LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.I DENGAN DIAGNOSA VULNUS APERTUM REGIO

AURICULARIS YANG DILAKUKAN TINDAKAN
DEBRIDEMENT+PRIMER HEACTING
DIRUANG TRIAGE BEDAH
RSUP SANGLAH

Disusun Oleh :
Bambang Nurdiansyah
NIM :
201512006

Program Studi :
DIII Keperawatan
STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR
Jl. Letjend Ibrahim Adjie No.180 Bogor Barat
www.wijayahusada.com
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP PENYAKIT
1. DEFINISI
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan
substansi jaringan (Mansjoer, 2001)
Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau
compang-camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul
Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot
(https://akilakamlasi.wordpress.com,2014)

2. ETIOLOGI
a. Mekanik
Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi
tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion
primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat
cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin
diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
Radiasi
3. Klasifikasi
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,
yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring,
traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian
kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan
terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka
tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka
sekitar 3% - 11%.
Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka
menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka
karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun
luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.
Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.
Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah
kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh
kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,
 terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun
kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk
kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh.
Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/
miring terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul
secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Vulnus laseratum (luka robek)
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat
kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk
luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus
lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang
menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis
lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada
aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda
tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur
Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya
tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan
 benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek
tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun
sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang
tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit
yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan
epitel kulit dan mukosa

Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :

a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 %

) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera
:

a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus

dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka
dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.

4. MANIFESTASI KLINIK
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
 Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang
berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi
seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.
Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi
darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari
tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
(Black, 1993).

Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus adalah:

a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di
daerah rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka.

a. Vulnus kontusio

Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang
bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk
pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua
kembang yang berdekatan
 Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,
setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna
kuning.

b. Vulnus eksoriasi

Luka lecet
Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini
menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah
tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan
jaringan.
Bentuk luka tidak beraturan
Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah
yang berambut
Sering tampak luka lecet
Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum
 Luka mempunyai tepi rata
Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus
,hematoma atau luka robek dengan tepi rata
Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma,
setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit
Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat
berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum

Luka sayat lebar tapi dangkal

Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang
lebih dalam (Kartikawati, 2011)

f. Vulnus punctum

Kedalaman luka melebihi panjang luka

Kerusakan pembuluh darah tepi

g. Vulnus sclerotum
 Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang
berada dibawahnya
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih
lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar

Vulnus combutio
Luka bakar derajat 1
Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,
sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

Luka bakar derajat 2

Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh
dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

Luka bakar derajat 3

Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan
luka bakar mengalami kehilangan volume
Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat
dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia,
dan anemia
Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami
kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump
Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis
metabolisme dan kehilanga protein
Faal hati dan ginjal
CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan,
penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC
yang rusak
Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali
phosphate
Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap
dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum
biasanya terdapat emboli paru/edema paru
ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

6. PATOFISIOLOGI
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :

1) Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka

terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari
pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara
khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari
sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase
ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,
disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
3) Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya
berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
 Vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan
akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar
timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu
sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan
kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi
peradangan tak di temukan di tengah jaringan
Etiologi yang hidup dengan sirkulasi yang
vulnus
utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Mekanik : benda tajam,

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
Non mekanik:
benda tumpul,
jaringan.sek-sel yang gigitan
tembakan/ledakan, rusak akan membentuk zat suhu
bahan kimia, kimia
tinggi,sehingga
radiasi akan
binatang
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
Kerusakan integritas
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
jaringan
gerak. (https://Amarayah.com,2013)
Traumatic jaringan

Kerusakan pembuluh darah

Terputusnya kontinuitas
jaringan

Pathway Pendarahan berlebih

Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh

Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin, Hipotensi, hipovolemi, hipoksia,
bradikinin, prostagladin)
hiposemi

Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut
ansietas
Kerusakan intergritas kulit

Pergerakan terbaras Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

 Rusaknya barrier
pertahanan primer

Terpapar lingkungan

Resiko tinggi infeksi

7. KOMPLIKASI
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan
dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi
splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan
pembedahan.
Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
menekan otot, saraf, dan pembuluh darah
 Infeksi
Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
Kontraktur
Hipertropi jaringan parut

8. PENYEMBUHAN LUKA
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi
luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu
luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini
dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan
dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan
lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).
b. Fase Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi,
proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan
suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.

- Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi
bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan
mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.
 - Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast
(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase
proliferasi.

- Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung
sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam
fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan
jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi
vaskularitas luka (Mansjoer,2001).

c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan
dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang
terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya
terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun
dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik

- Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh

dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi,
oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit
penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).
- Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang
dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :
pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma
jaringan

d. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang
berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang
tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak
 adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya
infeksi.

Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma,

nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga
infeksi luka

e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,
penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan
pengangkatan jahitan.

1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik seperti:
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2
menit).
Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum
luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3
jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil
karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,
 mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa,
dan baunya tidak menusuk hidung.
Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman
anaerob
Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts)
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),

merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam
konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,
kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian
luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan
meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian
luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan
antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain
yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline
 atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang
bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap
liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan
osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154 mEq/l dan Cl-
154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).

3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;
menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan
debris.

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka

yaitu :

i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk

membuang jaringan mati dan benda asing.
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan
mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan
pemberian anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta
berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh per sekundam atau per tertiam.

5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

6. Pembalutan
 Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai
pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang
baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.

7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

B. TEORI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

Tahapan pengkajian primer meliputi :

A: Airway,mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai

kontrol servikal

B: Breathing,mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar

oksigenasi adekuat

C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan

 D: Disability, mengecek status neurologis

E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia

Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang

mengancam nyawa pasien dilakukan dalam tempo waktu yang singkat (kurang
dari 10 detik), difokuskan pada Airway Breathing Circulation (ABC)

Kekurangan oksigen > penyebab kematian yang cepat diakibatkan karena

masalah sistem pernafasan pasien kekurangan oksigen dapat jatuh dengan cepat
ke dalam kondisi gawat darurat sehingga memerlukan pertolongan segera
kekurangan oksigen 6-8 menit menyebabkan kerusakan otak permanen lebih dari
10 menit akan menyebabkan kematian.

Perawatan pasien injuri berbeda dengan pengobatan tradisional harus melihat

keseluruhan mengenai penatalaksanaan terhadap pasien yang mengalami injuri,
yang meliputi:

Primary survey

Resuscitation

History

Secondary survey

Definitive care

Prioritas dilakukan pada primary survey :

Airway maintenance, dengan cervical spine protection

Breathing dan oksigenasi

Circulation dan kontrol perdarahan eksternal

Disability, pemeriksaan neurologis singkat

Exposure dengan kontrol lingkungan

Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain

a. General Impressions

Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum

Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera

Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)

b. Pengkajian Airway

Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien

dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas,seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka.

c. Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien,jika

pernafasan tidak memadai, langkah-langkah yang harus dipertimbangkan
adalah:

- dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax,

- ventilasi buatan

d. Pengkajian Circulation

Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi

jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.

Tahap Pengkajian Sekunder Meliputi

Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
1. Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah.

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan

rentang gerak, perubahan aktifitas.

2. Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.

Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.

3. integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

4. Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin.

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.

5. Neurosensori

Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.

6. Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.

7. Kulit
 Gejala : nyeri, panas.

Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

MASALAH KEPERAWATAN
Data Etiologi Masalah
DS: Benda tajam, tumpul, suhu Nyeri akut
Kien mengatakan
tinggi, bahan kimia
nyeri
Perlukaan pada kulit
DO:
Terdapat luka Proses inflamasi

pada bagian Pelepasan substansi kimia
tubuh (histamine, bradikinin)
Grimace
Peningkatan Stimulasi ujung saraf
RR & HR
nyeri
DS: Benda tajam, tumpul, suhu Kerusakan integritas
Klie n melaporkan
tinggi, bahan kimia jaringan
nyeri pada daerah
Traumatic jaringan
perlukaan

Kerusakan integritas jaringan
DO:
Kerusakan lapisan
dermis
DS: Benda tajam, tumpul, suhu Resiko syok
tinggi, bahan kimia
DO:

Perdarahan
Traumatic jaringan
berlebih,terdapat
Kerusakan pembuluh darah
luka terbuka

Perdarahan berlebih

Keluarnya cairan tubuh

Resiko syok : hypovolemik
DS:- Perlukaan pada jaringan kulit Resiko infeksi

DO: Kerusakan epidermis, dermis
Tampak adanya
Fungsi kulit sebagain
luka pada kulit
pertahanan primer hilang

