N DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI

O A
D
X

1 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam Peningkatan

jaringan diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH: perfusi
tidak efektif: serebral
cedera b.d Perfusi jaringan cerebral: Fungsi
gangguan neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan Kaji
sirkulasi berkurang kesadaran
darah ke klien
Status neurology: Kesadaran
otak meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi Monitor
persepsi sensorik meningkat., Komunikasi status
kognitif meningkat, Tanda vital stabil respirasi

Kolaborasi
obat-obatan
untuk
memepertaha
nkan status
hemodinamik
.

Monitor
laboratorium
utk status
oksigenasi:
AGD

Monitor
neurology

Monitor
pupil:
gerakan,
kesimetrisan,
reaksi pupil

Monitor
kesadaran,ori
entasi, GCS
dan status
memori.

Ukur vital
sign

Kaji
peningkatan
 kemampuan
motorik,
persepsi
sensorik (
respon
babinski)

kaji tanda-
tanda
keadekuatan
perfusi
jaringan
cerebral

Hindari
aktivitas yg
dapat
meningkatka
n TIK

Laporkan
pada dokter
ttg perubahan
kondisi klien

2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan Managemen

seimbangan status nutrisi dg KH: nutrisi
nutrisi
kurang dari Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. Kaji pola
kebutuhan makan klien
Identifikasi kebutuhan nutrisi.
tubuh b/d Kaji
ketidakmam Bebas dari tanda malnutrisi. kebiasaan
puan makan klien
pemasukan dan makanan
b.d faktor kesukaannya
biologis
Anjurkan
pada keluarga
untuk
meningkatka
n intake
nutrisi dan
cairan

kelaborasi
dengan ahli
gizi tentang
kebutuhan
kalori dan tipe
makanan
yang
dibutuhkan
 tingkatkan
intake
protein, zat
besi dan vit c

monitor
intake nutrisi
dan kalori

Monitor
pemberian
masukan
cairan lewat
parenteral.

Nutritional
terapi
kaji kebutuhan
untuk
pemasangan
NGT
berikan
makanan
melalui NGT
k/p
berikan
lingkungan
yang nyaman
dan tenang
untuk
mendukung
makan
monitor
penurunan
dan
peningkatan
BB
monitor intake
kalori dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep . jam diharapkan Latihan :

mobilitas terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria: gerakan sendi
fisik b.d (ROM)
Level mobilitas:
kerusakan
neuromusku Kaji
Peningkatan fungsi dan kekuatan otot
ler, kemampuan
klien dalam
kerusakan ROM aktif / pasif meningkat melakukan
persepsi mobilitas fisik
sensori, Perubahan pposisi adekuat.
penurunan Jelaskan
Fungsi motorik meningkat. kepada klien
kekuatan
otot. ADL optimal dan keluarga
manfaat
latihan

Kolaborasi dg
fisioterapi utk
program
latihan

Kaji lokasi
nyeri/
ketidaknyam
anan selama
latihan

Jaga
keamanan
klien

Bantu klien
utk
mengoptimal
kan gerak
sendi pasif
manpun aktif.

Beri
reinforcemen
t ppositif
setipa
kemajuan

Terapi latihan
: kontrol otot

Kaji kesiapan
klien utk
melakukan
latihan

Evaluasi
fungsi
sensorik

Berikan
privacy klien
saat latihan
 kaji dan catat
kemampuan
klien utk
keempat
ekstremitas,
ukur vital sign
sebelum dan
sesudah
latihan

Kolaborasi
dengan
fisioterapi

Beri
reinforcemen
t ppositif
setipa
kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep . jam, kemamapuan Mendengar

komunikasi komunitas verbal meningkat,dg criteria: aktif:
verbal b.d
penurunan Kemampuan komunikasi: Kaji
sirkulasi ke kemampuan
Penggunaan isyarat
otak. berkomunika
nonverbal si

Penggunaan bahasa tulisan, gambar Jelaskan

tujuan
Peningkatan bahasa lisan interaksi
Komunikasi : kemampuan penerimaan. Perhatikan
tanda
Kemampuan interprestasi meningkat
nonverbal
klien

Klarifikasi
pesan
bertanya dan
feedback.

Hindari
barrier/
halangan
komunikasi

Peningkatan
komunikasi:
Defisit bicara
 Libatkan
keluarga utk
memahami
pesan klien

Sediakan
petunjuk
sederhana

Perhatikan
bicara klien
dg cermat

Gunakan
kata
sederhana
dan pendek

Berdiri di
depan klien
saat bicara,
gunakan
isyarat
tangan.

Beri
reinforcemen
t positif

Dorong
keluarga utk
selalu
mengajak
komunikasi
denga klien

5 Sindrom Setelah dilakukan askep jam, self-care optimal Self-care

defisit self- dg kriteria : assistant.
care: b.d
kelemahan, Mandi teratur. Kaji
gangguan kemampuan
Kebersihan badan terjaga klien dalam
neuromusku
ler, kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi pemenuhan
kerusakan kebutuhan
mobilitas sehari hari
fisik Sediakan
kebutuhan
yang
diperlukan
untuk ADL
 Bantu ADL
sampai
mampu
mandiri.

Latih klien
untuk
mandiri jika
memungkink
an.

Anjurkan,
latih dan
libatkan
keluarga
untuk
membantu
memenuhi
kebutuhan
klien sehari-
hari

Berikan
reinforcemen
t positif atas
usaha yang
telah
dilakukan
klien.

