paling umum dari gaster dan usus halus. Gambaran
berupa penebalan fokal dinding usus dengan mukosa yang irreguler atau
focal infiltration pada dinding yang biasanya bermanifestasi sebagai lesi
annular di usus kecil proksimal. Gambaran lainnya sebagai pertumbuhan
mukosa atau polipoid yang irreguler dengan atau tanpa ulserasi mukosa dan
obstruksi. Kanker ini umumnya disertai dengan limfadenopati, metastasis
atau asites. 9, 10

d. Limfoma

Limfoma umumnya ditemukan di gaster dan usus halus. Limfoma gaster

mencapai 1-5% tumor di gaster. Karena karakteristik submukosa menyebar,
limfoma gaster sering muncul sebagai penebalan abnormal dinding gaster
sirkumferential atau pelebaran usus/ aneurisma dengan dengan
limfadenopati abdominal. Kadang-kadang, limfoma lambung dapat
membentuk suatu massa fokal yang menyerupai tumor subepitel (Gambar).9,22
12. Terapi

Terapi yang utama pada GIST primer terlokalisasi dan tidak terdapat
metastasis adalah reseksi radikal tanpa reseksi limfadenopati. Metode ini
memberikan harapan sembuh paling besar. Reseksi limfadenopati biasanya tidak
diperlukan karena GIST sangat jarang menyebar secara limfatik. Morinaga et al.
berpendapat bahwa reseksi lengkap GIST, bahkan jika ukurannya kecil adalah
wajib, namun diseksi kelenjar getah bening rutin tidak diperlukan. Pross et al.
juga melaporkan bahwa diseksi kelenjar getah bening adalah sia-sia dalam
pengobatan GIST gaster. Namun, meskipun dilakukan reseksi total dengan tepi
yang bersih, tingkat rekurensi tetap tinggi; rekurensi pada hepar atau mesenterium
terjadi pada 40-90% pasien yang menjalani pembedahan kuratif.(23) Hal ini
sebagian mungkin disebabkan oleh terjadinya ruptur tumor yang berujung pada
implantasi pada mesenterium. Resiko terjadinya rekurensi memerlukan ketelitian
teknik operasi dan biopsi per kutan sebaiknya dihindari.1,4,24
Pada kondisi tertentu dan pada GIST sudah tidak dapat direseksi, dilakukan
kemoterapi dengan target terapi. Pada 1999, ditemukan sebuah obat baru yang
efektif untuk mengobati GIST, yang bekerja dengan menginhibisi enzim tyrosin
kinase secara selektif menggunakan tirosin kinase inhibitor STI-671. Obat ini
baru-baru ini disetujui untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat sebagai
imatinib mesylate (Gleevec, Novartis). Ini adalah terapi molekuler baru yang
memiliki toksisitas minimal. 1,4,24
 BAB III
PEMBAHASAN

