1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manusia memiliki beberapa sistem didalam tubuhnya, salah satunya
adalah sistem neurologi yang berfungsi mengkoordinasikan seluruh sistem di
dalam tubuh. Sistem ini mempunyai kemampuan untuk menkoordinasi,
menafsirkan, dan mengontrol interaksi antara individu dengan lingkungan
sekitarnya. Pengaturan sistem syaraf memungkinkan terjalinnya komunikasi
antara berbagai sistem tubuh hingga menyebabkan tubuh berfungsi sebagai unit
yang harmonis. Dalam sistem inilah terdapat segala fenomena kesadaran, pikiran,
ingatan, bahasa, sensasi, dan gerakan. Jadi kemampuan untuk dapat memahami,
mempelajari, dan merespons suatu rangsangan merupakan hasil kerja terintegrasi
sistem persyarafan yang mencapai puncaknya dalam bentuk kepribadian dan
tingkah laku individu.
Pelayanan keperawatan adalah bagaian integral dari pelayanan kesehatan
lainnya, dalam memberikan pelayanan keperawatan seorang perawat harus dapat
memberikan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan dan menjadikan
kepuasan tersendiri bagi pasien. Dalam pemenuhan kebutuhan tersebut yang
sekaligus memberikan kepuasan pada pasien, perawat harus bekerja secara
professional dalam pelaksanaannya, sehingga diperlukan suatu pendekatan teori
atau konsep yang dapat menjadi acuan dalam melaksanakan praktek keperawatan
bagi profesi keperawatan.
Keperawatan sebagai bagian integral pelayanan kesehatan merupakan
suatu bentuk pelayanan professional yang komprehensif didasarkan pada ilmu
keperawatan. Pada perkembangannya ilmu keperawatan selalu mengikuti
perkembangan ilmu lain, mengingat ilmu keperawatan merupakan ilmu terapan
yang selalu berubah mengikuti perkembangan zaman.
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua
data data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien
saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan asfek
 2

biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien. Tujuan pengkajian adalah

untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Metode utama
yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi, dan
pemeriksaan fisik serta diagnostik (Asmadi, 2008)
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu pengumpulan
data,analisis data,dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan.
1) Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada
pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus di ambil untuk
mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik,mental,sosial dan
spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus
akurat dan mudah di analisis. Jenis data antara lain Data objektif, yaitu data
yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan,
misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.Data subjekyif, yaitu
data yang diperoleh dari keluhan yang 8 dirasakan pasien, atau dari keluarga
pasien/saksi lain misalnya,kepala pusing,nyeri,dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi
a) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
b) Pola koping sebelumnya dan sekarang
c) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
d) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e) Resiko untuk masalah potensial
f) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
2) Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
 3

3) Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan
asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan
lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritas. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan criteria
penting dan segera. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi
akan menimbulkan komplikasi, sedangkan segera mencakup waktu misalnya
pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus 9 segera dilakukan
untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian. Prioritas masalah
juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu
: Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan,
persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

Penilaian koma merupakan keterampilan klinis yang penting. Skala

telah dibuat untuk meningkatkan komunikasi antara personil kesehatan dan
sebagai standar pemeriksaan pasien yang tidak sadar. Skala yang paling umum
digunakan adalah Glasgow Coma Scale (GCS). Meskpiun pencetus GCS telah
menyatakan GCS sebagai skala yang praktis, penlitian lain telah menunjukkan
beberapa kesulitan aplikasi skala ini oleh staf perawat yang tidak terlatih. Personil
yang terlatih cenderung menerapkan GCS dengan baik meskipun interpretasi skor
intermediate GCS tetap sulit dilakukan terutama dalam keadaan darurat.
Kekurangan lain dari GCS telah diakui. Pertama, karena pasien koma
banyak diintubasi, komponen verbal tidak dapat diuji. Beberapa petugas akan
menggunakan skor terendah sedangkan yang lainnya akan menentukan respon
lisan pasien berdasarkan temuan neurologis lainnya. Kedua, reflex batang otak
yang abnormal, perubahan pernafasan, dan kebutuhan ventilasi mekanik dapat
mencerminkan keparahan koma yang terjadi, tetapi GCS tidak dapat mendeteksi
indikator-indikator klinis tersebut. Ketiga, GCS tidak dapat mendeteksi
perubahan-perubahan halus dalam pemeriksaan neurologis. Baru-baru ini, sebuah
studi cedera kepala traumatik menemukan kurangnya korelasi antara skor GCS
dan hasil akhir pada pasien.
 4

Upaya-upaya telah dilakukan dalam memodifikasi GCS, namun

sebagian besar modifikasi ini lebih rumit dan jarang digunakan.
Penyederhanaan GCS telah disarankan karena kurang handalnya GCS dalam
melakukan penilaian terhadap cedera kepala traumatik. Keprihatinan dan
upaya-upaya sebelumnya dilakukan untuk merancang suatu penilaian baru
yang dapat memberikan informasi neurologis yang rinci pada koma, mudah
digunakan, dan interpretasinya dapat digunakan dalam memprediksi hasil
akhir pada pasien. Adanya skala koma baru yaitu FOUR (Full Outline of Un
Responsiveness) Score akan dibandingkan dengan GCS.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memahami penerapan pengkajian keperawatan tentang sistem neurologi.
2. Tujuan Khusus
a. Memahami konsep pengkajian pada sistem neurologi
b. Memahami pengkajian secara komprehensif pada sistem neurologi
c. Memahami permasalahan pengkajian keperawatan yang banyak terjadi
pada praktek keperawatan.
d. Menganalisis Evidence Based Praktis Nursing
 5

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PERSARAFAN

1. Organisasi dan Sel saraf
Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan
bersambungan serta terdiri terutama dari jaringan saraf. Dalam mekanisme
sistem saraf, lingkungan internal dan stimulus eksternal dipantau dan diatur.
Kemampuan khusus seperti iritabilitas, atau sensitivitas terhadap stimulus, dan
konduktivitas, atau kemampuan untuk mentransmisi suatu respons terhadap
stimulasi, diatur oleh sistem saraf dalam tiga cara utama :
a. Input sensorik.
Sistem saraf menerima sensasi atau stimulus melalui reseptor, yang
terletak di tubuh baik eksternal (reseptor somatic) maupun internal
(reseptor viseral).
b. Antivitas integratif.
Reseptor mengubah stimulus menjadi impuls listrik yang menjalar di
sepanjang saraf sampai ke otak dan medulla spinalis, yang kemudian akan
menginterpretasi dan mengintegrasi stimulus, sehingga respon terhadap
informasi bisa terjadi.
c. Output motorik.
Input dari otak dan medulla spinalis memperoleh respon yang sesuai dari
otot dan kelenjar tubuh , yang disebut sebagai efektor.
2. Organisasi Struktural Sistem Saraf.
a. Sistem saraf pusat (SSP). Terdiri dari otak dan medulla spinalis yang
dilindungi tulang kranium dan kanal vertebral.
b. Sistem saraf perifer meliputi seluruh jaringan saraf lain dalam tubuh.
Sistem ini terdiri dari saraf cranial dan saraf spinal yang menghubungkan
otak dan medulla spinalis dengan reseptor dan efektor.
 6

Secara fungsional sistem saraf perifer terbagi menjadi sistem aferen dan
sistem eferen :
1) Saraf aferen (sensorik) mentransmisi informasi dari reseptor sensorik ke
SSP.
2) Saraf eferen (motorik) mentransmisi informasi dari SSP ke otot dan
kelenjar.

Sistem eferen dari sistem saraf perifer memiliki dua sub divisi :
1) Divisi somatic (volunter) berkaitan dengan perubahan lingkungan
eksternal dan pembentukan respons motorik volunteer pada otot rangka.
2) Divisi otonom (involunter) mengendalikan seluruh respon involunter pada
otot polos, otot jantung dan kelenjar dengan cara mentransmisi impuls
saraf melalui dua jalur :
Saraf simpatis berasal dari area toraks dan lumbal pada medulla
spinalis
Saraf parasimpatis berasal dari area otak dan sacral pada medulla
spinalis.

3. Sel-Sel Pada Sistem Saraf

a. Pengertian Neuron
adalah unit fungsional sistem saraf yang terdiri dari badan sel dan
perpanjangan sitoplasma.
1) Badan sel atau perikarion, suatu neuron mengendalikan metabolisme
keseluruhan neuron.
Bagian ini tersusun dari komponen berikut :
a) Satu nucleus tunggal, nucleolus yang menanjol dan organel lain
seperti konpleks golgi dan mitochondria, tetapi nucleus ini tidak
memiliki sentriol dan tidak dapat bereplikasi.
b) Badan nissi, terdiri dari reticulum endoplasma kasar dan ribosom-
ribosom bebas serta berperan dalam sintesis protein.
c) Neurofibril yaitu neurofilamen dan neurotubulus yang dapat dilihat
melalui mikroskop cahaya jika diberi pewarnaan dengan perak.
 7

2) Dendrit adalah perpanjangan sitoplasma yang biasanya berganda dan

pendek serta berfungsi untuk menghantar impuls ke sel tubuh.
3) Akson adalah suatu prosesus tunggal, yang lebih tipis dan lebih
panjang dari dendrit. Bagian ini menghantar impuls menjauhi badan
sel ke neuron lain, ke sel lain (sel otot atau kelenjar) atau ke badan sel
neuron yang menjadi asal akson.

b. Klasifikasi Neuron
1) Fungsi.
Neuron diklasifikasi secara fungsional berdasarkan arah transmisi
impulsnya.
a) Neuron sensorik (aferen) menghantarkan impuls listrik dari
reseptor pada kulit, organ indera atau suatu organ internal ke SSP.
b) Neuron motorik menyampaikan impuls dari SSP ke efektor.
c) Interneuron (neuron yang berhubungan) ditemukan seluruhnya
dalam SSP. Neuron ini menghubungkan neuron sensorik dan
motorik atau menyampaikan informasi ke interneuron lain.
 8

2) Struktur.
Neuron diklasifikasi secara structural berdasarkan jumlah prosesusnya.
a) Neuron unipolar memiliki satu akson dan dua denderit atau lebih.
Sebagian besar neuron motorik, yang ditemukan dalam otak dan
medulla spinalis, masuk dlam golongan ini.
b) Neuron bipolar memiliki satu akson dan satu dendrite. Neuron ini
ditemukan pada organ indera, seperti amta, telinga dan hidung.

c. Sel Neuroglial.
Biasanya disebut glia, sel neuroglial adalah sel penunjang tambahan pada
SSP yang berfungsi sebagai jaringan ikat.
1) Astrosit adalah sel berbentuk bintang yang memiliki sejumlah prosesus
panjang, sebagian besar melekat pada dinding kapilar darah melalui
pedikel atau kaki vascular.
2) Oligodendrosit menyerupai astrosit, tetapi badan selnya kecil dan
jumlah prosesusnya lebih sedikit dan lebih pendek.
3) Mikroglia ditemukan dekat neuron dan pembuluh darah, dan dipercaya
memiliki peran fagositik.
4) Sel ependimal membentuk membran spitelial yang melapisi rongga
serebral dan ronggal medulla spinalis.

