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Tutoria 9 Exame fsico do Sistema Nervoso

-Envolve tambm: fceis, crnio, posturas, movimentos involuntrios, tegumento cutneo, musculatura

EXAME FSICO
*PESCOO E COLUNA CERVICAL
**CARTIDAS
-Realizar palpao e ausculta na borda interna do msculo esternocleidomastideo uma de cada vez
procurando sopro/frmito que indiquem estenose ou ocluso da artria.
**REGIO SUPRACLAVICULAR
-Realizar ausculta (A. vertebral a partir da A. subclvia)
**LIMITAO DOS MOVIMENTOS
-Realizar extenso, flexo, rotao e lateralizao. Anotar a graduao observada. Articulaes
atlanto-occiptal, atlantoaxial)
-Doenas osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnidea
**RIGIDEZ DA NUCA
-Paciente em decbito dorsal, examinador com mo na regio occiptal fazendo flexo.
-Movimento pode ser: fcil (nuca livre) ou ter resistncia, defesa, rigidez
-Meningite, hemorragia subaracnidea.
**PROVA DE BRUDZINSKI
-Paciente em decbito dorsal e membros estendidos; uma mo sobre o trax e outra na regio occiptal
fazendo flexo.
-Positivo quando h flexo da perna ou coxa e fisionomia de dor.
**TRANSIO CRANIOVERTEBRAL
-Inspeo do pescoo.
-Pode haver pescoo curto deformidade ssea, reduo numrica das vrtebras cervicais,
platibasia (achatamento assintomtico da base do crnio) e impresso basilar no exame radiolgico.
Frequente no Nordeste)

*COLUNA LOMBOSSACRA
**Limitao dos movimentos: Pedir ao paciente realizar flexo, extenso, rotao e
lateralizao da coluna anotando limitaes/amplitude. (Alteraes podem ser causadas por meningite
e hemorragia subaracnidea)
**Prova de estiramento da raiz nervosa:
-Prova de Lasgue: paciente em decbito dorsal, membros inferiores estendidos; examinador
levanta um dos membros em extenso. Positivo quando o paciente relata dor na face posterior do
membro a aproximadamente 30
**Prova de Kerning: paciente em decbito dorsal, examinador faz flexo da coxa e do joelho
em 90. (Positivo em meningite, hemorragia subaracnidea e radiculopatia citica)
**Manobra de Patrik: no avalia lombossacral, mas interessante fazer neste momento.
Paciente em decbito dorsal; coloca-se o calcanhar na parte medial do joelho contralateral e faz-se
compresso em direo a mesa de exame no joelho ipsilateral. Positivo quando h presena de dor
(indica doena da articulao do quadril)

*NERVOS RAQUIDIANOS
-Examinados atravs da palpao
**Nervo cubital (ulnar): no cotovelo na epitrclea (cndilo interno do mero)
**Nervo radial: goteira de toro no tero inferior da face externa do brao
**Nervo fibular: na parte posterior e inferior da cabea da fbula
**Nervo auricular: na face lateral da regio cervical
-Doenas como hansenase, neurite intersticial hipertrfica pode espessar nervos perifricos