Tumor submukosa dan tumor mesenchymal origin stromal traktus

gastrointestinal muncul dalam submukosa atau muskularis propria dinding traktus
gastrointestinal. Tumor ini dibagi menjadi tiga kategori yaitu tumor miogenic
(leiomioma atau leiomyosarcomas), tumor neurogenik (schwannoma, tumor sel
granular, dan neurofibroma) dan GIST. GIST merupakan tumor mesenkimal
gastrointestinal yang secara absolut jarang ditemukan tetapi merupakan tumor
mesenchymal yang paling sering timbul pada traktus gastrointestinal. Tumor ini
dikarakterisasi oleh ekspresi dari reseptor tyrosine kinase growth factor, atau
disebut juga reseptor KIT atau CD117. Ekspresi ini memungkinkan tidak
terkontrolnya pertumbuhan tumor dan resisten terhadap apoptosis 27
Kebanyakan GIST (70% -80%) bersifat benigna. Tetapi perubahan dari
benigna ke maligna dapat diprediksi, meskipun tidak absolut. Dari literatur
disebutkan banyak faktor yang diidentifikasi sebagai variabel yang mampu
memprediksi perkembangan GIST meliputi ukuran, indeks mitosis, adanya
nekrosis tumor, penanda proliferasi sel dan lokasi tumor. Temuan dari variabel
tersebut di cari sehingga lingkungan biologi dapat diprediksi. Jadi, istilah
"benigna" atau "maligna" sering dihindari, dan GIST diklasifikasikan sesuai
dengan potensi keganasannya berdasarkan faktor-faktor prognostik yang paling
relevan yaitu lokasi tumor, ukuran dan indeks mitosis menjadi resiko tinggi,
resiko menengah, resiko rendah dan resiko sangat redah. Klasifikasi ini
dikembangkan di the Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) oleh Miettinen
dan Lasota, kedua patolog berdasarkan tinjauan rinci jangka panjangnya.
Klasifikasi ini kemudian diadaptasi dan disahkan oleh National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) untuk GIST (Tabel 2). 2, 8, 17
CT scan merupakan pencitraan standar dianggap sebagai modalitas
pencitraan pilihan pada pasien GIST. Pemeriksaan CT scan pada GIST harus
menggunakan bahan kontras intravena dan kontras oral negatif atau positif. CT
mempunyai reliabilitas tinggi dalam dalam deteksi dan staging. CT Scan dapat
membedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik
ataupun yang intramural. CT juga merupakan standar untuk menilai respon terapi
(Gambar 13). 8,9,10, 21
Gambaran GIST pada CT scan tampak sebagai massa endoluminal/
ekstraluminal (eksofitik) atau campuran berbatas tegas dengan berbagai atenuasi
pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil biasanya jinak dan cenderung berbatas
tegas dan relatif homogen. Lesi yang besar biasanya tampak sebagai massa
dengan densitas heterogen batas dapat tegas atau tidak, dengan pertumbuhan
dan kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya. Post pemberian
kontras tampak penyangatan heterogen. Tumor besar (> 5cm) sering
memperlihatkan area pusat nekrosis atau perdarahan. Berbagai tingkat nekrosis
sering terlihat di dalam massa. Pola penyangatan perifer berkorelasi dengan
perdarahan di sentral, nekrosis, dan pembentukan kista. Udara di sentral dan
kalsifikasi mural jarang ditemukan. Massa biasanya menggeser organ dan
pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi langsung dari struktur yang
berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut.4,8,22
GIST maligna sering metastasis ke liver dan peritoneum. CT scan sensitif
untuk mendeteksi adanya metastasis hepar, peritoneal, paru-paru dan tulang.
Diagnosis GIST dapat dicurigakan bila dijumpai adanya massa GIST yang besar
dan kompleks dengan metastasis hepar tetapi tanpa limfadenopati. Lesi dihepar
dapat hipervaskular, atau mungkin muncul dengan gambaran lesi kistik dengan
multilokular fluid-fluid levels.
Diagnosis banding dari GIST meliputi leiomioma/leiomiosarkoma,
schwannoma, adenokarsinoma dan limfoma. Temuan pencitraan leiomioma,
leiomiosarcoma mirip dengan GIST karena mereka berasal dari dinding
traktus gastrointestinal. Karena temuan pencitraan mereka tumpang tindih
dengan GIST, tidak mungkin untuk membedakannya hanya dengan
pencitraan CT scan. Yang dapat membedakan secara pasti GIST dengan
leiomioma/leiomiosarkoma hanya dari pemeriksaan imunohistokimia. Pada
pemeriksaan imunohistokimia leiomioma/leiomiosarkoma didapatkan
 pewarnaan positif aktin otot dan desmin sedangkan pewarnaan untuk CD117,
2, 22, 25
CD34, dan protein S100 negatif.
GS dan GIST kecil memperlihatkan temuan pencitraan serupa tetapi GS
lebih sering menunjukkan pola pertumbuhan eksofitik atau campuran, pola
penyangatan homogen, kelenjar getah bening perilesional, dan tumbuh lebih
lambat dari GIST. 2, 4, 22, 27
Pada CT, adenokarsinoma polipoid gaster dapat meluas ke dinding
lambung dan dapat menyerupai tumor mesenchymal. Tepi tepi adenokarsinoma
lebih sering spiculated daripada licin, dan biasanya terkait dengan limfadenopati
regional, hal itu jarang terjadi pada GIST. Adenokarsinoma di usus halus
biasanya bermanifestasi sebagai lesi annular di usus halus proksimal, sedangkan
GIST jarang melibatkan dinding usus konsentris. Pertumbuhan limfoma jarang
menunjukkan pertumbuhan eksofitik 2, 4, 22, 27
Limfoma gaster kadang-kadang memiliki gambaran CT mirip dengan
tumor mesenchym. Limfoma menghasilkan massa besar dalam usus kecil yang
mungkin nekrosis, terbentuk kavitasi, dan meluas ke mesenterium berdekatan.
Pertumbuhan limfoma jarang menunjukkan pertumbuhan eksofitik.
Limfadenopati homogen di mesenterium, retroperitoneum cavum abdomen dan
pelvis sangat membatu dalam membedakan limfoma dengann GIST. 2, 4, 22, 27
Selain untuk deteksi dan staging GIST, CT dengan kontras secara rutin
digunakan untuk memantau respon terapi tumor. Derajat dan pola penyangatan
diamati pada CT scan berguna untuk mengidentifikasi perubahan setelah
pengobatan. Pada CT dengan kontras, respon terhadap imatinib ditandai dengan
transisi cepat dari pola hiperatenuasi heterogen menjadi pola hipoatenuasi
homogen dengan resolusi penyangatan nodul tumor dan penurunan pembuluh
tumor. Densitas metastasis hati setelah pengobatan menurun sekitar 20-25 HU,
yang mendekati tapi lebih dari kista (<15 H). Unit ini kisaran Hounsfield
mungkin membantu dalam membedakan kista benar dari metastasis setelah
pengobatan dengan Gleevec. 8
 SIMPULAN

