STATUS KEPANITERAAN THT FK.

YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS
NAMA : Tn. W
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 29 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Supir
PENDIDIKAN : SMP
ALAMAT : Jl. Mangga Besar
TGL PEMERIKSAAN : Kamis, 2 Juni 2016

ANAMNESA
Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : Telinga berdengung sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan telinga berdengung sejak 2 tahun yang lalu, keluhan pertama
kali dirasakan oleh pasien setelah pasien berenang. Pasien mengeluhkan kedua
telinganya berdengung, lebih berasa pada telinga kiri. Sejak pertama kali keluhan
timbul, telinga berdengung hilang timbul dan dapat berlangsung lebih dari 5
menit, namun akhir-akhir ini telinga berdengung dirasakan terus menerus dan
sepanjang hari. Pasien merasa tidak nyaman ketika mendengar suara-suara rendah
namun terasa lebih nyaman ketika mendengar suara tinggi. Menurut pasien, hanya
pasien yang mendengar suara dengungannya, orang di sekeliling pasien tidak
mendengar suara dengungnya.

Pasien juga merasa jika pendengarannya berkurang, lebih kurang pada telinga kiri.
Pasien masih bisa jika diajak berkomunikasi namun kurang mendengar dan

1
terkadang harus dilakukan pengulangan. Pasien terdapat riwayat pengobatan TB
Paru kategori 2 saat 3 tahun lalu yang berlangsung selama setahun dan selesai
pada 2 tahun yang lalu. Menurut keterangan pasien, pengobatan TB Paru yang
dijalani pasien selesai sebelum keluhan telinga berdengung timbul. Keluhan
telinga berdengung timbul kira-kira satu bulan setelah pengobatan TB Paru
selesai. Keluhan pusing berputar disangkal oleh pasien. Rasa gatal, nyeri, dan
penuh pada telinga serta keluhan pernah keluar cairan dari telinganya juga
disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal pernah terjadi kecelakaan yang
membentur kepalanya, Pasien juga menyangkal pernah dilakukan operasi
sebelumnya. Menurut pasien, pasien tidak terpapar oleh pajanan suara bising baik
dalam lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan kerja.

Dalam dua tahun pasien merasa ada keluhan berdengung, pasien belum pernah
berobat karena menurut pasien belum terlalu mengganggu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengeluhkan gejala yang sama
Riwayat penyakit pada telinga disangkal oleh pasien
Riwayat TB Paru (+), pengobatan kategori 2 (+)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien
Hipertensi (-)
DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)

2
 Riwayat Kebiasaan :

Kebiasaan sering memakai headset disangkal oleh pasien

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai supir. Pasien sudah berkeluarga dan memiliki satu anak.
Untuk biaya pengobatan, pasien menggunakan BPJS. Kesan ekonomi pasien
cukup mampu.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL :
Frekuensi nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.5oC
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar

3
 AUSKULTASI : Normal
PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : - -
SIANOSIS : - -
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Kongenital - -
PREAURIKULER Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan tragus - -
Kongenital - -
AURIKULER Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Edema - -
RETROAURIKULER Nyeri tekan - -
Hiperemis - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
Kongenital - -
CAE Kulit - -
Sekret - -
Serumen - -
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -

4
 Warna Putih perak Putih perak
MEMB. TIMPANI Intak + +
Refleks Cahaya + +
Gambar

Membran Membran
Timpani Timpani
Intak intak
Reflek Reflex
Cahaya (+) cahaya (+)
Pukul 5 pukul 7
CAVUM TIMPANI Tidak dapat Tidak dapat
dinilai dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne + +
Tes Weber Lateralisasi ke kanan
Tes Swabach Memendek dibanding pemeriksa

5
 B. HIDUNG

PEMERIKSA KELAINAN KANAN KIRI

AN
Keadaan luar Bentuk dan Normal Normal
ukuran
Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang
Anterior Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)
Konka inferior Tenang Tenang

Septum deviasi (-)

Polip tumor (-) (-)

Pasase udara Baik Baik
Gambar:

Septum ditengah

Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang

Posterior Sekret (-) (-)
Choana Normal Normal
Fossa Normal Normal
Rossenmuller
Massa/tumor Tidak ada Tidak ada
Os.tuba Tenang Tenang
eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Normal
Lidah Normal

6
Gigi geligi Normal

Uvula Dalam batas normal

Pilar Tenang, simetris +/+

Halitosis (-)
Palatum Molle Tenang, simetris
Tonsil
- Mukosa Tenang
- Besar T1-T1
- Kripta Tidak melebar
- Detritus (-/-)
- Perlengketan (-/-)
Gambar

Tonsil T1-T1

Faring
- Mukosa Tenang
- Granula (-)
- Post nasal drip (-)
Laring
1. Epiglotis Tidak dilakukan
2. Kartilago arytenoid
3. Plika vestibularis
4. Plika vokalis
5. Plika aryepiglotika
6. Rima glotis

7
 A. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk Simetris
- Parese (-)
N.Cranialis

B. LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk Simetris,
- Massa (-)

8
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Audiometri nada murni

Kesan : Telinga kanan tuli sensorineural derajat sedang dan telinga kiri tuli
sensorineural derajat sedang.