d. Kelompok Neuron
1) Nukleus adalah kumpulan badan sel neuron yang terletak di dalam
SSP.
2) Ganglion adalah kumpulan badan sel neuron yang terletak di bagian
luar SSP dalam saraf perifer.
3) Saraf adalah kumpulan prosesus sel saraf (serabut) yang terletak di
luar SSP.
4) Saraf gabungan. Sebagian besar saraf perifer adalah saraf gabungan ;
saraf ini mengandung serabut arefen dan eferen yang termielinisasi
dan yang tidak termielinisasi.
 9

5) Traktus adalah kumpulan serabut saraf dalam otak atau medulla

spinalis yang memiliki origo dan tujuan yang sama.
6) Komisura adalah pita serabut saraf yang menghubungkan sisi-sisi yang
berlawanan pada otak atau medulla spinalis

4. Sistem Saraf Pusat

a. Otak
1) Perkembangan Otak
Otak manusia mencapai 2% dari keseluruhan berat tubuh,
mengkonsumsi 25% oksigen dan menerima 1,5% curah jantung.
Bagian cranial pada tabung saraf membentuk tiga pembesaran
(vesikel) yang berdiferensiasi untuk membentuk otak : otak depan,
otak tengah dan otak belakang.
 10

a) Otak depan (proensefalon) terbagi menjadi dua subdivisi :

telensefalon dan diensefalon.
o Telensefalon merupakan awal hemisfer serebral atau serebrum
dan basal ganglia serta korpus striatum (substansi abu-abu)
pada serebrum.
o Diensefalon menjadi thalamus, hipotalamus dan epitalamus.
b) Otak tengah (mesensefalon) terus tumbuh dan pada orang dewasa
disebut otak tengah.
c) Otak belakang (rombensefalon) terbagi menjadi dua subdivisi :
metensefalon dan mielensefalon.
o Metensefalon berubah menjadi batang otak (pons) dan
serebelum.
o Mielensefalon menjadi medulla oblongata.

2) Lapisan Pelindung
Otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan jaringan
ikat yang disebut meninges. Lapisan meningeal terdiri dari pia meter,
lapisan araknoid dan durameter.
a) Pia meter adalah lapisan terdalam yang halus dan tipis, serta
melekat erat pada otak.
b) Lapisan araknoid terletak di bagian eksternal pia meter dan
mengandung sedikit pembuluh darah. Runga araknoid memisahkan
lapisan araknoid dari piameter dan mengandung cairan
cerebrospinalis, pembuluh darah serta jaringan penghubung serta
selaput yang mempertahankan posisi araknoid terhadap piameter di
bawahnya.
c) Durameter, lapisan terluar adalah lapisan yang tebal dan terdiri dari
dua lapisan. Lapisan ini biasanya terus bersambungan tetapi
terputus pada beberapa sisi spesifik. Lapisan periosteal luar pada
durameter melekat di permukaan dalam kranium dan berperan
sebagai periosteum dalam pada tulang tengkorak. Lapisan
meningeal dalam pada durameter tertanam sampai ke dalam fisura
 11

otak dan terlipat kembali di arahnya untuk membentuk falks

serebrum, falks serebelum, tentorium serebelum dan sela
diafragma. Ruang subdural memisahkan durameter dari araknoid
pada regia cranial dan medulla spinalis. Ruang epidural adalah
ruang potensial antara perioteal luar dan lapisan meningeal dalam
pada durameter di regia medulla spinalis.

3) Cairan Cerebrospinalis
Cairan serebrospinalis mengelilingi ruang sub araknoid di sekitar otak
dan medulla spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel dalam otak.
Cairan cerebrospinalis menyerupai plasma darah dan cairan
interstisial, tetapi tidak mengandung protein. Cairan serebrospinalis
dihasilkan oleh plesus koroid dan sekresi oleh sel-sel ependimal yang
mengitari pembuluh darah serebral dan melapisi kanal sentral medulla
spinalis. Fungsi cairan cerebrospinalis adalah sebagai bantalan untuk
pemeriksaan lunak otak dan medulla spinalis, juga berperan sebagai
media pertukaran nutrient dan zat buangan antara darah dan otak serta
medulla spinalis.

4) Serebrum
Serebrum tersusun dari dua hemisfer serebral, yang membentuk bagian
terbesar otak.
a) Koterks serebral terdiri dari 6 lapisan sel dan serabut saraf.
b) Ventrikel I dan II (ventrikel lateral) terletak dalam hemisfer
serebral.
c) Korpus kolosum yang terdiri dari serabut termielinisasi
menyatukan kedua hemisfer.
d) Fisura dan sulkus. Setiap hemisfer dibagi oleh fisura dan sulkus
menjadi 4 lobus (frontal, paritetal, oksipital dan temporal) yang
dinamakan sesuai tempat tulangnya berada.
o Fisura longitudinal membagi serebrum menjadi hemisfer kiri
dan kanan
 12

o Fisura transversal memisahkan hemisfer serebral dari

serebelum
o Sulkus pusat / fisura Rolando memisahkan lobus frontal dari
lobus parietal.
o Sulkus lateral / fisura Sylvius memisahkan lobus frontal dan
temporal.
o Sulkus parieto-oksipital memisahkan lobus parietal dan
oksipital.
e) Girus. Permukaan hemisfer serebral memiliki semacam konvolusi
yang disebut girus.

5) Area Fungsional Korteks Serebri

a) Area motorik primer pada korteks
Area primer terdapat dalam girus presentral. Disini neuron
mengendalikan kontraksi volunteer otot rangka. Area pramotorik
korteks terletak tepat di sisi anterior girus presentral. Neuron
mengendalikan aktivitas motorik yang terlatih dan berulang seperti
mengetik. Area broca terletak di sisi anterior area premotorik pada
tepi bawahnya.
b) Area sensorik korteks
Terdiri dari area sensorik primer, area visual primer, area auditori
primer. Area olfaktori primer dan area pengecap primer
(gustatory).
c) Area asosiasitraktus serebral
Terdiri area asosiasi frontal, area asosiasi somatic, area asosiasi
visual, area wicara Wernicke.
d) Ganglia basal
Adalah kepulauan substansi abu-abu yang terletak jauh di dalam
substansi putih serebrum.
 13

6) Diensefalon
Terletak di antara serebrum dan otak tengah serta tersembunyi di balik
hemisfer serebral, kecuali pada sisi basal.
a) Talamus
Terdiri dari dua massa oval (lebar 1 cm dan panjang 3 cm)
substansi abu-abu yang sebagian tertutup substansi putih. Masing-
masing massa menonjol ke luar untuk membentuk sisi dinding
ventrikel ketiga.
b) Hipotalamus
Terletak di didi inferior thalamus dan membentuk dasar serta
bagian bawah sisi dinding ventrikel ketiga. Hipotalamus berperan
penting dalam pengendalian aktivitas SSO yang melakukan fungsi
vegetatif penting untuk kehidupan, seperti pengaturan frekwensi
jantung, tekanan darah, suhu tubuh, keseimbangan air, selera
makan, saluran pencernaan dan aktivitas seksual. Hipotalamus juga
berperan sebagai pusat otak untuk emosi seperti kesenangan, nyeri,
kegembiraan dan kemarahan. Hipotalamus memproduksi hormon
yang mengatur pelepasan atau inhibisi hormon kelenjar hipofise
sehingga mempengaruhi keseluruhan sistem endokrin.
c) Epitalamus
Membentuk langit-langit tipis ventrikel ketiga. Suatu massa
berukuran kecil, badan pineal yang mungkin memiliki fungsi
endokrin, menjulur dari ujung posterior epitalamus.

7) Sistim Limbik
Terdiri dari sekelompok struktur dalam serebrum dan diensefalon yang
terlibat dalam aktivitas emosional dan terutama aktivitas perilaku tak
sadar. Girus singulum, girus hipokampus dan lobus pitiformis
merupakan bagian sistem limbic dalam korteks serebral.
 14

8) Otak Tengah
Merupakan bagian otak pendek dan terkontriksi yang menghubungkan
pons dan serebelum dengan serebrum dan berfungsi sebagai jalur
penghantar dan pusat refleks. Otak tengah, pons dan medulla
oblongata disebut sebagai batang otak.

9) Pons
Hampir semuanya terdiri dari substansi putih. Pons menghubungkan
medulla yang panjang dengan berbagai bagian otak melalui
pedunkulus serebral. Pusat respirasi terletak dalam pons dan mengatur
frekwensi dan kedalaman pernapasan. Nuclei saraf cranial V, VI dan
VII terletak dalam pons, yang juga menerima informasi dari saraf
cranial VIII.

10) Serebelum
Terletak di sisi inferior pons dan merupakan bagian terbesar kedua
otak. Terdiri dari bagian sentral terkontriksi, vermis dan dua massa
lateral, hemisfer serebelar. Serebelum bertanggung jawab untuk
mengkoordinasi dan mengendalikan ketepatan gerakan otot dengan
baik. Bagian ini memastikan bahwa gerakan yang dicetuskan di suatu
tempat di SSP berlangsung dengan halus bukannya mendadak dan
tidak terkordinasi. Serebelum juga berfungsi untuk mempertahankan
postur.

11) Medulla Oblongata

Panjangnya sekitar 2,5 cm dan menjulur dari pons sampai medulla
spinalis dan terus memanjang. Bagian ini berakhir pada area foramen
magnum tengkoral. Pusat medulla adalah nuclei yang berperan dalam
pengendalian fungsi seperti frekwensi jantung, tekanan darah,
pernapasan, batuk, menelan dan muntah. Nuclei yang merupakan asal
saraf cranial IX, X, XI dan XII terletak di dalam medulla.
 15

12) Formasi Retikular

Formasi retukular atau sistem aktivasi reticular adalah jaring-jaring
serabut saraf dan badan sel yang tersebar di keseluruhan bagian
medulla oblongata, pons dan otak tengah. Sistem ini penting untuk
memicu dan mempertahankan kewaspadaan serta kesadaran.

b. Medulla Spinalis
1) Fungsi Medulla Spinalis
Medulla spinalis mengendalikan berbagai aktivitas refleks dalam
tubuh. Bagian ini mentransmisi impuls ke dan dari otak melalui traktus
asenden dan desenden.
2) Struktur Umum
Medulla spinalis berbentuk silinder berongga dan agak pipih.
Walaupun diameter medulla spinalis bervariasi, diameter struktur ini
biasanya sekitar ukuran jari kelingking. Panjang rata-rata 42 cm. Dua
pembesaran, pembesaran lumbal dan serviks menandai sisi keluar
saraf spinal besar yang mensuplai lengan dan tungkai. Tiga puluh satu
pasang (31) saraf spinal keluar dari area urutan korda melalui foramina
intervertebral.
3) Struktur Internal
Terdiri dari sebuah inti substansi abu-abu yang diselubungi substansi
putih. Kanal sentral berukuran kecil dikelilingi oleh substansi abu-abu
bentuknya seperti huruf H. Batang atas dan bawah huruf H disebut
tanduk atau kolumna dan mengandung badan sel, dendrite asosiasi dan
neuron eferen serta akson tidak termielinisasi. Tanduk dorsal 8 adalah
batang vertical atas substansi abu-abu. Tanduk ventral adalah batang
vertical bawah. Tanduk lateral adalah protrusi di antara tanduk
posterior dan anterior pada area toraks dan lumbal sistem saraf perifer.
Komisura abu-abu menghubungkan substansi abu-abu di sisi kiri dan
kanan medulla spinalis. Setiap saraf spinal memiliki satu radiks dorsal
dan satu radiks ventral.
 16

4) Traktus Spinal
Substansi putih korda yang terdiri dari akson termielinisasi, dibagi
menjadi funikulus anterior,posterior dan lateral. Dalam funikulus
terdapat fasiukulu atau traktus. Traktus diberi nama sesuai dengan
lokasi, asal dan tujuannya.