6 Risiko Setelah dilakukan askep jam tidak Konrol infeksi

infeksi b.d terdapat faktor risiko infeksi pada klien :
imunitas dengan KH:
tubuh Bersihkan
primer Tidak ada tanda-tanda infeksi lingkungan
menurun, setelah
status imune klien adekuat dipakai
prosedur
invasif V/S dbn, pasien lain.

AL dbn Pertahankan
teknik isolasi.

Batasi
pengunjung
bila perlu.

Intruksikan
kepada
keluarga
untuk
mencuci
tangan saat
 kontak dan
sesudahnya.

Gunakan
sabun anti
miroba untuk
mencuci
tangan.

Lakukan cuci
tangan
sebelum dan
sesudah
tindakan
keperawatan.

Gunakan baju
dan sarung
tangan
sebagai alat
pelindung.

Pertahankan
lingkungan
yang aseptik
selama
pemasangan
alat.

Lakukan
dresing infus,
DC setiap
hari.

Tingkatkan
intake nutrisi
dan cairan

berikan
antibiotik
sesuai
program.

Proteksi
terhadap
infeksi

Monitor
tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan
lokal.
 Monitor
hitung
granulosit
dan WBC.

Pertahankan
teknik aseptik
untuk setiap
tindakan.

Pertahankan
teknik isolasi
bila perlu.

Inspeksi kulit
dan mebran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas.

Dorong
istirahat yang
cukup.

Monitor
perubahan
tingkat
energi.

Dorong
peningkatan
mobilitas dan
latihan.

Instruksikan
klien untuk
minum
antibiotik
sesuai
program.

Ajarkan
keluarga/klie
n tentang
tanda dan
gejala infeksi.

Laporkan
kecurigaan
infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep jam pengetahuan Mengajarkan
pengetahua keluarga klien meningkat dg KH: proses
n keluarga penyakit
tentang Keluarga
penyakit dan menjelaskan tentang penyakit, perlunya pe Kaji
perawatann ngobatan dan memahami perawatan pengetahuan
ya keluarga
Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat tentang
b/d kurang dilakukan tindakan
paparan dan proses
keterbatasan penyakit
kognitif Jelaskan
tentang
patofisiologi
penyakit dan
tanda gejala
penyakit

Beri
gambaran
tentaang
tanda gejala
penyakit
kalau
memungkink
an

Identifikasi
penyebab
penyakit

Berikan
informasi
pada keluarga
tentang
keadaan
pasien,
komplikasi
penyakit.

Diskusikan
tentang
pilihan
therapy pada
keluarga dan
rasional
therapy yang
diberikan.

Berikan
dukungan
pada keluarga
untuk
 memilih atau
mendapatkan
pengobatan
lain yang lebih
baik.

Jelaskan pada
keluarga
tentang
persiapan /
tindakan yang
akan
dilakukan

8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk Konstipation

eliminasi mengalami konstipasi dg KH: atau
BAB impaction
berhubunga Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan management
n dengan
imobil Monitor
tanda dan
gejala
konstipasi

Monitor
pergerakan u
sus, frekuensi,
konsistensi

Identifikasi
diet penyebab
konstipasi

Anjurkan
pada pasien
untuk makan
buah-buahan
dan makanan
berserat
tinggi

Mobilisasi
bertahab

Anjurkan
pasien u/
meningkatka
n intake
makanan
dan cairan

Evaluasi
intake
 makanan dan
minuman

Kolaborasi m
edis u/
pemberian
laksan kalau
perlu

9 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam status menelan Mewasdai
menelan pasien dapat berfungsi aspirasi
berhubunga
n dengan monitor
kerusakan tingkat
neuromusku kesadaran
ler otot monitor
menelan status paru-
paru

monitor jalan
nafas

posisikan 30-
400

berikan
makan / NGT
jika
memungkink
an

hindari
memberikan
makan
peroral jika
terjadi
penurunan
kesadaran

siapkan
peralatan
suksion k/p

tawarkan
makanan atau
cairan yang
dapat
dibentuk
menjadi bolus
sebelum
ditelan
 potong
makanan
kecil-kecil

gerus obat
sebelum
diberikan

atur posisi
kepala 30-
450 setelah
makan
Terapi
menelan

Kolaborasi
dengan tim
dalam
merencanaka
n rehabilitasi
klien

Berikan
privasi

Hindari
menggunakan
sedotan
minum

Instruksikan
klien
membuka dan
menutup
mulut untuk
persiapan
memasukkan
makanan

Monitor
tanda dan
gejala aspirasi

Ajarkan klien
dan keluarga
cara
memberikan
makanan

Monitor BB
 Berikan
perawatan
mulut

Monitor hidr
asi tubuh

Bantu untuk
mempertahan
kan intake
kalori dan
cairan

Cek mulut
adakah sisa
makanan

Berikan
makanan
yang lunak.

10 Risiko Setelah dilakukan askep jam terjadi Manajemen

trauma/inju peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg kejang
ri KH :
berhubunga monitor
n dengan Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari posisi tidur
penurunan injuri klien
kesadaran Klien tidak jatuh Pertahankan
kepatenan
jalan nafas

Beri oksigen

Monitor
status
neurologi

Monitor vital
sign

Catat lama
dan
karakteristik
kejang (posisi
tubuh,
aktifitas
motorik,
prosesi
kejang)

Kelola
medikasi
sesuai order
Manajemen
lingkungan

Identifikasi
kebutuhan
keamanan
klien

Jauhkan
benda yang
membahayak
an klien

pasang bed
plang

Sediakan
ruang khusus

Berikan lingk
ungan tenang

Batasi
pengunjung

Anjurkan
pada keluarga
untuk
menunggu/be
rada dekat
klien