Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Ni Nyoman Sukarini : Kepala Puskesmas Kecamatan Pataruman dalam hal ini


bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1994


- Nomor Polisi : Z 2023 U
- Nomor Rangka : MH33XA002RK184814
- Nomor Mesin : 3YS030601

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

NI NYOMAN SUKARINI DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140121150 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Ni Nyoman Sukarini : Kepala Puskesmas Kecamatan Pataruman dalam hal ini


bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1994


- Nomor Polisi : D 5148 B
- Nomor Rangka : MH33AY008RK840139
- Nomor Mesin : 3AY701757

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

NI NYOMAN SUKARINI DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140121150 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Kurniati, drg. : Kepala Puskesmas Balokang dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1978


- Nomor Polisi : Z 2053 U
- Nomor Rangka : A100123591
- Nomor Mesin : A100580379

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

KURNIATI, drg. DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140141410 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Kurniati, drg. : Kepala Puskesmas Balokang dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1986


- Nomor Polisi : Z 2031 U
- Nomor Rangka : RC8078765
- Nomor Mesin : C1071D125034

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

KURNIATI, drg. DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140141410 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Kurniati, drg. : Kepala Puskesmas Balokang dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1985


- Nomor Polisi : Z 2152 U
- Nomor Rangka : FB04837932
- Nomor Mesin : FAE1030117

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

KURNIATI, drg. DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140141410 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Edi Rustandi : Kepala Puskesmas Langensari dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1994


- Nomor Polisi : Z 2022 U
- Nomor Rangka : MH33WL003RK104169
- Nomor Mesin : 3HB097721

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

EDI RUSTANDI DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140137494 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Edi Rustandi : Kepala Puskesmas Langensari dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1996


- Nomor Polisi : Z 2136 T
- Nomor Rangka : MH33EA004TK257087
- Nomor Mesin : 3YS040652

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

EDI RUSTANDI DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140137494 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Edi Rustandi : Kepala Puskesmas Langensari dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1982


- Nomor Polisi : Z 2153 U
- Nomor Rangka : 3AY6670880
- Nomor Mesin : 3FS622631

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

EDI RUSTANDI DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140137494 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Dr. Agus Budiana Ekaputra : Kepala Puskesmas Mulyasari dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1994


- Nomor Polisi : D 5317 Y
- Nomor Rangka : MH33WL003RK104051
- Nomor Mesin : 3HB097598

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

Dr. AGUS BUDIANA EKAPUTRA DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140137494 NIP. 140113248
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jln Baru No. 34 ( 0265 ) 741569 - Fax ( 0265 )
741569 Banjar 46321

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : 024 / - Diskes / 2004

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Nopember tahun dua ribu empat, yang bertanda
tangan dibawah ini masing masing :

1. Darmadji Prawirasetia, drg. M. Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Banjar
PIHAK KESATU.

2. Dr. Agus Budiana Ekaputra : Kepala Puskesmas Mulyasari dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Banjar PIHAK KEDUA,

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua ) dengan data Kendaraan
sebagai berikut :

- Tahun Pembuatan : 1993


- Nomor Polisi : Z 3891 U
- Nomor Rangka : MH33XA002PK118045
- Nomor Mesin : 3YS020054

Pasal 2

Kendaraan tersebut sebagaimana Pasal 1 diatas sebagai milik / kepunyaan Pemerintah Kota Banjar.

Pasal 3

Barang tersebut sebagaimana Pasal 2 tersebut diatas belum di Asuransikan, apabila terjadi kerusakan
ataupun hilang di tanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjar, 29 Nopember 2004

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,


KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR

Dr. AGUS BUDIANA EKAPUTRA DARMADJI PRAWIRASETIA, drg. M. Kes.


NIP. 140137494 NIP. 140113248