*MARCHA OU EQUILBRIO DINMICO


-A marcha varivel conforme caractersticas fsicas e mentais.
-A disbasia qualquer distrbio da marcha, podendo ser uni ou bilateral
**Marcha helicpode, ceifante ou hemiplgica: membro superior fletido em 90 no cotovelo
com a me fechada em leve pronao. O membro inferior do mesmo lado espstico e o joelho no
flexiona. A perna se arrasta e o p descreve um semicrculo (foice em ao). Aparece nos casos de
hemiplegia associadas a AVC.
**Marcha anseriana ou do pato: A lordose lombar acentuada e o paciente inclina o tronco
ora para esquerda, ora para a direita (indica doena muscular que diminui fora dos msculos plvicos
e das coxas.
**Marcha parkinsoniana: Paciente anda como um bloco, enrijecido, sem movimento
automtico dos braos, com cabea inclinada para frente e com passos midos e rpidos dando a
impresso de que vai cair (tpica de portadores da doena de Parkinson)
**Marcha carebelar ou marcha do brio: Marcha em zigue-zague como um bbado (indica
leses cerebelares)
**Marcha tabtica: paciente anda olhando para o cho, eleva e apoia o calcanhar de forma
explosiva, com os olhos fechados h piora ou impossibilidade de marchar (indica perda da
sensibilidade proprioceptiva por leso do cordo posterior da medula em algumas mielopatias )
**Marcha de pequenos passos: Passos muito curtos e ao caminhar arrasta os ps como se
estivesse danando marchinha (indica paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade)
**Marcha vestibular: paciente tem lateropulso quando anda, parece estar sendo empurrado.
Com os olhos fechados tende a realizar um caminho em estrela macha em estrela (indica leso
vestibular -labirinto).
**Marcha escarvante: Paciente no realiza flexo do tornozelo e tropea por tocar primeiro a
ponta do p no solo. Tende a elevar consideravelmente o membro inferior como o passo de ganso
dos soldados prussianos
**Marcha claudicante: Paciente manca para um dos lados (indica insuficincia arterial
perifrica e em leses do aparelho locomotor).
**Marcha em tesoura ou espstica: membros inferiores enrijecidos, espsticos e
constantemente semifletidos, os ps se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra
durante caminhada -tesoura (indica manifestaes espsticas da paralisia cerebral)

*EQUILBRIO ESTTICO
- avaliado pela prova de Romberg paciente em posio vertical com os ps juntos olhando para frente
por alguns segundos e depois fecha as plpebras.
- negativa quando nada se observa ou apenas ligeiras oscilaes so notadas.
- positiva quando ao fechar a plpebra o paciente apresenta oscilaes e tendncia a queda. (1- ocorre logo
aps fechar os olhos, pode ocorrer para qualquer lado leso das vias de sensibilidade proprioceptiva
consciente ou 2- ocorre sempre para o mesmo lado aps latncia leso do aparelho vestibular)
-Positiva em labirintopatias, tabes dorsalis, degenerao combinada subaguda e na polineuropatia perifrica.
- possvel diferenciar as leses do labirinto das leses cerebelares pois no segundo caso seja com olhos
abertos ou fechados o paciente no consegue manter-se equilibrado apresentando astasia, distasia ou
aumento da base de sustentao (afasta os ps) Romberg negativo
*MOTRICIDADE VOLUNTRIA
-Anatomo/fisio O sistema motor voluntrio mais antigo e atua sobre os outros sistemas motores
involuntrio e reflexo segundo a lei ontogentica.
-O sistema motor voluntrio organizado pelos neurnios centrais ou superiores que ficam no crtex frontal
no giro pr-central (circunvoluo), seus axnios formam o fascculo corticoespinal (piramidal) terminando em
sinapse nos vrios nveis medulares com os segundos neurnios motores, perifricos ou inferiores que ficam
localizados nas colunas ventrais da medula com os axnios terminando nos msculos.
-Analisa-se a motricidade espontnea e a fora muscular
**MOTRICIDADE ESPONTNEA
-Paciente deve realizar alguns movimentos, principalmente dos membros: abrir e fechar a mo,
estender e fletir o antebrao, abduzir e elevar o brao, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o p, tocar a
ponta dos dedos repetidas vezes. Avalia a qualidade do movimento, sua amplitude, grau e origem da
limitao (ex: moderada limitao da amplitude do movimento de elevao do brao esquerdo)
-Leso piramidal: diminuio da velocidade dos movimentos
-Leso extrapiramidal (ex: parkinsoniana): diminuio da velocidade dos movimentos, assim como,
diminuio progressiva dos movimentos conforme estes vo sendo realizados. (flexo e extenso da coxa
sobre o tronco com o paciente sentado)
-Causas: Extraneurolgicas: abcesso, anquilose, retrao tendinosa. Neurolgicas: leso dos
neurnios motores e/ou de suas vias (sistema piramidal, colunas ventrais da medula e nervos).