GIST merupakan tumor mesenkimal gastrointestinal yang paling sering

timbul pada traktus gastrointestinal. Kebanyakan GIST bersifat jinak, tetapi
perubahan dari jinak ke ganas dapat diprediksi berdasarkan lokasi tumor, ukuran
dan indeks mitosis menjadi resiko tinggi, resiko menengah, resiko rendah dan
resiko sangat redah.
CT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan dalam deteksi, staging,
dan standar untuk menilai respon terapi.
Gambaran GIST pada CT scan mayoritas tampak sebagai massa
intraluminal/ ekstraluminal(eksofitik) atau campuran berbatas tegas dengan
berbagai atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil, yang biasanya
jinak, cenderung berbatas tegas dan relatif homogen. Lesi yang lebih besar
biasanya dengan densitas heterogen batas dapat tegas atau tidak dan
kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya. Massa biasanya
menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi langsung
dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut.
Diagnosis banding dari GIST meliputi leiomioma/leiomiosarkoma,
schwannoma, adenokarsinoma dan limfoma. Temuan CT scan leiomioma,
leiomiosarcoma dan schanoma sangat mirip dengan sehingga yang dapat
membedakan hanya dari pemeriksaan imunohistokimia. Temuan CT
adenokarsinoma dan limfoma mirip dengan GIST tetapi kedua tumor ini jarang
tumbuh eksofitik dan sering ditemukan limfadenopati regional. Pada
adenokarsinoma batasnya sering irreguler.
Dalam menilai respon terapi dengan CT scan, derajat dan pola
penyangatan serta perubahan harus diamati.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ulusan S, Ko Z. Radiologic findings in malignant gastrointestinal