5. Sistem Saraf Perifer

Sistem ini terdiri dari jaringan saraf yang berada di bagian luar otak dan
medulla spinalis. Sistem ini juga mencakup saraf cranial yang berasal dari
otak ; saraf spinal, yang berasal dari medulla spinalis dan ganglia serta
reseptor sensorik yang berhubungan.
a. Saraf Kranial
12 pasang saraf cranial muncul dari berbagai bagian batang otak.
Beberapa saraf cranial hanya tersusun dari serabut sensorik, tetapi
sebagaian besar tersusun dari serabut sensorik dan serabut motorik.
1) Saraf Olfaktorius ( CN I )
Merupakan saraf sensorik. Saraf ini berasal dari epithelium olfaktori
mukosa nasal. Berkas serabut sensorik mengarah ke bulbus olfaktori
dan menjalar melalui traktus olfaktori sampai ke ujung lobus temporal
(girus olfaktori), tempat persepsi indera penciuman berada.
2) Saraf Optik ( CN II )
Merupakan saraf sensorik. Impuls dari batang dan kerucut retina di
bawa ke badan sel akson yang membentuk saraf optic. Setiap saraf
optic keluar dari bola mata pada bintik buta dan masuk ke rongga
cranial melaui foramen optic. Seluruh serabut memanjang saat traktus
optic, bersinapsis pada sisi lateral nuclei genikulasi thalamus dan
menonjol ke atas sampai ke area visual lobus oksipital untuk persepsi
indera penglihatan.
3) Saraf Okulomotorius ( CN III )
Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf
motorik. Neuron motorik berasal dari otak tengah dan membawa
impuls ke seluruh otot bola mata (kecuali otot oblik superior dan
 17

rektus lateral), ke otot yang membuka kelopak mata dan ke otot polos
tertentu pada mata. Serabut sensorik membawa informasi indera otot
(kesadaran perioperatif) dari otot mata yang terinervasi ke otak.
4) Saraf Traklear ( CN IV )
Adalah saraf gabungan , tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik
dan merupakan saraf terkecil dalam saraf cranial. 9 Neuron motorik
berasal dari langit-langit otak tengah dan membawa impuls ke otot
oblik superior bola mata. Serabut sensorik dari spindle otot
menyampaikan informasi indera otot dari otot oblik superior ke otak.
5) Saraf Trigeminal ( CN V )
Saraf cranial terbesar, merupakan saraf gabungan tetapi sebagian besar
terdiri dari saraf sensorik. Bagian ini membentuk saraf sensorik utama
pada wajah dan rongga nasal serta rongga oral. Neuron motorik
berasal dari pons dan menginervasi otot mastikasi kecuali otot
buksinator. Badan sel neuron sensorik terletak dalam ganglia
trigeminal. Serabut ini bercabang ke arah distal menjadi 3 divisi :
a) Cabang optalmik membawa informasi dari kelopak mata, bola
mata, kelenjar air mata, sisi hidung, rongga nasal dan kulit dahi
serta kepala.
b) Cabang maksilar membawa informasi dari kulit wajah, rongga oral
(gigi atas, gusi dan bibir) dan palatum.
c) Cabang mandibular membawa informasi dari gigi bawah, gusi,
bibir, kulit rahang dan area temporal kulit kepala.
6) Saraf Abdusen ( CN VI )
Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf
motorik. Neuron motorik berasal dari sebuah nucleus pada pons yang
menginervasi otot rektus lateral mata. Serabut sensorik membawa
pesan proprioseptif dari otot rektus lateral ke pons.
7) Saraf Fasial ( CN VII )
Merupakan saraf gabungan. Meuron motorik terletak dalam nuclei
pons. Neuron ini menginervasi otot ekspresi wajah, termasuk kelenjar
 18

air mata dan kelenjar saliva. Neuron sensorik membawa informasi dari
reseptor pengecap pada dua pertiga bagian anterior lidah.
8) Saraf Vestibulokoklearis ( CN VIII )
Hanya terdiri dari saraf sensorik dan memiliki dua divisi.
a) Cabang koklear atau auditori menyampaikan informasi dari
reseptor untuk indera pendengaran dalam organ korti telinga dalam
ke nuclei koklear pada medulla, ke kolikuli inferior, ke bagian
medial nuclei genikulasi pada thalamus dan kemudian ke area
auditori pada lobus temporal.
b) Cabang vestibular membawa informasi yang berkaitan dengan
ekuilibrium dan orientasi kepala terhadap ruang yang diterima dari
reseptor sensorik pada telinga dalam.
9) Saraf Glosofaringeal ( CN IX )
Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berawal dari medulla dan
menginervasi otot untuk wicara dan menelan serta kelenjar saliva
parotid. Neuron sensorik membawa informasi yang berkaitan dengan
rasa dari sepertiga bagian posterior lidah dan sensasi umum dari faring
dan laring ; neuron ini juga membawa informasi mengenai tekanan
darah dari reseptor sensorik dalam pembuluh darah tertentu.
10) Saraf Vagus ( CN X )
Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berasal dari dalam
medulla dan menginervasi hampir semua organ toraks dan abdomen.
Neuron sensorik membawa informasi dari faring, laring, trakea,
esophagus, jantung dan visera abdomen ke medulla dan pons.
11) Saraf Aksesori Spinal ( CN XI )
Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari serabut
motorik. Neuron motorik berasal dari dua area : bagian cranial berawal
dari medulla dan menginervasi otot volunteer faring dan laring, bagian
spinal muncul dari medulla spinalis serviks dan menginervasi otot
trapezius dan sternokleidomastoideus. Neuron sensorik membawa
informasi dari otot yang sama yang terinervasi oleh saraf motorik ;
misalnya otot laring, faring, trapezius dan otot sternokleidomastoid.
 19

12) Saraf Hipoglosal ( CN XII )

Termasuk saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf
motorik. Neuron motorik berawal dari medulla dan mensuplai otot
lidah. Neuron sensorik membawa informasi dari spindel otot di lidah.

b. Saraf Spinal
31 pasang saraf spinal berawal dari korda melalui radiks dorsal
(posterior) dan ventral (anterior). Pada bagian distal radiks dorsal
ganglion, dua radiks bergabung membentuk satu saraf spinal. Semua saraf
tersebut adalah saraf gabungan (motorik dan sensorik), membawa
informasi ke korda melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui
neuron eferen.
Saraf spinal diberi nama dan angka sesuai dengan regia kolumna
bertebra tempat munculnya saraf tersebut.
1) Saraf serviks ; 8 pasang, C1 C8.
2) Saraf toraks ; 12 pasang, T1 T12.
3) Saraf lumbal ; 5 pasang, L1 L5.
4) Saraf sacral ; 5 pasang, S1 S5.
5) Saraf koksigis, 1 pasang.

Setelah saraf spinal meninggalkan korda melalui foramen

intervertebral, saraf kemudian bercabang menjadi empat divisi yaitu :
cabang meningeal, ramus dorsal, cabang ventral dan cabang viseral.
Pleksus adalah jarring-jaring serabut saraf yang terbentuk dari
ramus ventral seluruh saraf spinal, kecuali TI dan TII yang merupakan
awal saraf interkostal.

c. Sistem Saraf Otonom

SSO merupakan sistem motorik eferen visceral. Sistem ini
menginervasi jantung; seluruh otot polos, seperti pada pembuluh darah
dan visera serta kelenjar-kelenjar. SSO tidak memiliki input volunter ;
walaupun demikian, sistem ini dikendalikan oleh pusat dalam
 20

hipotalamus, medulla dan korteks serebral serta pusat tambahan pada

formasi reticular batang otak.
Serabut aferen sensorik (visera) menyampaikan sensasi nyeri atau
rasa kenyang dan pesan-pesan yang berkaitan dengan frekwensi jantung,
tekanan darah dan pernapasan, yang di bawa ke SSP di sepanjang jalur
yang sama dengan jalur serabut saraf motorik viseral pada SSO.
Divisi SSO memiliki 2 divisi yaitu divisi simpatis dan divisi
parasimpatis. Sebagian besar organ yang diinervasi oleh SSO menerima
inervasi ganda dari saraf yang berasal dari kedua divisi. Divisi simpatis
dan parasimpatis pada SSO secara anatomis berbeda dan perannya
antagonis.
1) Divisi Simpatis/Torakolumbal
Memiliki satu neuron preganglionik pendek dan stu neuron
postganglionic panjang. Badan sel neuron preganglionik terletak pada
tanduk lateral substansi abu-abu dalam segemen toraks dan lumbal
bagian atas medulla spinalis.
Fungsi saraf ini terutama untuk memacu kerja organ tubuh, walaupun
ada beberapa yang malah menghambat kerja organ tubuh. Fungsi
memacu, antara lain mempercepat detak jantung, memperbesar pupil
mata, memperbesar bronkus. Adapun fungsi yang menghambat, antara
lain memperlambat kerja alat pencernaan, menghambat ereksi, dan
menghambat kontraksi kantung seni.
2) Divisi Para Simpatis/Kraniosakral
Memiliki neuron preganglionik panjang yang menjulur mendekati
organ yang terinervasi dan memiliki serabut postganglionic pendek.
Badan sel neuron terletak dalam nuclei batang otak dan keluar melalui
CN III, VII, IX, X, dan saraf XI, juga dalam substansi abu-abu lateral
pada segmen sacral kedua, ketiga dan keempat medulla spinalis dan
keluar melalui radiks ventral.
Saraf ini memiliki funsi kerja yang berlawanan jika dibandingkan
dengan saraf simpatik. Saraf parasimpatik memiliki fungsi, antara lain
menghambat detak jantung, memperkecil pupil mata, memperkecil
 21

bronkus, mempercepat kerja alat pencernaan, merangsang ereksi, dan

mempercepat kontraksi kantung seni. Karena cara kerja kedua saraf itu
berlawanan, maka mengakibatkan keadaan yang normal.
3) Neurotransmiter SSO
Asetilkolin dilepas oleh serabut preganglionik simpatis dan serabut
preganglionik parasimpatis yang disebut serabut kolinergik.
Norepinefrin dilepas oleh serabut post ganglionik simpatis, yang
disebut serabut adrenergic. Norepinefrin dan substansi yang berkaitan,
epinefrin juga dilepas oleh medulla adrenal.
 22