**FORA MUSCULAR
-So avaliadas com os mesmos movimentos (abrir e fechar a mo, estender e fletir o antebrao,
abduzir e elevar o brao, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o p, tocar a ponta dos dedos repetidas
vezes), mas aqui o examinador aplica resistncia ao movimento.
-Manobra dos braos estendidos: O paciente, na posio sentada ou de p, deve manter seus
membros superiores na posio de juramento, com os dedos afastados uns dos outros. Depois de alguns
segundos ou de meio a um minuto, segundo o grau de dficit motor, o membro partico apresenta oscilaes e
tende a abaixar-se lenta e progressivamente.

-Manobra de Raimiste: Com o paciente em decbito dorsal, os antebraos so fletidos sobre os braos
em ngulo reto e as mos so extendidas com as palmas para dentro e os dedos separados. Em caso de dficit
motor, a mo e o antebrao do lado comprometido caem sobre o tronco de modo rpido ou lento.

-Manobra de Mingazzini (p/ MMII): O paciente em decbito dorsal flete as pernas em ngulo reto sobre
as coxas e estas sobre a bacia. Em caso de dficit esta posio no se mantm por muito tempo, surgindo
oscilaes ou queda progressiva da perna (dficit do quadrceps), da coxa (dficit do psoas) ou de ambos
segmentos (dficit do quadrceps e do psoas).

-Manobra de Barr: Paciente em decbito ventral, com as pernas fletidas formando ngulo reto com as
coxas. Em caso de dficit surgem oscilaes ou queda imediata ou progressiva de uma ou de ambas as pernas.
Esta manobra serve para evidenciar dficits dos msculos flexores da perna sobre a coxa.

-Prova da queda do membro inferior em abduo: Com o paciente em decbito dorsal as pernas so
fletidas sobre as coxas, mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito de tal sorte que os membros inferiores
formem com o tronco um ngulo reto.

-Avalia-se de trs formas:


-Literalmente: normal, discretamente diminuda, moderadamente diminuda, muito reduzida,
abolida.
-Percentualmente: 100-normal, 75-movimento completo com resistncia e gravidade, 50-
movimento completo com gravidade, 25-movimento completo sem gravidade, 10-discreta contrao muscular,
0-nenhum movimento
-Graus de fora: V-normal, IV-movimento completo com resistncia e gravidade, III-movimento
completo com gravidade, II-movimento completo sem gravidade, I-discreta contrao muscular, 0-nenhum
movimento

*TNUS MUSCULAR
- o estado de constante tenso dos msculos podendo ser de postura ou de ao.
-O exame realizado com paciente deitado com completo relaxamento muscular
-Inspeo: verifica-se a presena de achatamento das massas musculares de encontro com o plano
do leito. Isso mais evidente nas coxas quando h uma grande diminuio do tnus.
-Palpao das massas musculares: Avalia a consistncia muscular (aumentada nas leses motoras
centrais e diminuda nas perifricas)
-Movimentos passivos: Avaliados com a flexo e extenso dos membros observando:
--Passividade: resistncia (aumento do tnus) ou passividade (diminuio do tnus)
--Extensibilidade: exagero ou no da extensibilidade das fibras musculares (calcanhar no
glteo)
-Balano passivo: examinador segura com as duas mos o membro e o balana (balano excessivo
indica hipotonia, e diminudo na hipertonia)
-Sempre lembrar de anotar as graduaes: hipo ou hipertonia moderada / acentuada
-Hipotonia: achatamento das massas musculares no plano do leito, consistncia muscular diminuda,
passividade aumentada, extensibilidade aumentada. (leses do cerebelo, coma profundo, estado de choque
do SNC, leses das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da medula, dos
nervos, na coreia (doena de hungtinton) e em algumas encefalopatias (mongolismo).
-Hipertonia: consistncia muscular aumentada, passividade diminuda e extensibilidade aumentada
diminuda
-leses das vias motoras piramidal e extrapiramidal:
--hipertonia piramidal (espasticidade): observada na hemiplegia, na diplegia cerebral infantil, na
esclerose lateral da medula, mielopatia compressiva. eletiva (alcana os msculos de forma global com
predomnio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores postura de
Wernicke-Mann), e tambm elstica (retorno do movimento do membro aps movimento passivo de
extenso).
--hipertonia extrapiramidal (rigidez): observada no parkinsonianismo, na degenerao hepatolenticular.
No eletiva (atinge globalmente agonistas, sinergistas e antagonistas) e plstica (com resistncia
constante movimentao passiva associada ao sinal da roda dentada)
-pode tambm ser dividida em transitria e/ou intermitente (descerebrao, sndrome menngea, ttano,
tetania e intoxicao estricnnica) ou apresentar-se como distonia (alterna entre hipo e hipertonia atetose e
distonia de toro)
*O tnus muscular sofre modificao em certas condies locais (retrao tendinosa), gerais (convalescena
prolongada) ou fisiolgicas (contorcionismo).