stromal tumors. Diagn Interv Radiol. 2009; 15:121-26
2. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical,
histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and
differential diagnosis. Virchows Arch. 2001; 438:1-12.
3. King DM. The radiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST).
Cancer Imaging. 2005; 5: 150-56
4. Sandrasegaran K, Rajesh A, Rydberg J, Rushing DA, Akisik FM, Henley
JD. Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic
Features. Am J Roentgenol. 2005; 184:803-11
5. Patnaik S, Jyotsnarani Y, Rammurti S. Radiological Features of
Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumors. J Clin Imaging Sci. 2012;
2:43
6. Otto C, Agaimy A, Braun A, Rdecke J, Hoeppne J, Illerhaus G, et al.
Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with lymph
node metastases in children and young adults: A comparative clinical and
histomorphological study of three cases including a new case of Carney
triad, Diagnostic Pathology. 2011; 6:52
7. Burkill GJC, Badran M, Al-Muderis O, Thomas JM, Judson IR, Fisher
C, et al. Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor: Distribution, Imaging
Features, and Pattern of Metastatic Spread. Radiology. 2003; 226:527-32
8. Chourmouzi D, Sinakos E, Papalavrentios L, Akriviadis E, Antonios
Drevelegas A. Gastrointestinal Stromal Tumors: a Pictorial Review. J
Gastrointestin Liver Dis. 2009; 18(3): 379-83
9. Sripathi S, Srivastava RK, Ayachit A. CT features, mimics and atypical
presentations of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Indian J Radiol
Imaging 2011;21:176-81.
10. A AH, Eid M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Diagnostic
value of multi-detector computed tomography. The Egyptian Journal of
Radiology and Nuclear Medicine. 2012; 43:139-46
11. Gulwani H. Small bowel (small intestine) Normal histology.{update 2012
Aug, cited 2014 sep 01}. Available from
http://www.pathologyoutlines.com/topic/smallbowelnormalhistology.html
12. Anonim, {cited 2014 sep 02}. Available from
http://www.dartmouth.edu/~anatomy/Histo/lab_5/GI/DMS132/popup.html
13. Putz R, Pabs R, editors. Sobotta, Atlas of Human Anatomy Vol 2. 14th
ed. Urban & Fischer; 2006
14. Sajee D, Huizinga JD. Interstitial Cells of Cajal. Sultan Qaboos Univ
Med J. Nov 2012; 12(4): 411-21
15. Camborova, Hubka P, Sulkova I, Hulon I. The Pacemaker Activity of
Interstitial Cells of Cajal and Gastric Electrical Activity. Physiol. Res.
2003; 52: 275-84
16. Hersh MR, Choi J, Garrett C, Clark R. Imaging Gastrointestinal Stromal
Tumors. Cancer Control. 2005; 12(2): 111-5
17. Pelandr GL, Djahjah MC, Nobre LF, Gasparetto EL, Marchiori,
Pereira BV, Et al. Tomographic findings of gastric gastrointestinal
stromal tumor: a 14-case study. Radiol Bras. 2008; 41(5):297-303
18. American Cancer Society ( homepage on the internet). Gastrointestinal
stromal tumor. {Update 2014 may 09; cited 2014 Aug 15}. Available
from: http:/www.cancer.org/gastrointestinal-stromal-tumor-pdf
19. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Sobin LH, Miettinen M.
Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic
correlation. Radiographics. 2003; 23(2):283-304, 456; quiz 532.
20. Nguyen VH, Imaging in Gastrointestinal stromal tumors-
leiomyoma/leiomyosarcoma. {Update 2013 Sep 24; cited 2014 Aug 15}.
Available from http://emedicine.medscape.com/article/369803-overview
21. Kalkmann J, Zeile M, Antoch G, Berger F, Diederich S, Dinter D, Fink
C, et al. Consensus report on the radiological management of patients
with gastrointestinal stromal tumours (GIST): recommendations of the
German GIST Imaging Working Group. Cancer Imaging. 2012;12: 126-35
22. Gong J, Kang W, Zhu J, Xu J. CT and MR imaging of gastrointestinal
stromal tumor of stomach: a pictorial review. Quant Imaging Med Surg
2012;2(4):274-79
23. Hirota S, Isozaki K. Pathology of gastrointestinal stromal tumors. Pathol
Int. 2006;56:1-9.
24. Kang KY, Lee W. Gastrointestinal Stromal Tumor with Extensive
Lymphatic Metastasis: A Case Report. J Gastric Cancer. 2013;13(3):192-
5
25. Gossios K, Tsianos E. CT evaluation of benign gastric lesions. Annal Of
Gastroenterolog. 2004; 17(1):31-6
26. Levy AD, Quiles AM, Miettinen M, Sobin LH. Gastrointestinal
schwannomas: CT features with clinicopathologic correlation. AJR Am J
Roentgenol 2005;184:797-802
27. Choi JW, Choi D, Kim KM, Sohn TS, Lee JH, Kim HJ, Lee SJ. Small
Submucosal Tumors of the Stomach: Differentiation of Gastric
Schwannoma from Gastrointestinal Stromal Tumor with CT Korean J
Radiol 2012;13(4):425-33
 LAMPIRAN

Gambar 1. Gambaran skematis dari lapisan dinding gaster. 11

Gambar 2. Skema dan struktur histologis lapisan dinding usus halus. 8

Gambar 3. Skema gambaran histologi dinding usus. A) serosa; B) intramuscular
ICC (IC-IM) yang terdapat pada esophagus, gaster dan colon; C) lapisan
musculus longitudinal ; D) plexus myentericus Auerbachi; E) myenteric ICC (IC-
MY) terutama pada gaster, usus halus dan colon; G) lapisan musculus circular;
H) plexus submucosus Meissneri; I) submucosal ICC (IC-SM) pada colon; J)
submucosa.

A B
Gambar 4.A. GIST dari curvatura minor gaster pada laki-laki 55 tahun dengan
hematemesis dan melena tampak cavitas (*) dan area perdarahan (panah). B.
GIST usus halus pada wanita usia 93 tahun dengan nyeri abdomen di daerah
pelvis kanan memperliatkan massa 20 cm berasal dari jejenum dan mengalami
torsio menyebabkan obstruksi usus halus. 19

Gambar 5. Klasifikasi histologi GIST a. sel spindel, B. Sel epiteloid.