B. KONSEP PENGKAJIAN SISTEM PERSARAFAN

Pengkajian merupakan salah satu urutan/bagian dari proses keperawatan
yang sangat menentukan keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan. Tanpa
pengkajian yang baik, maka rentetan proses selanjutnya tidak akan akurat,
demikian pula pada pasien dengan gangguan persarafan.
Gangguan persarafan dapat berentang dari sederhana sampai yang kompleks.
Beberapa gangguan persarafan menyebabkan gangguan/hambatan pada aktifitas
hidup sehari-hari bahkan berbahaya.
Komponen utama pengkajian persarafan adalah :
1. Riwayat kesehatan klien secara komprehensif
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan status persarafan
3. Diagnostik test yang berhubungan dengan persarafan baik bersifat spesifik
maupun bersifat umum.
ANAMNESA
Wawancara berfungsi untuk mengumpulkan data terkait kesehatan pasien.
Pengumpulan data ini bisa diperoleh dari pasien maupun dari pihak keluarga
pasien. Aspek-aspek yang dikaji antara lain:
1. Riwayat Kesehatan
Tujuan diperolehnya riwayat kesehatan klien adalah menentukan status
kesehatan saat ini dan masa lalu dan memperoleh gambaran kapan
mulainya penyakit yang diderita saat ini. Riwayat kesehatan ini meliputi :
data biografi, keluhan utama dan riwayat penyakit saat ini, riwayat
kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, riwayat psikososial dan
pemeriksaan sistem tubuh.
2. Data Biografi :
Termasuk diantaranya adalah identitas klien, sumber informasi (klien
sendiri atau orang terdekat/significant other).
3. Keluhan utama :
Perawat memperoleh gambaran secara detail pada kondisi yang utama
dialami klien. Memperoleh informasi tentang perkembangan, tanda-tanda
dan gejala-gejala : onset (mulainya), faktor pencetus dan lamanya. Perlu
menentukan kapan mulainya gejala tersebut serta perkembangannya.
 23

4. Riwayat kesehatan masa lalu :

Mencakup penyakit yang pernah dialami sebelumnya, penyakit infeksi
yang dialami pada masa kanak-kanak, pengobatan, periode perinatal,
tumbuh kembang, riwayat keluarga, riwayat psikososial dan pola hidup.
Penyakit saraf sering mempengaruhi kemampuan fungsi-fungsi tubuh.
Perawat perlu menanyakan perubahan tingkat kesadaran, nyeri kepala,
kejang-kejang, pusing, vertigo, gerakan dan postur tubuh.
5. Masalah kesehatan utama dan hospitalisasi :
Berbagai penyakit yang berhubungan dengan perubahan akibat gangguan
persarafan misalnya diabetes mellitus, anemia pernisiosa, kanker, berbagai
penyakit infeksi dan hipertensi. Penyakit hati dan ginjal yang menahun
akan mengakibatkan gangguan metabolisme misalnya gangguan
keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa akan mempengaruhi fungsi
mental.
Perawat juga akan memperoleh informasi mengapa klien dirawat di rumah
sakit, kecelakaan atau pembedahan sehubungan dengan sistem persarafan
seperti trauma kepala, kejang, stroke atau luka akibat kecelakaan.
6. Pengobatan :
Perawat akan memperoleh informasi sehubungan dengan obat-obatan
yang diperoleh klien. Banyak obat-obat anti alergi dan pilek yang bisa
dikomsumsi dapat mengakibatkan klien mengantuk.
Perawat harus mengkaji obat yang digunakan, jenis obat, efek terapinya,
efek samping yang ditimbulkan dan lamanya digunakan.
7. Riwayat keluarga :
Perawat akan menanyakan pada keluarga sehubungan dengan gangguan
persarafan guna menentukan faktor-faktor resiko / genetik yang ada.
Misalnya epilepsi, hipertensi, stroke, retardasi mental dan gangguan
psikiatri.
8. Riwayat psikososial dan pola hidup :
Perawat mengajukan pertanyaan sehubungan faktor psikososial klien
seperti yang berhubungan dengan latar belakang pendidikan, tingkat
penampilan dan perubahan kepribadian. Perawat memperoleh informasi
 24

tentang aktifitas klien sehari-hari. Juga menanyakan adanya perubahan

pola tidur, aktifitas olahraga, hobi dan rekreasi, pekerjaan, stressor yang
dialami dan perhatian terhadap kebutuhan seksual.

PENGKAJIAN NEUROLOGIK BERDASARKAN 11 POLA FUNGSI :

1. Health Perception Health Management
a. Apakah klien pernah mengalami ganguan neurologik, terjatuh/trauma,
atau pembedahan; termasuk kejang, stroke, trauma kepala, trauma spinal;
infeksi, tumor, meningitis atau enchepalitis
b. Apakah klien pernah mengalami masalah-masalah yang berhubungan
dengan kemampuan pergerakan bagian-bagian tubuhnya. Uraikan
c. Apakah klien dapat berpikir dengan jelas. Uraikan
d. Apakah klien memiliki masalah yang berhubungan dengan penglihatan,
pendengaran, pengecapan, atau pembauan
e. Jika klien menjawab ya dari pertanyaan ini, bagaimana klien
melakukan/mengatasi permasalahan tersebut
f. Apakah klien pernah melakukan tes diagnostik terkait dengan masalah
neurologik, kapan dan untuk apa?
g. Apakah klien menjalani pengobatan kejang, sakit kepala, atau gangguan
neurologik lainnya, jenis apa dan dosisnya.
h. Apakah klien menggunakan tembakau atau minum alkohol, jenisnya apa,
seberapa banyak, sudah berapa lama?
2. Nutritional - Metabolic
a. Tanyakan tentang kebiasaan makan klien selama 24 jam. Apaka klien
makan makanan dari semua golongan makanan atau tidak adakag
makanan pantang bagi klien
b. Apakah klien memiliki kesukaran mengunyah atau menelan
3. Elimination
a. Apakah klien mengalami perubahan pada kebiasaan B A K atau B A B
b. Apakah klien menggunakan laksatif, suppositoria, bantuan enema, jenis
apa dan seberapa sering.
c. Apakah klien mampu berjalan ke kamar mandi dengan bantuan atau tanpa
dibantu. Uraikan kebiasaan rutin klien
 25

4. Activity Exercise
a. Jelaskan jnis aktifitas kliens selama 24 jam
b. Apakah klien memiliki kesulitan terhadap keseimbangan, koordinasi atau
berjalan. Apakah klien menggunakan alat bantu jalan
c. Apakah klien menaglami kelemahan pada lengan atau kaki
d. Apakah klien mampu menggerakkan seluruh bagian tubuhnya
e. Jika klien kejang, apakah klien mampu mengidentifikasi faktor
pencetusnya. Bagaimana perasaannya setelah kejang
f. Apakah klien memiliki pengalaman tremor/gemetar. Dimana bagian
mana?
5. Sleep-Rest
a. Apakah masalah kesehatan ini memiliki pengaruh terhadap kemampuan
tidur dan isitrahat. Jika demikian, bagaimana ?
b. Apakah klien pernah memilki nyeri yang timbul pada malam hari,
Jelaskan
c. Uraikan tentang tingkat energi. Apakah tidur dan istirahat menyimpan
kekuatan dan energy
6. Cognitive-Perceptual
a. Uraikan tentang pengalaman sakit kepala klien termasuk frekuensi, jenis,
lokasi dan faktor pencetusnya
b. Pernahkah klien merasakan pingsan atau pusing. Pernahkah klien
merasakan berada di ruangan pemintalan
c. Apakah klien pernah mengalami perasaan kebas, terbakar atau perasaan
geli. Dimana areanya dan kapan
d. Apakah klien pernah mengalami masalah visual seperti penglihatan ganda,
penglihatan seperti dibatasi embun
e. Apakah klien pernah mengalami masalah pendegaran
f. Apakah klien mengalami perubahan pada pengecapan dan pembauan
g. Apakah klien mneglami kesulitan mengingat
 26

7. Self Perception-Self Concept

a. Bagaimana masalah neurologik mempengaruhi perasaanmu tentang dirimu
b. Bagaimana masalah neurologik mempengaruhi perasaanmu tentang
hidupmu
c. Bagaimana perasaannmu tentang kelemahan yang mungkin disebabkan
dari masalah neurologic
8. Role-Relationship
a. Adakah riwayat masalah neurologik keluarga seperti alzheimer disease,
tumor otak, epilepsi
b. Apakah klien sulit mengekspresikan dirinya.
c. Apakah masalah neurologik berpengaruh terhadap perannya dalam
keluarganya. Bagaimana
d. Apakah masalah neurologik berpengaruh terhadap interaksi dengan
anggota keluarga yang lain, dengan teman-temannya, pekerjaannya, dan
aktifitas sosialnya
e. Apakah maslah neurologik berpengaruh terhadap kemampuan kerjanya
9. Sexuality-Reproductive
a. Apakah aktifitas sexual klien mengalami gangguan oleh adanya masalah
neurologik
b. Apakah klien pernah menerima informasi tentang cara lain dalam
mengekspresikan aktifitas sexual jika klien mengalami gangguan
neurologik
c. Uraikan bagaimana masalah neurologik membuat klien merasakan dirinya
lakilaki atau wanita
10. Coping-Stress
a. Uraikan apa yang klien lakukan untuk mengatasi stress
b. Bagaimana gangguan neurologik mempengaruhi cara klien mengatasi
stress
c. Apakah dengan stres yang meningkat semakin memperburuk masalah
neurologik
d. Siapa dan apa yang dapat membantu klien dalam mengatasi stres dengan
masalah neurologic
 27

11. Value-Belief
a. Siapa orang terdekat, praktisian, atau aktifitas apa yang dapat membantu
mengatasi stres dengan gangguan neurologik
b. Apa yang dapat klien lihat yang dapat menjadi sumber kekuatan terbesar
saat ini
c. Apa yang klien rasakan/percayai untuk waktu mendatang dengan
gangguan neurologik ini

PENGKAJIAN FISIK
Pemeriksan fisik sehubungan dengan sistem persarafan untuk mendeteksi
gangguan fungsi persarafan. Dengan cara inspeksi, palpasi dan perkusi
menggunakan refleks hammer.
Pemeriksaan pada sistem persarafan secara menyeluruh meliputi : status mental,
komunikasi dan bahasa, pengkajian saraf kranial, respon motorik, respon sensorik
dan tanda-tanda vital.

