PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153
 Bangil, 2015
Nomor : / / /2015 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bandel Direktur RSUD...
Perihal : Permohonan Kerjasama Di
Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD Kesehatan Puskesmas

Bangil, dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan
Balik (feed back) dengan RSUD BANGIL
Konsep naskah kerjasama terlampir.
Demikian untuk menjadi periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

BANGIL
KABUPATEN PASURUAN

dr.ARIF KURNIANTO
NIP. 19690218 200012 1 003

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153

Bangil, 2015
Nomor : / / /2015 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bandel Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil
Perihal : Permohonan Kerjasama Di
Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN

Menunjuk surat Kepala Puskesmas Bangil tanggal 30 Mei 2013 nomor : / / : perihal
Permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (feed back), besama ini kami
sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.
Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr. AGUNG BASUKI,M.Kes

NIP. 19600504 198902 1 002

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan

2. Arsip
 SURAT PERJANJIAN

NOMOR :___/____/____/___
NOMOR :_____/_____/_____/_____

TENTANG :
KERJASAMA RUJUKAN DAN UMPAN BALIK
ANTARA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANGIL
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
PASURUAN

Pada hari ini, Sabtu tanggal Satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. ARIF KURNIANTO
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten
Pasuruan, untuk selanjutnya disebut sebgai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. AGUNG BASUKI

Jabatan : Direktur Kepala RSUD Bangil
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD BANGIL
Kabupaten Pasuruan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
(1) Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan dan Rumah Sakit Umum Daerah............
(2) Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan dalam bidang
rujukan dan Umpan Balik antara Pusat Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan
dan Rumah Sakit Umum Daerah.............
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jln. Mangga No. 548 Bangil. Telp (0343) 741639.Kode Pos 67153

Bangil, 2015
Nomor : / / /2015 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bandel Kepala Puskesmas Bangil
Perihal : Permohonan Kerjasama Di
Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN

Menunjuk surat Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil tanggal 30 Mei 2013 nomor : /
/ : perihal Permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (feed back), besama
ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.
Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr. AGUNG BASUKI,M.Kes

NIP. 19600504 198902 1 002

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan

2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
JL. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153

DAFTAR NOMOR TELEPON

RUMAH SAKIT RUJUKAN NON BPJS

1. RSUD BANGIL : (0343) 744 900

(0343) 744 910
2. RSI MASYITOH BANGIL : (0343) 741 018
3. RSUD SOEDARSONO : (0343) 428 490
PASURUAN
4. RS. MITRA SEHAT MEDIKA : (0343) 636 064
PANDAAN (0343) 575 059
5. KABER WATU KOSEK GEMPOL : 081334114055
6. RS. BHAYANGKARA SIDOARJO : (0343) 852 104
(0343) 852 981
7. RS. dr. SOETOMO SURABAYA : (031) 5501011-13

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO

NIP.19690218 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jl. Mangga Nomor 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos: 67153

PERSYARATAN PEMBUATAN
SURAT JAMINAN PERAWATAN (SJP)
YANG MEMILIKI JAMKESDA KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2013

1. RUJUKAN DARI PUSKESMAS BAGI YANG AKAN DIRAWAT DI RSUD......

2. RUJUKAN DARI PUSKESMAS ASLI DAN FOTO COPY 1 (SATU) LEMBAR SERTA KARTU
ASLI JAMKESDA SERTA FOTO COPYNYA 1 (SATU) LEMBAR YANG AKAN DI RAWAT DI :
A. RSUD BANGIL
B. RSI MASYITOH

3. RUJUKAN ASLI DARI RUMAH SAKIT TERSEBUT POINT DUA SERTA FOTO COPYNYA 1
(SATU) LEMBAR SERTA ASLI KARTU JAMKESDA SERTA FOTO COPYNYA 1 (SATU)
LEMBAR, BAGI PASIEN YANG AKAN DI RAWAT RSUD......

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO

NIP.19690218 200012 1 003
 JADWAL PELAYANAN DOKTER
POLIKLINIK RAWAT JALAN
RSUD BANGIL

POLIKLINIK HARI
1. BEDAH UMUM : TIAP HARI

2. BEDAH ORTOPEDI : TIAP HARI

3. POLI GIGI : TIAP HARI

4. POLI THT : TIAP HARI

5. POLI ANAK : TIAP HARI

6. POLI DALAM : TIAP HARI

7. POLI JIWA / PSIKOLOGI : TIAP HARI

8. POLI MATA : TIAP HARI

9. POLI KULIT : TIAP HARI

10. POLI SYARAF : TIAP HARI

11. POLI PARU-PARU : TIAP HARI

12. POLI JANTUNG : SENIN,RABU,JUMAT

13. KEBIDANAN : TIAP HARI

14. POLI DIABET : SELASA dan KAMIS

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
JL. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153

DAFTAR NOMOR TELEPON

RUMAH SAKIT RUJUKAN BPJS

1. RSUD BANGIL : (0343) 744 900

(0343) 744 910
2. RSI MASYITOH BANGIL : (0343) 741 018
3. RSUD SOEDARSONO : (0343) 428 490
PASURUAN
4. RS. MITRA SEHAT MEDIKA : (0343) 636 064
PANDAAN (0343) 575 059
5. RS. BHAYANGKARA WATU : 081334114055
KOSEK GEMPOL
6. RS.GANESHA PURWOSARI : (0343) 612462