Terpapar lingkungan

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan
b. Kerusakan integritas jaringan
c. Resiko syok
d. Resiko infeksi

TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1 Nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol
KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu
menggunakan tehnik relaksasi
Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu, Nyeri cenderung membuat TD,
Nadi,RR) suhu,nadi, dan RR meningkat

Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi, Pengkajian berkelanjutan membatu

karateristik, durasi, frekuensi, dan meyakinkan bahwa penanganan dalam
memenuhi kebutuhan pasien dalam
identifikasi faktor yang memperberat
mengurangi nyeri
dan menurunkan nyeri
Berikan tindakan kenyamanan dasar Menurunkan ketegangan otot
(mis pijatan pada erea yang tidak sakit)
Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas Memfokuskan kembali perhatian,
dalam) meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa control yang dapat
menurunkan ketergantungan
farmakologis
Berikan obat analgesik sesuai indikasi. Membantu menurunkan intensitas
Pantau adanya reaksi yang tidk nyeri. Untuk menentukan keefektifan
diinginkan terhadap obat obat

Diagnos 2 : Kerusakan integritas jaringan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan
integritas jaringan pasien teratasi

KH:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi Rasional
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan Memeriksa adanya kemungkinan

infeksi berlanjut
Monitor aktivitas dan mobilitas klien Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
menghambat penyembuhan luka
Observasi luka : lokasi, dimensi, Menunjukkan perkembangan luka dan
kedalaman luka, karakteristik,warna
keefektifan terapi serta kemungkinan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi infeksi berlanjut
traktus

Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya proses

karateristiknya kegagalan penyembhan luka/
perkembangannya
Berikan penguatan pada balutan awal/ Melindungi luka dari perlukaan
penggantian sesuai indikasi mekanis dan kontaminasi
Pastikan daerah luka kering dan bersih Merangsang proses penyembuhan luka
dan berikan rangsangan peningkatan secara alami
sirkulsi ke daerah sekitar luka
Tingkatkan hidrasi adekuat Untuk mencegah kehilangan cariran via
transepidermal
Monitor status nutrisi pasien Nutrisi juga menentukan tingkat masa
penyembuhan luka
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian Mempercepat tingkat penyembuhan
vitamin
luka
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan Memandirikan keluarga pasien dalam
perawatan luka
intervensi keperawatan pasien jika nanti
sudah pulang
Berikan posisi yang mengurangi Menghindari komplikasi lebih lanjut
tekanan pada luka

Diagnos 3 : Resiko syok

Tujuan: dalam 2x60 menit resiko syok tidak terjadi
KH: suhu normal 36,5-37,5c, tidak terjadi hipotensi akut (TD normal), perdarahan
berhasil di atasi, pasien mulai tenang
Intervensi Rasional
Monitor keadaan umum pasien. Untuk memantau kondisi pasien selama
masa perawatan teruta-ma saat terjadi
perdarahan.

Dengan memonitor keadaan umum

pasien, perawat dapat segera me-
ngetahui jika terjadi tanda-tanda pre
syok/syok sehingga dapat se-gera di
tangani.

Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3 Tanda vital dalam batas normal
jam. menandakan keadaan umum pasien
baik, perawat perlu terus mengob-
servasi tanda-tanda vital selama pasien
mengalami perdarahan un-tuk
memastikan tidak terjadi pre syok/syok.

Monitor tanda-tanda perdarahan Perdarahan yang cepat diketahui dapat

segera diatasi, sehingga pasi-en tidak
sampai ke tahap syok hi-povolemik
akibat perdarahan he-bat.
Jelaskan pada pasien/keluarga tentang Dengan memberi penjelasan & me-
tanda-tanda perdarahan yang mungkin libatkan keluarga diharapkan tan-da-
dialami pasien tanda perdarahan dapat diketa-hui lebih
cepat & pasien/ keluarga menjadi
kooperatif se-lama pasien di rawat.

Anjurkan pasien/keluarga untuk se-gera Keterlibatan keluarga untuk segera

melapor jika ada tanda-tanda melaporkan jika terjadi perdarahan
perdarahan. terhadap pasien sangat membantu tim
perawatan untuk segera mela-kukan
tindakan yang tepat.