*COORDENAO
-Para a realizao de um movimento no necessrio apenas fora, preciso que haja mecanismos de
regulao de sua direo, velocidade e medidas adequadas que os tornam econmicos, precisos e
harmnicos.
-A coordenao adequada traduz funcionalidade correta do cerebelo (sistema coordenador) e da
sensibilidade proprioceptiva (informa posio de cada segmento).
*Nas leses da sensibilidade proprioceptiva o paciente utiliza a viso para sua coordenao; isso no ocorre
nas leses cerebelares.
-A perda da coordenao chamada de ataxia que pode ser: cerebelar, sensorial e mista.
-So vrios os exames de teste para coordenao com destaque para:
-Prova dedo-nariz: com paciente em p ou sentado e membro superior estendido
lateralmente; pedido para tocar no nariz; repete-se vrias vezes, primeiro com olhos abertos, depois
olhos fechados.
-Prova calcanhar-joelho: na posio de decbito dorsal, pede-se ao paciente que encoste o
calcanhar no joelho contralateral. Repetir vrias vezes, primeiro com olhos abertos, depois olhos
fechados. Pode-se sensibilizar a prova pedido para o paciente deslizar o calcanhar sobre a superfcie
da tbia aps tocar o joelho. Constata-se dismetria (distrbio na medida do movimento) quando no
possvel atingir o alvo.
-Prova dos movimentos alternados: paciente realiza movimentos rpidos e alternados,
como: abrir e fechar a mo, movimento de supinao e pronao, extenso e flexo dos ps. O
resultado pode ser eudiadococinesia (realiza os movimentos), disdiadococinesia (dificuldade) e
adiadococinesia (incapacidade). Registrar a sede e o grau de ataxia.

REFLEXOS
-No exame fsico estuda-se o reflexo motor dado depois de um estmulo. Seu funcionamento tem base no
arco reflexo composto de via aferente (receptor e fibras sensoriais do nervo), centro reflexgeno (substncia
cinzenta do sistema nervoso), via eferente (fibras motoras do nervo) e rgo efetor (msculo).
*REFLEXO EXTEROCEPTIVOS OU SUPERFICIAIS
-Reflexo feito na pela ou mucosa externa com um estilete rombo.
**REFLEXO CUTNEO-PLANTAR
-Paciente em decbito dorsal com os membros inferiores estendidos, faz-se estmulo na regio plantar
posteroanterior descrevendo um semicrculo na parte mais anterior. Resposta normal a flexo dos dedos.
Quando abolido indica interrupo do arco reflexo ou leso inicial na via piramidal. O sinal de Babinski
quando o hlux realiza extenso sendo que os outros dedos podem ou no realizar abertura em forma de
leque (indica leso na via piramidal ou corticoespinal).
**REFLEXO CUTNEO-ABDOMINAIS
-Paciente em decbito dorsal, o examinador faz estmulo no abdome no sentido da linha mdia nas
posies superior, mdia e inferior. A resposta normal contrao da musculatura com deslocamento da
cicatriz umbilical para o lado estimulado. Quando abolidos indicam leso piramidal, interrupo do arco
reflexo ou mesmo causas extra neurais, como obesidade, pessoas idosas, multparas.