Secara umum dalam pemeriksaan fisik klien gangguan sistem persarafan,

dilakukan pemeriksaan :

Status mental :
Masalah persarafan sering berpengaruh pada status mental, kadang-kadang
perawat mengalami kesulitan memperoleh riwayat kesehatan yang akurat
langsung dari klien. Status mental, termasuk kemampuan berkomunikasi dan
berbahasa serta tingkat kesadaran dilakukan dengan pemeriksaan Glasgow Coma
Scale (GCS).

Orientasi
Tanyakan tentang tahun, musim, tanggal, hari dan bulan.
Tanyakan kita ada dimana seperti : nama rumah sakit yang ia tempati, negara,
kota, asal daerah, dan alamat rumah. Berikan point 1 untuk masing-masing
jawaban yang benar
 28

Registration (memori)
Perlihatkan 3 benda yang berbeda dan sebutkan nama benda-benda tersebut
masing-masing dalam waktu 1 detik. Kemudian suruh orang coba untuk
mengulang nama-nama benda yang sudah diperlihatkan. Berikan point 1 untuk
masing-masing jawaban benar

Perhatian dan perhitungan

Tanyakan angka mulai angka 100 dengan menghitung mundur. Contoh angka 100
selalu dikurangi 7. berhenti setelah langkah ke 5.
Untuk orang coba yang tidak bisa menghitung dapat menggunakan kata yang
dieja. Contoh kata JANDA, huruf ke 5, ke 4, ke 3 dst. berikan skor 1 unuk
masing-masing jawaban benar

Daya ingat (recall)

Sebutkan tiga benda kemudian suruh Orang coba mengulangi nama benda
tersebut. Nilai 1 untuk masing-masing jawaban benar

Bahasa :
Memberikan nama
Tunjukkan benda (pensil dan jam tangan) pada Orang coba, dan tanyakan nama
benda tersebut (2 point)
Pengulangan kata
Ucapkan sebuah kalimat kemudian Suruh Orang coba mengulang kalimat
tersebut. Contoh saya akan pergi nonton di bioskop (skor 1)

Tiga perintah berurutan

Berikan Orang coba selembar kertas yang berisi 3 perintah yang berurutan dan
ikuti perintah tersebut seperti contoh. Ambil pensil itu dengan tangan kananmu,
lalu pindahkan ke tangan kirimu kemudian letakkan kembali dimeja. (skor tiga)
 29

Membaca
Sediakan kertas yang berisi kalimat perintah contoh. (tutup matamu). Suruh
Orang coba membaca dan melakukan perintah tersebut (skor 1)

Menulis
Suruh Orang coba menulis sebuah kalimat pada kertas kosong (skor 1)

Mengkopi(menyalin)
Gambarlah suatu objek kemudian suruh orang coba meniru gambar tersebut (nilai
1)
Skor maksimun pada test ini adalah 30, sedangkan rata-rata normal dengan nilai
27.

Gangguan berbahasa (afasia) :

1. Afasia motorik, karena lesi di area Broca, klien tidak mampu menyatakan
pikiran dengan kata-kata, namun mengerti bahasa verbal dan visual serta
dapat melaksanakan sesuatu sesuai perintah.
2. Afasia sensorik / perseptif, karena lesi pada area Wernicke, ditandai
dengan hilangnya kemampuan untuk mengerti bahasa verbal dan visual
tapi memiliki kemampuan secara aktif mengucapkan kata-kata dan
menuliskannya. Apa yang diucapkan dan ditulis tidal mempunyai arti apa-
apa.
3. Disatria, gangguan pengucapan kata-kata secara jelas dan tegas karena lesi
pada upper motor neuron (UMN) lateral bersifat ringan dan lesi UMN
bilateral bersifat berat.
Tingkat kesadaran :
1. Alert : Composmentis / kesadaran penuh
o Pasien berespon secara tepat terhadap stimulus minimal, tanpa stimuli
individu terjaga dan sadar terhadap diri dan lingkungan.
2. Lethargic : Kesadaran
o Klien seperti tertidur jika tidak di stimuli, tampak seperti enggan
bicara.
 30

o Dengan sentuhan ringan, verbal, stimulus minimal, mungkin klien

dapat berespon dengan cepat.
o Dengan pertanyaan kompleks akan tampak bingung.
3. Obtuned
o Klien memerlukan rangsangan yang lebih besar agar dapat
memberikan respon misalnya rangsangan sakit, respon verbal dan
kalimat membingungkan.
4. Stuporus
o Klien dengan rangsang kuat tidak akan memberikan rangsang verbal.
o Pergerakan tidak berarti berhubungan dengan stimulus.
5. Koma
o Tidak dapat memberikan respon walaupun dengan stimulus maksimal,
tanda vital mungkin tidak stabil.

Glasgow Coma Scale (GCS) :

Didasarkan pada respon dari membuka mata (eye open = E), respon motorik
(motorik response = M), dan respon verbal (verbal response = V).
Dimana masing-masing mempunyai scoring tertentu mulai dari yang paling
baik (normal) sampai yang paling jelek. Jumlah total scoring paling jelek
adalah 3 (tiga) sedangkan paling baik (normal) adalah 15.
Score : 3 4 : vegetatif, hanya organ otonom yang bekerja
<7 : koma
> 11 : moderate disability
15 : composmentis
 31

Adapun scoring tersebut adalah :

RESPON SCORING
1. Membuka Mata = Eye open (E)
Spontan membuka mata 4
Terhadap suara membuka mata 3
Terhadap nyeri membuka mata 2
Tidak ada respon 1
2. Motorik = Motoric response (M)
Menurut perintah 6
Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba) 5
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak 4
Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi 3
Ekstensi abnormal/postur deserebrasi 2
Tidak ada respon 1
3. Verbal = Verbal response (V)
Berorientasi baik 5
Bingung 4
Kata-kata respon tidak tepat 3
Respon suara tidak bermakna 2
Tidak ada respon 1

Saraf kranial :
1. Test nervus I (Olfactory)
a. Fungsi penciuman
b. Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang
baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
c. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
2. Test nervus II ( Optikus)
a. Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang
b. Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris
di koran, ulangi untuk satunya.
c. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien
memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah,
gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata kedua.
3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
a. Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
 32

b. Test N III (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam

tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu
mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
c. Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar
mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi
bola mata, diplopia, nistagmus.
d. Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa
menengok.
4. Test nervus V (Trigeminus)
a. Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak
mata atas dan bawah.
Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata
klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.
b. Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan
palpasi pada otot temporal dan masseter.
5. Test nervus VII (Facialis)
a. Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam,
manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan
kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan
merangsang pula sisi yang sehat.
b. Otonom, lakrimasi dan salivasi
c. Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk :
tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa
berusaha membukanya
6. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
a. Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa
berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
b. Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus,
apakah dapat melakukan atau tidak.
 33

7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

a. N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi
bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian
parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior.
b. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum
lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.
c. Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan ah) apakah
simetris dan tertarik keatas.
d. Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan
tong spatel, akan terlihat klien seperti menelan.
8. Test nervus XI (Accessorius)
a. Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi
kekuatannya.
b. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan ---- test
otot trapezius.
9. Nervus XII (Hypoglosus)
a. Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
b. Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
c. Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan
minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

Fungsi sensorik :
Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan
sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu
sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain
(tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena
pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik).
Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan
geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin
(coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang
keluhan motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan
 34

sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. Bahan yang dipakai
untuk pemeriksaan sensorik meliputi:
1. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada
perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial.
2. Kapas untuk rasa raba.
3. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.
4. Garpu tala, untuk rasa getar.
5. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti :
a. Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.
b. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk
pemeriksaan stereognosis
c. Pen / pensil, untuk graphesthesia.

Sistem Motorik :
Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri,
impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal
medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron.
Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan.
1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
2. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada
berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara
berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang
agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot.
Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot
disebut kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap
sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi
dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi
dan ekstensi extremitas klien.
Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji
tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan
tangan.
Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus.
 35

3. Kekuatan otot :
Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif
menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya
dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan
skala Lovetts (memiliki nilai 0 5)
0 = tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = gerakan kontraksi.
2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat
kalau
melawan tahanan atau gravitasi.
3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = kekuatan kontraksi yang penuh.
Aktifitas refleks :
Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks
hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu :
0 = tidak ada respon
1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan ( + )
2 = normal ( ++ )
3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal ( +++ )
4 = hyperaktif, dengan klonus ( ++++)

Refleks-refleks yang diperiksa adalah :

1. Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih
300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul
dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris
yaitu ekstensi dari lutut.
2. Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan
bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan
 36

pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks
hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi
sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran
gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
3. Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok
dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila
ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas
sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.
4. Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini
kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah
kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.
5. Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau
digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang
digores.
6. Refleks Babinski
Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit
traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian
lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi
bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan
dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi
plantar semua jari kaki.
 37

Pemeriksaan khusus sistem persarafan

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan
pemeriksaan :
1. Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+).
2. Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada
klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien
difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai
bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.
3. Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul
secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan
lutut.
4. Tanda Kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada
sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap
tungkai atas.
Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap
hambatan.
5. Test Laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang m. ischiadicus.

Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi :

a. Decorticate posturing, terjadi jika ada lesi pada traktus corticospinal.
Nampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku, kedua
pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi dengan memutar
kedalam dan kaki plantar fleksi.
b. Decerebrate posturing, terjadi jika ada lesi pada midbrain, pons atau
diencephalon.
 38

Leher ekstensi, dengan rahang mengepal, kedua lengan pronasi, ekstensi dan
menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi.