Pasang infus, beri terapi cairan in-
travena jika terjadi perdarahan
(kolaborasi dengan dokter).
Pemberian cairan intravena sangat
diperlukan untuk mengatasi kehi-langan
cairan tubuh yang hebat yai-tu untuk
mengatasi syok hipovo-lemik.
Pemberian infus dilakukan dengan
kolaborasi dokter.

Cek Hb, Ht, trombosit (sito). Untuk mengetahui tingkat kebo-coran

pembuluh darah yang di alami pasien &
untuk acuan me-lakukan tindakan lebih
lanjut terhadap perdarahan tersebut.

Perhatikan keluhan pasien seperti mata Untuk mengetahui seberapa jauh

berkunang-kunang, pusing, lemah, pengaruh perdarahan tersebut pada
ekstremitas dingin, sesak nafas. pasien sehingga tim kesehatan le-bih
waspada.

Berikan tranfusi sesuai dengan program Untuk menggantikan volume darah

dokter. serta komponen darah yang hilang.

Monitor masukan & keluaran, catat &
ukur perdarahan yang terjadi, produksi
urin.
Pengukuran & pencatatan sangat
penting untuk mengetahui jumlah
perdarahan yang dialami pasien. Untuk
mengetahui keseimbangan cairan
tubuh. Produksi urin yang lebih pekat
& lebih sedikit dari normal (sangat
sedikit) menunjukkan pasien
kekurangan cairan & mengalami syok.
Hati-hati terha-dap perdarahan di
dalam.
Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi
perdarahan sesuai dengan program
dokter.
Berikan terapi oksigen sesuai dengan
kebutuhan.
memandirikan keluarga pasien dalam
intervensi keperawatan pasien jika nanti
sudah pulang
Pemberian O2 akan membantu ok-
sigenasi jaringan, karena dengan
terjadinya perdarahan hebat maka
suplai oksigen ke jaringan terganggu.

Segera lapor dokter jika tam-pak tanda- Untuk mendapatkan penanganan lebih
tanda syok hipovolemik & observasi lanjut sesegera mungkin.
ketat pasien serta perce-pat tetesan
infus sambil menunggu program dokter
selanjutnya

4. Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Suhu dalam rentang 36,5-37,5 C
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Keadaan luka bersih

Intervensi Rasional
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan 1. Untuk menentuk
lokal intervensi yang akan dilakukan
2. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia 2. Mengetahui
setiap 4 jam dan laporkan jika di atas 38,50C kenaikan suhu dan mencegah keadaan peny
3. Pertahankan teknik aseptif yang lebih serius
4. Batasi pengunjung bila perlu 3. Memperkecil res
5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah komplikasi lebih lanjut
tindakan keperawatan, ajarkan dan anjurkan 4. Pengunjung yan
pasien untuk melakukan hal yang sama. keluar masuk mempertinggi transmisi bakte
6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat Mencegah pemasukan bakteri dan infeksi/se
pelindung lebih lanjut
7. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai 5. Mempertahanka
dengan petunjuk umum prinsip steril
8. Gunakan kateter intermiten dan teknik steril Menghilangkan kontak dengan kuman peny
pemasangannya selama perawatan di RS dan memandirikan klien dalam perawatan d
9. Kolaborasi terapi antibiotik 6. Untuk upaya
10. Pantau dan laporkan tanda dan gejala ISK meproteksi diri tenaga kesehatan
(Infeksi Saluran Kemih), lakukan tindakan 7. Untuk menguran
untuk mencegah ISK. resiko infeksi lebih lanjut
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap 8. untuk menurunk
kemerahan, panas, drainase infeksi kandung kencing, Mencegah pemasu
12. Monitor adanya luka bakteri dan infeksi/sepsis lebih lanjut
13. Dorong istirahat 9. untuk menguran
14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi yang terjadi
infeksi 10. ISK adalah salah satu komplikasi BPH yan
perlu ditangani lebih lanjut.
11. Kemerahan, panas, kondisi drainase adalah
indicator perkembangan kondisi infeksi.
12.Bagi pasien BPH, luka baik dari pemasang
kateter, tirah baring, pemasanagan IV perlu
diperhatikan untuk mengantisipasi komplika
 infeksi lebih lanjut.
13.Istirahat yang cukup akan mempercepat
penyembuhan.
14.Memandirikan klien dan keluarga dalam
perawatan diri klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.
Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting
Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and

Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell

(https://akilakamlasi.wordpress.com,2014) diakses tanggal 13 september 2017

pukul 20:00 WITA