*REFLEXO PROPRIOCEPTIVOS, PROFUNDOS, MUSCULARES OU MIOTTICOS


-Miotticos fsicos ou clnicos: exame feito com o martelo de reflexos (martelo de buck).
-O registro pode ser literal ou atravs de sinais, lembrando que pode ser uni ou bilateral.
*arreflexia ou reflexo abolido: 0 (interrupo do arco reflexo nos casos de poliomielite, polineuropatia
perifrica, miopatia)
*hiporreflexia ou reflexo diminudo: -
*normorreflexia ou reflexo normal: +
*reflexo vivo: ++
*hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++ (leso piramidal AVCs, neoplasias, doena desmielinizante e
traumatismo)
-Alteraes simtricas ou no
*Alm destes temos o clnus do p e da rotula (patela) que ao estimulo geram resposta excessiva dos
msculos (trceps sural e quadrceps) e indicam leso na via piramidal.
*A experincia conta bastante para o diagnstico, pois reflexos alterados podem no estar associados a uma
doena.
*Na leso de cerebelo comum a resposta em pndulo no reflexo patelar o que est associado a hipotonia.
*A assimetria deve ser indicada pois indica leso cerebral.
-Tnicos ou posturais: so reflexos que aparecem depois dos reflexos primitivos e so avaliados nas
crianas.

*REFLEXO DE AUTOMATISMO OU DEFESA


-Avalia a retirada normal do membro a um estmulo nociceptivo; paciente em decbito dorsal e membros
inferiores estendidos, faz-se um estmulo de dor, belisco, percusso com o martelo, flexo forada dos
dedos. A resposta normal uma pequena retirada e anormal quando h trpice flexo (flexo do p sobre a
perna, da perna sobre a coxa e da coxa sobre a bacia) indicando uma resposta exagerada. (Indica leso
piramidal).

SENSIBILIDADE
-Pode ser objetiva ou subjetiva (o que o paciente relata- dor e parastesias [dormncia e formigamento])
-A objetiva no deixa de ser subjetiva tambm, mas diferem porque nesta o examinador est fazendo um
estmulo. A objetiva pode ser dividida em geral e especial (ligada aos nervos cranianos)
-A sensibilidade objetiva geral pode ser superficial (ttil, trmica, dolorosa) ou profunda (vibratria, pressrica,
cintico-postural, dolorosa).
-Recomendaes:
-pacincia, metodizao, material adequado
-ambiente silencioso e com temperatura agradvel
-apenas os trajes essenciais
-no informar ao paciente sede e natureza do estmulo
-perguntar se sente algo, o que, onde? E comparar com reas homlogas e em todo segmento
-no deve demorar muito para no gerar desateno e impacincia
-usar um pedao de algodo ou um pincel pequeno e macio; estilete rombo que proveque dor sem
ferir; dois tubos de ensaio com gua quente e gelada; diapaso de 128 vibraes por segundo

*SEMIOTCNICA
**SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
-O pedao de algodo ou pincel macio, testa a sensibilidade ttil, devem ser roados em vrias partes
do corpo.
-Os dois tubos testam a sensibilidade trmica e devem ser alternados no estmulo ao paciente
-O estilete rombo testa a sensibilidade dolorosa *Agulha hipodrmica inadequada
-A respostas podem ser hipoestesia (diminuio da sensibilidade ttil) anestesia (abolio)
hiperestesia (aumento)
-A resposta normal anotada de forma literal para cada tipo de sensibilidade. A anormal
representada em um esquema indicando distribuio e grau das alteraes
.
**SENSIBILIDADE PROFUNDA
-O diapaso de 128 vibraes por segundo deve ser colocado nas salincias sseas e testa a
sensibilidade vibratria (palestesia)
-A compresso digital ou manual deve ser feita nas massas musculares e testa a sensibilidade
presso (barestesia)
-A movimentao de um segmento (hlux, polegar, p, mo) para vrias direes e sbita pausa para
questionar a posio ao paciente avalia a cintico-postural ou artrocintica (batiestesia).
-A compresso moderada em massas musculares e tendes avalia a sensibilidade dolorosa profunda
(pode indicar neurites e miosites quando h dor nas massa musculares)
-De modo contrrio uma compresso nos testculos pode no ser dolorosa em paciente com tabes
dorsalis.