TEST DIAGNOSTIK
Lima Prosedur diagnostik yang lazim dilakukan yaitu Lumbal Pungsi, Angiografi,
Elekto Encephalografi, Elektromiografi, Computerized Axial Tomografi Scan
(CT Scan) Otak

1. Lumbal Pungsi
a. Pengertian
Adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada
daerah lumbal
b. Tujuan
Mengambil cauran cerebrospinaluntuk kepentingan
pemeriksaan/diagnostik maupun kepentingan therapi
c. Indikasi
1) Untuk diagnostik
o kecurigaan meningitis
o Kecurigaan perdarahan sub arachnoid
o Pemberian media kontras pada pemeriksaan myelografi
o Evaluasi hasil pengobatan
2) Untuk Therapi
o Pemberian obat anti neoplastik atau anti mikroba intra tekal
o Pemberian anesthesi spinal
o Mengurangi atau menurunkan tekanan CSF
d. Persiapan
1) Persiapan pasien
o Memberi penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang lumbal
pungsi meliputi tujuan, prosedur, posisi, lama tindakan, sensasi-
sensasi yang akan dialami dan hal-hal yang mungkin terjadi
berikut upaya yang diperlukan untuk mengurangi hal-hal tersebut
o Meminta izin dari pasien/keluarga dengan menadatangani formulir
kesediaan dilakukan tindakan lumbal pungsi.
 39

o Meyakinkan klien tentang tindakan yang akan dilakukan

2) Persiapan Alat
o Bak streil berisi jarum lumbal, spuit dan jarum, sarung tangan,
kassa dan lidi kapas, botol kecil (bila akan dilakukan pemeriksaan
bakteriologis), dan duk bolong.
o Tabung reaksi tiga buah
o Bengkok
o Pengalas
o Desinfektan (jodium dan alkohol) pada tempatnya
o Plester dan gunting
o Manometer
o Lidokain/Xilocain
o Masker. Gaun, tutup kepala
e. Prosedur pelaksanaan
1) Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir
tempat tidur. Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen, leher
fleksi kedepan dagunya menepel pada dada (posisi knee chest)
2) Pilih lokasi pungsi. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2
dapat digunakan pada orang dewasa, meskipun dianjurkan L4-L5 atau
L5-S1 (Krista iliaca berada dibidang prosessus spinosus L4). Beri
tanda pada celah interspinosus yang telah ditentukan.
3) Dokter mengenakan masker, tutup kepala, pakai sarung tangan dan
gaun steril.
4) Desinfeksi kulit degan larutan desinfektans dan bentuk lapangan steril
dengan duk penutup.
5) Anesthesi kulit dengan Lidokain atau Xylokain, infiltrasi jaringan
lebih dapam hingga ligamen longitudinal dan periosteum
6) Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan
subkutis. Jarum harus memasuki rongga interspinosus tegak lurus
terhadap aksis panjang vertebra.
7) Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan,
sampai terasa lepas. Ini pertanda ligamentum flavum telah ditembus.
 40

Lepaskan stilet untuk memeriksa aliran cairan serebrospinal. Bila tidak

ada aliran cairan CSF putar jarumnya karena ujung jarum mungkin
tersumbat. Bila cairan tetap tidak keluar. Masukkan lagi stiletnya dan
tusukka jarum lebih dalam. Cabut stiletnya pada interval sekitar 2 mm
dan periksa untuk aliran cairan CSF. Ulangi cara ini sampai keluar
cairan.
8) Bila akan mengetahui tekanan CSF, hubungkan jarum lumbal dengan
manometer pemantau tekanan, normalnya 60 180 mmHg dengan
posisi pasien berrbaring lateral recumbent. Sebelum mengukur
tekanan, tungkai dan kepala pasien harus diluruskan. Bantu pasien
meluruskan kakinya perlahan-lahan.
9) Anjurkan pasien untuk bernafas secara normal, hindarkan mengedan.
10) Untuk mengetahui apakah rongga subarahnoid tersumbat atau tidak,
petugas dapat melakukan test queckenstedt dengan cara mengoklusi
salah satu vena jugularis selama I\10 detik. Bila terdapat obstruksi
medulla spinalis maka tekanan tersebut tidak naik tetapi apabila tidak
terdapat obstruksi pada medulla spinalis maka setelah 10 menit vena
jugularis ditekan, tekanan tersebut akan naik dan turun dalam waktu
30 detik.
11) Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan. Masukkan cairan tesbut
dalam 3 tabung steril dan yang sudah berisi reagen, setiap tabung diisi
1 ml cairan CSF. Cairan ini digunakan untuk pemeriksaan hitung jenis
dan hitung sel, biakan dan pewarnaan gram, protein dan glukosa.
Untuk pemeriksaan none-apelt prinsipnya adalah globulin mengendap
dalam waktu 0,5 jam pada larutan asam sulfat. Cara pemeriksaanya
adalah kedalam tabung reaksi masukkan reagen 0,7 ml dengan
menggunakan pipet, kemudian masukkan cairan CSF 0,5 . diamkan
selama 2 3 menit perhatikan apakah terbentuk endapan putih. Cara
penilainnya adalah sebagai berikut:
( -) Cincin putih tidak dijumpai
(+) Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam
dan bila dikocok tetap putih
 41

( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi

opolecement (berkabut)
( +++ ) Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh
( ++++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi
sangat keruh

Untuk test pandi bertujuan untuk mengetahui apakah ada peningkatan

globulin dan albumin, prinsipnya adalah protein mengendap
pada larutan jenuh fenol dalam air. cAranya adalah isilah
tabung gelas arloji dengan 1 cc cairan reagen pandi
kemudian teteskan 1 tetes cairan CSF, perhatikan reaksi
yang terjadi apakah ada kekeruhan.
12) Bila lumbal pungsi digunakan untuk mengeluarkan cairan liquor pada
pasien dengan hydrocepalus berat maka maksimal cairan dikeluarkan
adalah 100 cc.
13) Setelah semua tindakan selesai, manometer dilepaskan masukan
kembali stilet jarum lumbal kemudian lepaskan jarumnya. Pasang
balutan pada bekas tusukan.
f. Setelah Prosedur
1) Klien tidur terletang tanpa bantal selama 2 4 jam
2) Observasi tempat pungsi terhadap kemungkinan pengeluaran cairan
CSF
3) Bila timbul sakit kepala, lakukan kompres es pada kepala, anjurkan
tekhnik relaksasi, bila perlu pemberian analgetik dan tidur sampai sakit
kepala hilang.
g. Komplikasi
1) Herniasi Tonsiler
2) Meningitis dan empiema epidural atau sub dural
3) Sakit pinggang
4) Infeksi
5) Kista epidermoid intraspinal
6) Kerusakan diskus intervertebralis
 42

2. Angiografi
a. Pengertian
Melihat secara langsung sistem pembuluh darah otak. Zat kontras
dimasukkan melalui arteri. Biasanya pada arteri carotis dan arteri
vertebra, atau mungkin juga pada arteri brchialis dan arteri femoralis
b. Angiografi dapat mendeteksi :
1) sumbatan pada pembuluh darah cerebral seperti pada stroke
2) Anomali congenital pembuluh darah
3) Pergeseran pembuluh darah yang mungkin mengindikasikan SOL
(Space Ocupaying Lession)
4) Malformasi vaskuler, seperti pada aneurisma atau angioma
c. Persiapan Pasien
Menciptakan rasa aman dan nyaman pada diri klien. Persiapan ini meliputi
:
1) Menjelaskan prosedur pelaksanaan, sensasi yang terjadi (rasa terbakar
saat penyuntikan zat kontras yang lama kelamaan akan menghilang)
2) Hal yang perlu dilakukan setelah tindakan dilakukan
3) Surat izin tindakan telah ditandatangani klien
d. Komplikasi
1) Hematom pada daerah suntikan. Dapat dicegah dengan melakukan
balut tekan pada daerah suntikan
2) Keracunan zat kontras. Dapat dicegah dengan pemberian anti alergi
sesuai program
e. Setelah prosedur
1) observasi tanda-tanda vital setiap jam sampai kondisi stabil
2) Kompres es pada daerah suntikan untuk menghilangkan rasa nyeri dan
mengurangi/mencegah hematom
3) Klien tidur terlentang tanpa bantal selama 24 jam.
4) Jika penyuntikan dilakukan pada daerah femoralis, tungkai harus tetap
lurus selama 6-8 jam
5) Catat perubahan-perubahan neurologi setelah tindakan angiografi.
 43

3. Elektro Encephalografi (EEG)

a. Pengertian
Adalah suatu cara untuk merekam aktifitas listrik otak melalui tengkorak
yang utuh.
b. Prinsip Kerja
Dengan elektroda yang ditempelkan pada berbagai daerah tengkorak,
potensial permukaan otak direkam. Perekaman ini berlangsung terus
menerus untuk beberapa menit. Tegangan yang tercatat pada kertas yang
bergerak berupa gelombang-gelombang. Dengan memasang 16 elektroda
pada tengkorak aktivitas seluruh otak dapat di tekan dan diselidiki.
Tegangan otak sebesar 50 mikrovolt agar dapat direkam harus diperkuat
sampai 1 juta kali. Oleh karena itu aliran listrik dari sumber lain seperti
gerakan otot kepala atau generator listrik juga ikut tercatat (artefak)
Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang diproduksi pada
ujung-ujung dendrit. Tegangan potensial neuron pada setiap waktu
berbeda sehingga potensial dendrit juga berubah-ubah. Fluktuasi ini yang
tercatat pada kertas EEG.
c. Macam-macam EEG
Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang mencerminkan
adanya gaya listrik yang diproduksikan pada ujung-ujung dendrit, sebagai
fenomena potensial aksi neuron-neuron yang disalurkan kedndrit-
dendritnya dikorteks serebri. Potensial dendrit pada korteks selalu
berubah-ubah juga. Fluktuasi inilah yang tercatat pada kertas EEG. Dari
sekian banyak fluktuasi, maka dapat dibedakan menurut frekuensinya dan
menurut pada gelombangnya.
1) Empat gelombang menurut frekuensinya :
o Gelombang Alfa, bersiklus 8 13 perdetik
o Gelombang Beta, bersiklus lebih dari 13 perdetik
o Gelombang teta, bersiklus 4 7 perdetik
o Gelombang Delta, bersilus kurang dari 4 perdetik
2) Fluktuasi potensial otak menurut pola gelombang
 44

o Gelombang lamda, muncul sebagai gelombang positif dekat lobus

oksipitalis terutama jika mata menatap sesuatu dengan penuh
perhatian.
o Gelombang tidur, sekelompok gelombang dengan frekuensi 10
15 siklus perdetik yang hilang pada waktu tidur dangkal, berbentuk
spindel.
o Kompleks K, pola gabungan yang terdiri dari satu atau beberapa
gelombang lambat berbaur dengan gelombang-gelombang
berfrekuensi cepat, timbul karena ada rangsangan sewaktu tidur
dangkal.
o Gelombang verteks, pola gelombang berbentuk jam, bilateral
simetrik didaerah para sagital, antara daerah dan post sentral,
sering muncul bersama kompleks K pada waktu tidur dangkal.
3) Gelombang patologis
o Gelombang runcing (Spike) yaitu gelombang yang runcing dan
berlalu cepat (kurang dari 60 milidetik) sering ia muncul secara
folifasik, yaitu dengan defleksi keatas kebawah secara berselingan.
o Gelombang tajam (sharp wave) yaitu gelombang yang meruncing
tetapi berlalu lebih lama dari 60 milidetik. Juga gelombang tajam
timbul secara polifasik.
o Gelombang runcing (spike wave)ialah kompleks yang terdiri dari
gelombang runcing yang langsung disusul oleh gelombang lambat.
Kompleks tersebut muncul dengan frekuensi 3 spd secara teratur,
sinkron bilateral dan hilang timbul secara tiba-tiba.
o Gelombang runcing multipel ialah ledakan dari sejumlah
gelombang runcing yang bangkit sekali atau berkali-kali dan
biasanya disusul oleh gelombang lambat.
o Hypsarithmia ialah kompleks yang terdiri dari gelombang lambat
yang bervoltase tinggi dan iramanya tidak teratur dimana berbaur
gelombang runcing dan tajam.
 45

