Anda di halaman 1dari 4

Fatigue ; Fatigue Assessment Scale (FAS)

a. Berilah check - list () pada setiap item pernyataan paling tepat sesuai dengan
pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i.
b. Pilihlah jawabanyang tersedia dibawah ini:
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang
3 : Dialami secara teratur
4 : Sering dialami
5 : Selalu dialami

No Deskripsi Item Nilai (Score)


Item 1 2 3 4 5
1 Saya sangat terganggu oleh rasa lelah yang saya
rasakan
2 Saya mudah merasa lelah
3 Saya tidak banyak melakukan kegiatan di siang
hari
4 Saya merasa memiliki energi yang cukup untuk
melakukan aktivitas harian saya
5 Secara fisik, saya merasa lelah
6 Saya merasa sulit untuk memulai mengerjakan
sesuatu
7 Saya merasa kesulitan untuk berpikir secara
jernih
8 Saya merasa malas untuk melakukan berbagai
kegiatan
9 Secara mental saya merasa lelah
10 Ketika saya sedang melakukan kegiatan, saya
dengan mudah berkonsentrasi penuh.

G. Prilaku Kognitif ; Mini Mental Status Examination (MMSE)

Item TES Nilai Nilai


Maks
Orientasi
1 Sekarang (tahun),(bulan),(tanggal), dan 5
(hari) apa?
2 Kita berada dimana? (negara, provinsi, 5
kota, rumah sakit, lantai / kamar)
Registrasi
3 Sebutkan 3 buah benda (jeruk, uang, 3
mawar), tiap benda 1 detik. Pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang
benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan.
Atensi dan Kalkulasi
4 Kurangi 100 dengan 7. nilai 1 untuk tiap 5
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban atau disuruh mengeja terbalik
kata WAHYU (nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan; misalnya
uyahw = 2 nilai)
Mengingat Kembali (Recall)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 3
nama benda diatas
Bahasa
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda 2
yang ditunjukkan (pensil,arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian 1
kata : tanpa kalau dan atau tetapi
8 Pasien diminta melakukan perintah : 3
Ambil kertas ini dengan tangan kanan,
lipatlah menjadi dua dan letakkan di
bawah
9 Pasien diminta membaca dan melakukan 1
perintah Angkatlah tangan kiri anda
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat 1
(spontan)
11 Pasien diminta untuk meniru gambar 1
dibawah ini

Skor Total 30
CATATAN LAPANGAN PENELITI

Kode Responden

A. Identitas Responden
Nama Inisial :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal diisi :
Lamanya Menjalani Hemodialisa :
B. Hasil Pemeriksaan
1 Hasil Pemeriksaan Fisik
- GCS E M V
- Tekanan Darah / mmHg
- Nadi x/menit
- Pernafasan x/menit
- Suhu
C
2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(Tanggal )
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
- Kadar Hb gr/dl
- Kadar Ht %
- Jumlah Eritrosit /ul
- Jumlah Leukosit /ul
- Jumlah Trombosit /ul

b. Pemeriksaan Kimia Klinis


- Kadar Glukosa Darah mg/dl
- Kadar Ureum mg/dl
- Kadar Kreatinin mg/dl
- Kadar Kolesterol mg/dl

c. Pemeriksaan Elektrolit
- Kadar Kalsium mg/dl
- Kadar Kalium mg/dl
- Kadar Natrium mg/dl
- Kadar Klorida mg/dl