Lampiran 1.

Contoh cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

TAHUN 2017
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

IDENTITAS PESERTA SELEKSI CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta : ..
2. Nama (lengkap dengan gelar akademik) : ..
3. NUPTK : ..
4. NIP : ..
5. Pangkat/Golongan : ..
6. Masa Kerja sebagai Guru : .. Tahun ... Bulan
7. Jenis Kelamin : L / P *)
8. Tempat, tgl lahir : ...
9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : ...
10. Jenjang Pend. Tempat Tugas : SMA, SMK, SLB *)
11. Tugas Tambahan : ...
12. Sekoah Tempat Tugas
a. Nama Sekolah : .
b. Alamat Sekolah : .
c. Kecamatan : .
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon Sekolah :

Nomor Statistik Sekolah : .

, 2017

Mengetahui Kepala Sekolah Pelamar,

( .. ) ( .. )

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran

Yth. Gubernur KDH Tk. I Nusa Tenggara Barat

ub. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
di
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Unit Kerja : ...
Guru Mata Pelajaran : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Alamat Rumah : ...
Alamat Kantor : ...
Nomor HP : ......
Nomor telp sekolah

Mengajukan permohonan mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini
Saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar. (latar belakang warna merah, pria berdasi dan
wanita memakai blaser)
3. Foto copy SK pengalihan status PNSD Kab/Kota ke Provinsi
4. Fotocopy SK CPNS
5. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisir
6. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisir
7. Fotocopy ijazah S1/D IV dan/atau S2 yang telah dilegalisir
8. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir
9. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK
10. Fotocopy KTP
11. Fotocopy Kartu Pegawai (KARPEG)
12. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru (PKG)/ PK Pengawas Sekolah dua tahun terakhir
13. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja (PPK) PNS dua tahun terakhir
14. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari Kepala Sekolah
15. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah
16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
17. Rekomendasi Kepala Sekolah
18. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

.
Pelamar

Pas Foto

4x6 ()
NIP.
Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Pangkat dan Golongan :
5. Tempat, Tanggal Lahir :
6. Alamat Rumah :
7. Nomor Telpon Sekolah :
8. Nomor HP Pribadi :
9. Email :
10. Instansi
a. Nama :
b. Alamat :
* Jalan :
* Kab/Kota :
* Provinsi :
c. Telpon :
d. Faximile :
e. Email :
f. Website :

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan Jurusan Tahun Lulus
Jenjang Tinggi

C. Pelatihan

No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

D. Keterampilan
No. Jenis Keterampilan

E. Pengalaman

1. Jabatan *)

No. Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

.,

NIP.

*). Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal :
wali kelas, wakil kepala sekolah, Kepala Perpustakaan, Kepala Lab. dsb.

**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal : pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah.

Pengantar.

Para guru yang melamar untuk mengikuti program seleksi calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu :

1. Rekomendasi Kepala Sekolah.

2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No. 13 Th.
2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Rekomendasi Kepala Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja :

Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :

NIP :

Jabatan : Guru

Unit Kerja :

Alamat :

untuk mengikuti seleksi calon kepala SMA/SMK/SLB Dinas Pendidikan Kebudayaan Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda cek () dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukkan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

, 20..
Kepala Sekolah ..

.
NIP.
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program seleksi calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No. 13 Th
2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Pengawas Sekolah

Unit Kerja :

Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan : Guru

Unit Kerja :

Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?

.
Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda cek () dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukkan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

, 2017
Pengawas Sekolah ..

.
NIP.
Lampiran 7. Format Ceklist Kelengkapan Dokumen Administratif Calon Kepala Sekolah

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF

(diisi oleh Panitia Seleksi)

NAMA PESERTA: _________________________________________________

Berilah tanda cek () dalam kotak yang sesuai

TIDAK
DAFTAR DOKUMEN ADA
ADA
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Fotocopy SK Pengalihan Status PNSD Kab/Kota ke Provinsi
4. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisir
5. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisir
6. Fotocopy SK pangkat terakhir yang telah dilegalisir
7. Fotocopy ijazah S1/DIV dan/atau ijazah S2 yang telah dilegalisir
8. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir
9. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK
10. Fotocopy KTP
11. Fotocopy Kartu Pegawai (KARPEG)
12. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru (PKG) dan/atau Penilaian Kinerja Guru (PKG)
Tugas Tambahan 2 (dua) tahun terakhir
13. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja (PPK) PNS 2 (dua) tahun terakhir
14. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah
15. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah
16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
17. Rekomendasi Kepala Sekolah (guru)
18. Rekomendasi Pengawas Sekolah (guru)
19. Rekomendasi Kepala UPTD kabupaten/kota (pengawas)

Pas Foto Penanggung Jawab Seleksi,

4x6

.....
NIP.