d. Indikasi Pemasangan
1) penderita dicurigai atau dengan epilepsi
2) Membedakan kelainan otak organik
3) Mengidentifikasi infark pembuluh darah atau adanya lesi (tumor,
hematom, abses)
4) Diagnosa retardasi mental atau over dosis obat
5) Menentukan kematian jaringan otak
e. Penatalaksanaan
1) Persiapan pasien
a) Penyuluhan kesehatan
o Penderita diberitahu hal-hal yang akan dilakukan. EEG akan
dikerjakan diruangan yang aman (laboratory diagnostik) oleh
teknisian EEG. Didalam ruanga penderita akan dipasang elektroda
sebanyak 16-24 dengan pasta, elektroda yang kecil tersebut akan
dihubungkan dengan mesin EEG, tunjukkan melalui gambar atau
video cassate bila memungkinkan..
o Menganjurkan pada pasien untuk membebaskan rasa gelisah
selama 45-60 menit, pemasangan alat bukan merupakan alat yang
berbahaya.
o Melakukan pendekatan kepada pasien untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya stres, kecemasan atau gemetaran akibat
pemasangan elektroda.
o Menjelaskan kepada pasien bahwa pada waktu pemeriksaan harus
dalam keadaan relaksasi sempurna, duduk atau tiduran dengan
tanpa gerakan sedikitpun sehingga mendapatkan hasil yang baik.
o Anjurkan pasien mengikuti perintah petugas selam proseur, antara
lain:
- hiperventilasi selam 3-5 menit
- usahakan untuk tetap dapat menutup mata
b) Fisik
1) obat-obatan depresan susunan saraf pusat (alkohol atau
tranqualizer) atau stimulan tidak diberikan selama 24 jam
 46

sebelum pemeriksaan dilakukan karena akan memberikan

pengaruh terhadap aktivitas listrik otak. Dokter akan memberikan
instruksi untuk pemberian anti konvulsi bila perlu 24 48 jam
sebelum tindakan.
2) Cairan yang mengandung caffein seperti kopi, cokelat dan the
tidak diberikan selama 24 jam sebelum tindakan dilakukan
3) Rambut harus bersih, bebas dari spray, minyak lotion dan hair
fastener.
4) Pasien harus makan pagi sebelum melakukan pemeruiksaan, karen
ahipoglikemia menyebabkan ketidak normalan potensial listrik.
c) Pelaksanaan
1) posisi pasien berbaring, ciptakan suasana sedemikian rupa
sehingga nyaman bagi pasien
2) petugas EEG menempelkan 14-16 elektroda pada lokasi yang
spesifik pada kulit kepala serta menghubungkannya. Melalui kawat
penghubung ke mesin/alat EEG.
3) Pencetakan garis dasar (gambar dasar) dihasilkan mengikuti 3
urutan pemeriksaan yaitu hiperventilasi, stimulasi photic dan
tidur.
Hiperventilasi :
Pasien dianjurkan untuk melakukan hiperventilasi dengan cara
mengambil nafas 30-40 nafas melalui mulut setiap menitnya selama
3-5 menit. Perlu diingat kenaikan PH serum kira-kira 7,8 akan
menaikkan rangsangan neuron dan akan menyebabkan serangan
aktivitas pada pasien epilepsi
Photic stimulasi :
Cahaya yang silau difokuskan kepasien dimana pasien dianjurkan
untuk menutup matanya . stimulasi ini akan menyebabkan aktivitas
serangan bagi pasien yang mempunyai kecenderungan mendapat
serangan
Tidur :
 47

Pasien dianjurkan untuk tidur, jika pasien tidak bisa tidur dapat
diberikan hipnotik yang bekerjanya cepat. Hasil perekaman dari
aktifitas listrik tersebut diinterpretasikan oleh neurologi
d) Setelah tindakan
1) bersihkan dan cuci rambut pasien
2) ciptakan lingkungan yang tenang sehingga pasien dapat
beristirahat dengan tenang
3) berikan posisi tidur yang baik dan perhatikan pernafasan pasien
terutama yang menggunakan obat hipnotik
4) observasi aktivitas kejang bagi pasien yang cenderung untuk
mendapat serangan kejang.

4. Elektromyegrafi (EMG)
a. Pengertian
Adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengukur dan mencatat aliran
listrik yang ditimbulkan oleh otot-otot skeletal. Dalam keadaan istirahat
otot tidak melepaskan listrik, tetapi bila oto berkontraksi secara volunter
potensial aksi dapat direkam.
b. Tujuan
1) membantu membedakan antara gangguan otot primer seperti distrofi
otot dan gangguan sekunder
2) membantu menetukan penyakit degeneratif saraf sentral
3) membantu mendiagnosa gangguan neuromuskular seperti myestania
grafis
c. Penatalaksanaan
1) Persiapan pasien
o Menginformasikan kepada pasien seluruh pemeriksaan prosedur
ini akan menyebabkan gangguan rasa nyaman sementara.
Khususnya bila pasien sendiri diberi rangsangan listrik.
o Pastikan bahwa pasien tidak menggunakan obat-obat depresan atau
sedatif 24 jam sebelum prosedur.
o Cegah terjadinya syok listrik
 48

o Mengurangi rasa sakit dan rasa takut

2) Prosedur
o prosedur dapat dilakukan disamping tempat tidur atau diruang
tindakan khusus.
o elektroda ditempatkan pada syaraf-syaraf yang akan diperiksa.
o Dimulai dengan dosis kecil rangsangan listrik melalui elektorda
kesaraf dan otot, apabila konduksi pada saraf selesai maka otot
akan segera berkontraksi.
o Untuk mengetahui potensial otot digunakan macam-macam jarum
elektroda dari nomor 1,3 7,7 cm.
o Pasien mungkin dianjurkan untuk melakukan aktifitas untuk
menukur potensila otot selama kontraksi minimal dan maksimal
o Derajat aktifitas saraf dan otot direkam pada osiloskop dan
akanmmemberikan gambaran grafik yang dapat dibaca.
o Perawat berusaha memberikan rasa nyaman dan memantau daerah
penusukan tarhadap kemungkinan terjadinya hematoama.
3) Setelah tindakan
o Berikan kompres es pada daerah hematoma untuk mengurangi rasa
nyeri.
o Ciptakan lingkungan yang memudahkan klien untuk beristirahat

5. Computerized Axial Tomografi (CT Scan)

a. Pengertian
CT Scan adalah suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan
gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak.
b. pemeriksaan ini mendeteksi :
1) gambaran lesi dari tumor, hematoma dan abses
2) perubahan vaskuler : malformasi, naik turunnya vaskularisasi dan
infark
3) brain contusion, brain atrofi, hydrocephalus
4) inflamasi
c. Hal-hal yang diperhatikan sebelum pemeriksaan
 49

1) berat badan klien dibawah 145 Kg ( pertimbangan tingkat kekuatan

scanner)
2) Kesanggupan klien untuk tidak mengadakan perubahan selama 20-45
meni (berkaitan dg lamanya pemeriksaan)
3) Kaji kemungkinan klien alergi terhadap iodine, sebab akan disuntik dg
zat kontras berupa iodine based contras material sebanyak 30 ml
d. Prinsip kerja
Film yang menerima proyeksi sinar diganti dengan alat detektor yang
dapat mencatat semua sinar secara berdipensiasi. Pencatatan ini dilakukan
dengan mengkombinasikan tiga pesawat detektor, dua diantaranya
menerima sinar yang telah menmbus tubuh dan yang satunya berfungsi
sebagai detektor aferen yang mengukur intensitas sinar rontgen yang telah
menembus tubuh dan penyinaran dilakukan menurut proteksi dari tiga
titik, menurut posisi jam 12, 10 dan jam 02 dengan memakai waktu 4,5
menit.
e. Penatalaksanaan
Persiapan pasien
Pasien harus diberitahu sebaiknya dengan keluarga. Pasien diberi
gambaran tentang alat yang akan digunakan. Bila perlu berikan gambaran
dengan menggunakan kaset video atau poster, hal ini dimaksudkan untuk
memberikan pengertian pada pasien dengan demikian mengurangi stress
sebelum waktu prosedur dilaukuan. Test awal yang dilakukan meliputi:
kekuatan untuk diam ditempat (dimeja scanner) selama 45 detik;
melakukan pernafasan dengan aba-aba ( untuk keperluan bila ada
permintaan untuk melakukannya) saat dilakukan pemeriksaan.; mengikuti
aturan untuk memudahkan injeksi zat kontras.
Penjelasan kepada klien bahwa setelah penyuntikan zat kontras wajah
akan nampak merah dan terasa agak panas pada seluruh badan. Hal ini
merupakan hal yang normal dari reaksi obat tersebut. Perhatikan keadaan
klinik klien apakah pasien mengalami alergi terhadap iodine. Apabila
pasien merasakan adanya rasa sakit berikan analgetik dan bila pasien
merasa cemas dapat diberikan minor transqualizer. Bersihkan rambut
 50

pasien dari jelli dan obat-obatan. Rambut tidak boleh dikelabang dan tidak
memakai wig.
f. Prosedur
1) Posisi terlentang dengan tangan terkendali
2) Meja elektronik masuk kedalam meja scanner
3) Dilakukan pemantauan melalui komputer dan pengambilan gambar
dari beberapa sudut yang dicurigai adanya kelainan.
4) Selama prosedur berlangsung pasien harus diam absolut selama 20-45
menit
5) Pengambilan gambar dilakukan dari berbagai posisi dengan
pengaturan komputer.
6) Selama prosedur berlangsung perawat harus menemani pasien dari luar
dengan memakai protektif lead approan.
7) Sesudah pengambilan gambarpasien dirapihkan.

g. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1) observasi keadaan alergi terhadap zat kontras yang disuntikkan. Bila
terjadi alergi dapat diberikan benadryl 50 mg
2) mobilisasi secepatnya karena pasien mungkin akan kelelahan selama
prosedur berlangsung
3) ukur intake dan output. Hal ini merupakan tindak lanjut setelah
pemberian zat kontras yang eliminasinya selama 24 jam. Oliguri
merupakan gejala gangguan fungsi ginjal. Memerlukan koreksi yang
cepat oleh seorang perawat dan dokter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan otak b/d iskemia, edema otak atau peningkatan
TIK
2. Perubahan persepsi atau sensori (penglihatan, perabaan) b/d penurunan
kesadaran, gangguan sensasi atau gangguan penglihatan.
3. Gangguan komunikasi verbal b/d cedera otak atau penurunan kesadaran
4. Gangguan mobilitas fisik b/d defisit neurologi
 51