*ESTEROGNOSIA
-Avalia a capacidade de reconhecer um objeto atravs da palpao sem auxlio da viso.
-Avalia funo ttil discriminativa ou epicrtica com componente proprioceptivo.
-A no capacidade de reconhecimento chamada de astereognosia ou agnosia ttil o que indica leso do
lobo parietal contralateral.

NERVOS CRANIANOS
*I NERVO OLFATRIO
-O teste feito apresentando substncias com odores conhecidos (caf, canela, cravo, tabaco e
lcool) e espera-se que o paciente seja capaz de identifica-los.
-Conferir se no h condies que possam interferir no teste, como resfriado comum, atrofia da
mucosa
-Os quadros de hiposmia (reduo do olfato) e anosmia (perda do olfato) so srios pois indicam
distrbios neurolgicos, como sfilis nervosa, fratura do andar anterior da base do crnio e neoplasia da
goteira olfatria.
-Outros quadros so: parosmia (preservao do olfato), alucinaes olfatria, cacosmia (sensao de
odor desagradvel sem justificativa).
-As crises epilticas uncinadas causadas por leso no ncus hipocampal podem gerar alguns destes
sintomas.
*II NERVO PTICO
Avalia-se:
-Acuidade visual: Paciente deve dizer o que v ou pede-se para ler algo, examinando cada olho em
separado. Ambliopia a diminuio da acuidade e amaurose a perda da viso podendo ser uni ou
bilateral e geralmente causadas por neurite retrobulbar, neoplasias e hipertenso intracraniana.
-Campo visual: Paciente com ponto fixo na face do examinador que deve aproximar dedo/objeto a
partir das extremidades para avaliar a campimetria do paciente examinando cada olho individualmente.
(hemianopsia/quadrantanopsia; homnia/heternima; bitemporal/esquerda) (neoplasias, infeces e
desmielinizao).
-Fundoscopia: Com aparelho especfico torna possvel observar estruturas internas, como: retina,
papila ptica, artrias, veias e capilares.
atrofia do nervo ptico - palidez da pupila
hipertenso intracraniana estase bilateral da papila
hipertenso arterial modificao das arterolas
*III NERVO OCULOMOTOR, IV NERVO TROCLEAR E VI NERVO ABDUCENTE
So responsveis pela motilidade do globo ocular:
-oculomotor: reto medial, reto superior, reto inferior, oblquo inferior + msculo elevador da plpebra
-troclear: oblquo superior
-abducente: reto lateral
-Motilidade extrnseca
-estrabismo (desvio do olho de seu eixo normal) causado por paresia ou paralisia de um
msculo que faz com que seu antagonista tenha predomnio. Este pode ser horizontal
(convergente/divergente) ou vertical (superior/inferior) e o paciente relata viso dupla (diplopia) no incio.
-paciente com a cabea imvel e o examinador solicita que ele movimento os olhos no sentido
horizontal e vertical e tambm realiza-se a prova da convergncia ocular
-causas da paralisia do oculomotor: traumatismos, diabetes melito, aneurisma intracraniano,
hipertenso intracraniana e neoplasias na regio selar.
-Motilidade intrnseca
-feito logo em seguida ao exame da motilidade extrnseca
*ris inervada pelo simptico cervical na sua poro externa (midrase) e pelo parassimptico na sua poro
mais interna (miose) que trabalham em conjunto. Essas vias eferentes esto no nervo oculomotor e a via
aferente pelo nervo ptico.
-Pupila normal circular, bem centrada, com dimetro de 2-4mm.
-Discoria: irregularidade do contorno pupilar
-Midrase: dimetro aumentado
-Miose: dimetro diminudo
-Isocoria: igualdade de dimetros
-Anisocoria: desigualdade no dimetro
-Em ambiente pouco iluminado o paciente deve olhar para distante e utilizando uma lanterna de bolso
o examinador realiza o reflexo fotomotor direto e indireto (consensual). Atravs da aproximao de um objeto
testa-se o reflexo de acomodao.
-Tais reflexos podem estar normais, diminudos ou abolidos (todos os reflexos ou s alguns)