Haematoxylin and eosin stain (pembesaran 40). 19
Gambar 6. GIST gaster. (a) Pemeriksaan abdomen dengan barium AP view
memperlihatkan massa bulat batas tegas pada corpus gaster (panah). (b) Obliq
view gaster dari pemeriksaan barium memperlihatkan massa berbasis mural
tepi licin, yang membentuk sudut tumpul dengan dinding lambung. (c). GIST
usus halus, pemeriksaan barium memperlihatkan barium meluas dari lumen usus
ke cavitas(panah)19

A B
Gambar 7. GIST gaster. A. Gambaran CT axial memperlihatkan massa
endoluminal homogen. B. sebuah massa oval homogen berbasis mural di
sepanjang fundus lambung dengan komponen endoluminal dan eksofitik
(panah).8,22
Gambar 8. GIST di usus halus. CT scan axial kontras (a, b) tampak massa
besar inhomogen yang timbul dari usus halus dengan komponen eksofitik besar
dengan daerah nekrotik hipodens. c. GIST gaster, CT scan axial kontras abdomen
atas memperlihatkan komponen endoluminal besar tumor dengan kantong gas
(panah) d. CT scan axial abdomen atas memperlihatkan tumor besar heterogen
dan ulkus terisi dengan agen kontras oral (panah).4,22

Gambar 9. A. GIST gaster. CT scan axial memperlihatkan massa ekstraluminal

dengan rongga nekrosis yang berhubungan dengan lumen gaster, bahan kontras
oral terlihat di rongga nekrosis (panah). B GIST dari kurvatura minor Gaster CT
scan memperlihatkan massa ekstraluminal mural homogen di kurvatura minor.
Massa meluas ke ligamentum gastrohepatic (panah). 8, 22
Gambar 10. GIST di usus halus laki-laki 45 tahun. A dan B, CT scan aksial
kontras pertengahan abdomen memperlihatkan massa yang besar (panah) yang
timbul dari usus kecil, menyebabkan dilatasi aneurisma usus dan kaliber segmen
distal dari usus kecil adalah normal (kepala panah). 4

Gambar 11. GIST rectal pada perempuan usia 69 tahun dengan nyeri pelvis dan
hematochezia. (A) CT scan memperlihatkan massa mural pada anterolateral kiri
dinding rectal (arrow). (B ) GIST Rectal pada laki-laki 55 tahun. CT scan
memperlihatkan massa 5 cm dari dinding posterior rectal dan meluas ke fosa
ischiorectal. 22

Gambar 12 . Seorang pria 56-tahun teraba massa epigastrium dari gaster (st) di
dinding. (a) axial T1-weighted, (b) coronal T2-weighted, dan (d) postcontrast
axial T1-weighted massa epigastrium (panah) yang terdiri komponen kistik dan
padat dan penyangatan heterogen pada lesi. 4
Tabel 1. The American Joint Committee for Cancer (AJCC) Staging for GIST. 18

* : juga untuk omentum

** : juga untuk esofagus, colorectal, mesentery dan peritoneum

Gambar 13. Leiomioma gaster pada wanita berusia 55 tahun. CT scan dengan
kontras oral air memperlihatkan massa jaringan lunak yang timbul dari fundus,
tepi licin dengan penyangatan sedikit inhomogen. (panah)25
Gambar 14. Wanita 41 tahun dengan schwannoma gaster. A. CT tanpa kontras
memperlihatkan massa ekstraluminal batas tegas dengan densitas homogen;
B.CT dengan kontras memperlihatkan penyangatan homogen pada massa. 22

Gambar 15. A. Adenokarsinoma gaster. CT scan dengan kontras oral air

memperlihatkan penebalan segmental dinding gaster dengan permukaan yang
irregular. B Adenokarsinoma jejenum, CT Axial kontras memperlihatkan massa
heterogen (panah) yang timbul dari loop jejunum dengan limfadenopathy
paraaorta (panah). 9,25

Gambar 16. Seorang wanita 62 tahun dengan limfoma lambung primer. CT

memperlihatkan massa subepitel irreguler dalam antrum lambung (panah di A)
dan adenopati getah bening (panah di B) 22
Tabel 2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Risk Classification
for GIST.2