BAB III
EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE
Penggunaan Coma Scale Glasgow Dan Four Score Dalam Pengkajian
Tingkat Kesadaran Pada Pasien BTI ( Brain Trauma Injury )

A. Analisis Jurnal
Brain Trauma Injury ( BTI ) adalah penyebab kematian tertinggi dan
disabilitas dalam dewasa muda di seluruh dunia dan terlibat dalam hampir
separuh dari semua trauma kematian. Kebanyakan dari korban adalah warga dari
negara berpenghasilan rendah hingga menengah. Menghadapi tantangan ini
tenaga kesehatan di masyarakat ini harus mampu menganalisis secara akurat dan
awal hasil prediksi klinis tidak hanya akan memfasilitasi pengambilan keputusan,
tetapi juga meningkatkan status kesehatan pasien. (Ahmed Said Okasha,dkk)
Glasgow coma scale ( GCS ) telah dianggap sebagai standar alat untuk
klasifikasi, penilaian dan prognosis pasien dengan TBI.
Penentuan prognosis pada saat perawatan di Unit Perawatan Intensif
merupakan suatu hal yang perlu diperhatikan. Dengan mengetahui prediksi
prognosis maka penanganan menjadi lebih optimal dan motivasi untuk menangani
secara maksimal lebih tinggi. Selama ini telah dikenal sistem skor yang sudah
dipergunakan secara luas yaitu Glasgow Coma Scale (GCS) atau modikasi GCS
namun memiliki keterbatasan. Keterbatasan GCS adalah komponen verbal pasien
yang berada dalam keadaan koma dan terintubasi tidak dapat dinilai. Penelitian
menunjukkan sekitar 20%-48% pasien yang menggunakan GCS sebagai alat
untuk menilai kesadaran, menjadi kurang berguna karena mereka diintubasi.
Selain itu, GCS hanya menilai orientasi, yang dengan mudah menjadi abnormal
pada pasien yang mengalami agitasi dan delirium.
Skor GCS tidak mempunyai indikator klinis untuk reeks batang otak yang
abnormal, perubahan pola napas, serta tidak mampu mendeteksi perubahan
minimal dari pemeriksaan neurologis. Dengan keterbatasan tersebut maka
diperlukan suatu alternatif lain yang dapat menggantikan GCS dengan
menambahkan beberapa kelemahan komponen pada GCS. Dilaporkan FOUR
score dapat memberikan lebih banyak informasi dibandingkan dengan GCS
 52

dengan penilaian empat komponen yaitu: penilaian reeks batang otak, penilaian
mata, respon motorik dengan spektrum luas, dan aadanya pola napas abnormal
serta usaha napas, dengan skala penilaian 0-4 untuk masing-masing komponen.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan judul Validation of the

Chinese version of the FOUR score in the assessment of neurosurgical patients
with different level of consciousness oleh Juan Peng, dkk pada tahun 2015 yang
di terbitkan di BMC Neurology bahwa penggunaan Four Score dapat digunakan
dalam pemeriksaan kesadaran akibat brain trauma injury. Hasilnya menunjukkan
nilai yang lebih spesifik dibanding dengan penggunaan Glasgow coma scale. Dan
hal ini telah disepakati bersama dan menjadi acuan dalam penilaian tingkat
kesadaran di China selain GCS.
 53

Skema proses kesepakatan tentang FOUR SCORE versi china

Penelitian ini mengadopsi penelitian yang telah dilakukan sebelumnya oleh

Eelco F. M. Wijdicks, MD yang berjudul Validation of a New Coma Scale: The
FOUR Score di Mayo Clinic College of Medicine, Division of Critical Care
Neurology First Street SW, Rochester. Dalam penelitiannya Widjick, dkk
menganggap bahwa penilaian GCS yang dilakukan selama ini memiliki
keterbatasan : Pertama, tidak dapat mendeteksi perubahan halus pasien koma
akibat tidak adanya pemeriksaan penting seperti batang otak, indikator klinis
refleks dan pola pernapasan ( termasuk ventilasi mekanis ), yang mencerminkan
kesadaran siaga. Selain itu, untuk pasien yang di intubasi, GCS tidak dapat
melakukan penilaian terhadap komponen verbal dengan baik. Karena terdapat
kegagalan untuk melakukan penilaian terhadap pasien dengan respon verbal yang
di lakukan tindakan intubasi dan ketidakmampuan untuk menguji refleks batang
otak, baru Widjick, dkk merancang sebuah skor koma, empat ( unresponsiveness
). skor penuh secara garis besar terdiri dari empat komponen ( mata , motorik
,batang otak ,respirasi ) dan , masing-masing komponen memiliki sebuah
 54

maksimal dan nilai 4. Dari penelitian ini juga dapat memprediksi berapa persen
kemungkinan angka kematian yang akan terjadi.
Berkaitan dengan prediksi angka kematian, Ahmed Said Okasha, dkk
melakukan Penelitian tentang Four Score ditahun 2011 yang di terbitkan pada
tahun 2014 dengan judul The FOUR Score Predicts Mortality, Endotracheal
Intubation and ICU Length of Stay After Traumatic Brain Injury yang dilakukan
di Alexandria Main University Hospital Intensive care units (ICU) didapatkan
hasil bahwa Four score nilainya lebih tinggi dalam memprediksi angka kematian
pada pasien TBI dibandingkan dengan menggunakan GCS.
Four Score diciptakan untuk memenuhi kebutuhan akan skala penilaian
tanda-tanda neurologis yang cepat dan mudah digunakan pada pasien dengan
penurunan kesadaran. Skala ini mengabaikan disorientasi atau delirium pada
penilaian verbal, namun memberikan kemampuan penilaian yang baik untuk
pergerakan mata, reeks batang otak, dan usaha napas pada pasien dengan
ventilator.
Kelebihan lain dari Four Score adalah tetap dapat digunakan pada pasien
dengan gangguan metabolik akut, syok, atau kerusakan otak nonstruktural lain
karena dapat mendeteksi perubahan kesadaran lebih dini. Dengan rentang skala
penilaian yang sama di tiap komponen yakni 0-4, Four Score juga memiliki
keunggulan lain dibandingkan GCS karena menjadi lebih mudah diingat.
Skala koma yang ideal seharusnya linear (memiliki bobot yang sama bagi
setiap komponen), reliabel (mengukur yang seharusnya diukur), valid
(menghasilkan nilai yang sama pada pemeriksaan berulang), dan mudah
digunakan (memiliki instruksi yang simpel tanpa memerlukan alat bantu atau
kartu). Selain itu skala koma harus dapat memprediksi luaran walaupun angka
kematian di ruang rawat intensif dapat dipengaruhi dengan withdrawal bantuan
hidup. Penggunaan Four Score memiliki kelebihan untuk pasien ruang rawat
intensif dalam setiap hal tersebut. Four Score dibuat untuk memenuhi kebutuhan
skala penilaian tanda neurologis yang cepat dan mudah digunakan pada pasien
dengan penurunan kesadaran. Penelitian yang dilakukan selama ini menunjukkan
tidak adanya perbedaan nilai total dari pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat,
residen, ataupun dokter baik untuk Four Score maupun GCS
 55

Terakhir, Four Score mudah digunakan dan memberikan detail neurologis

lebih dibandingkan Glasgow Coma Scale, sebagian karena termasuk refleks
batang otak. Keuntungan lain adalah bahwa hal itu memungkinkan berbagai tahap
herniasi dan gangguan lainnya dalam lock in syndrome dan keadaan vegetative
untuk diidentifikasi. Ini tidak termasuk respon verbal, karena itu memiliki nilai
prediktif yang lebih tinggi untuk pasien di perawatan intensif.
 56

BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan
Dari hasil Evidance Based Nursing Practice yang telah di analisa, kelompok
menyimpulkan bahwa penggunaan Four Score sangat mempengaruhi penilaian
maupun prediksi tentang angka kematian yang terjadi pada pasien dengan Brain
Trauma Injury di ruang perawatan kritis (ICU) dibandingkan dengan GCS
walaupun keduanya sangat baik digunakan secara bersamaan demi melengkapi
data saat pengkajian sehingga diagnosisnya jadi lebih cepat dan penangannya juga
jadi lebih akurat. Hanya saja di Indonesia belum terlalu terpapar dengan skala
Four Scale. Hal ini dapat di lihat dari kurangnya penelitian yang dilakukan
mengenai hal tersebut begitu pula dengan penerapannya.

B. Rekomendasi
1. Bagi Perawat Pelayanan
Untuk dapat melakukan pengkajian pada pasien dengan Brain Trauma Injury
tidak hanya menggunakan penilaian kesadaran dengan GCS tapi juga dapat
melakukan pengkajian dengan menggunakan Four Score sehingga data yang
didapat lebih akurat.
2. Bagi Instansi Rumah Sakit
Untuk dapat membuat/memodifikasi Form Standart Operational Procedure
(SOP) yang baku mengenai penilaian kesadaran pada kasus seperti pada Brain
Trauma Injury pada perawatan kritis tidak hanya di ICU tapi juga digunakan
di IGD, agar perawat dapat melakukan pengkajian dengan tepat sasaran demi
mempercepat proses penyembuhan pasien tersebut.
3. Bagi instansi pendidikan
Untuk melakukan riset terbaru terkait pengkajian keperawatan pada system
neurovaskuler yang belum atau jarang dilakukan oleh perawat di tatanan
pelayanan agar menjadi Evidence Based Practice sehingga membuat
perubahan bagi pelayanan keperawatan. Dan juga melakukan riset tentang
Four Score dalam penerapannya di Indonesia.
 57

DAFTAR PUSTAKA

Alligood, M.R (2010), Nursing Theory : Utilization & Aplication, 4 rd, ed. Mosby. St.
Louis.
Alligood, M.R & Marinner Tomey, A (2010), Nursing Theorists and Their work,
sixth ed, Mosby.
Bickley, Lynn S. (2009) Bates. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan.
Edisi ke-8. Jakarta. EGC
Huddak, M Gallo. (1996). Keperawatan Kritis; Pendekatan Holistik, Jakarta: EGC
Jarvis, C (1996). Physical Examination and Health Assesment. Philadelphia : W.B
Saunders
Potter, P. A & Perry A. G. (2009). Fundamental Keperawatan. Jakarta : Salemba
Medika
Smeltzer, Suzanne C. & Brenda G.Bare. (2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner dan Suddart. Edisi ke -8. Vol 3.Jakarta. EGC
Seidel, M Henry, et all (2006). Mosbys Guide to Physical Examination. Sixth
Edition, Philadelphia.

Wijdicks EF, Willian RB, Boby VM, Edward MM, Robyn LM.Validation of a New
Coma Scale: The FOUR Score. American Neurological Association
2005;58:585593.

Bordini, AL, Luiz TF, Fernandes M, et al. Coma Scale a Historical Review. Arq
Neuropsiquiatr 2010;68(6);930-937.
58