RESUME

Pasien laki-laki berumur 29 tahun mengeluhkan kedua telinga berdengung dan

lebih berasa pada telinga kiri. sejak 2 tahun yang lalu. Pertama kali keluhan
telinga berdengung muncul hilang timbul namun akhir-akhir ini dirasakan pasien
menjadi terus menerus.. Pasien juga merasa jika pendengarannya berkurang, lebih
kurang pada telinga kiri. Pasien masih bisa jika diajak berkomunikasi namun
kurang mendengar dan terkadang harus dilakukan pengulangan. Pasien terdapat
riwayat pengobatan TB Paru kategori 2 saat 3 tahun yang lalu dan berlangsung
selama setahun. Pengobatan TB Paru yang dijalani pasien selesai sebelum keluhan
telinga berdengung timbul. Keluhan telinga berdengung timbul kira-kira satu
bulan setelah pengobatan TB Paru selesai.

Pemeriksaan fisik tidak ditemui kelainan fisik pada CAE dan membran timpani.
Hasil pemeriksaan pendengaran dengan garpu tala didapatkan kesan tuli
sensorineural karena tes Rinne positif (+) pada kedua telinga, tes Weber
lateralisasi ke telinga kanan dan tes Swabach memendek dibandingkan pemeriksa.

9
 Pada hasil audiometri juga didapatkan kesan tuli sensorineural derajat sedang pada
kedua telinga.

PERMASALAHAN
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang
Kedua telinga berdengung Tes pendengaran dengan Tes audiometri :tuli
sejak 2 tahun yang lalu garpu tala didapatkan tes sensorineural derajat sedang
dan dirasakan semakin Rinne (+), tes Weber pada kedua telinga
memberat karena lateralisasi ke telinga kanan
frekuensi munculnya dan tes Swabach memendek
semakin sering dibandingkan pemeriksa
Riwayat pengobatan TB pada kedua telinga
Paru kategori 2 sebelum
keluhan telinga
berdengung muncul

DIAGNOSIS KERJA
Tuli sensorineural derajat sedang AD ec susp ototoksisitas obat
streptomycin
Tuli sensorineural derajat sedang AS ec susp ototoksisitas obat
streptomycin

DIAGNOSIS BANDING
Tuli sensorineural derajat sedang AD ec susp penyakit sistemik
Tuli sensorineural derajat sedang AS ec susp penyakit sistemik

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )

Pemeriksaan laboratorium : hematologi rutin, profil gula darah, profil lipid,
dan asam urat
BERA (Brainstem evoked response audiometry)
CT Scan Kepala

10
 RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )
Non-Medikamentosa :
Penggunaan alat bantu dengar
Medikamentosa :
Simptomatik : Mecobalamin 3x500 mcg
Operatif :-
Konsultasi dengan bagian neurootologi untuk pemeriksaan dan penanganan
lebih lanjut
Konsultasi dengan bagian penyakit dalam jika terdapat penyakit sistemik

MONITOR
o Subjektif :
a. Menanyakan apakah keluhan pasien menjadi lebih buruk atau
menetap sama seperti keluhan sebelumnya.
b. Menanyakan apakah terdapat keluhan lain yang timbul selain dari
keluhan-keluhan yang sekarang.
c. Monitor apakah terdapat efek samping dari penggunaan alat bantu
dengar berupa alergi atau iritasi daerah sekitar pemasangan alat
bantu dengar.
d. Memonitor apakah terjadi efek samping dari obat yang diberikan.

o Objektif :
a. Memeriksa kedua telinga pasien dengan otoskop apakah terdapat
perubahan yang terjadi pada CAE dan membran timpani pasien.

b. Mengevaluasi derajat ketulian pasien dengan pemeriksaan

audiometri nada murni.

EDUKASI
Mengedukasi pasien bahwa kemungkinan penyebab gangguan pendengaran yang
dideritanya adalah efek samping dari obat yang telah diberikan yaitu
streptomycin.
Memberitahu pasien jika terdapat obat-obatan lain yang menyebabkan ototksisitas
sehingga pasien dapat menghindari untuk memakai obat-obatan tersebut.

11
 Mengedukasi pasien untuk rutin kontrol dalam mengevaluasi derajat ketulian
pasien apakah menetap atau menjadi lebih buruk.
Memotivasi pasien untuk memakai alat bantu dengar agar komunikasi pasien
dengan orang lain menjadi efektif karena pasien berada pada usia produktif.
Mengedukasi pasien untuk hidup sehat agar tercegah dari penyakit sistemik yang
dapat menjadi penyebab tuli sensorineural sehingga dapat menyebabkan
progresivitas dari penyakitnya.
Mengedukasi pasien agar tidak terpapar bising dan memakai headset karena dapat
memperburuk kondisi pendengaran pasien.

KOMPLIKASI
Tuli total pada kedua telinga pasien

PROGNOSIS
QUO AD VITAM : dubia ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : dubia ad malam

12