Anda di halaman 1dari 19

PENANGANAN PENDERITA

FLU BURUNG
(HIGHLY PATHOGENIC AVIAN INFLUENZA)
DI RSPI-Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta

1. LATAR BELAKANG

Flu Burung merupakan infeksi oleh virus influenza A subtipe H5N1


(H=hemagglutinin; N= neuraminidase) yang pada umumnya menyerang
unggas, burung, ayam dan dapat menyerang manusia (penyakit zoonosis)
yang sejak akhir tahun 2003 menyerang Asia Timur dan Selatan.

Virus jenis ini juga menyerang ternak ayam Indonesia sejak bulan Oktober
2003 sampai Februari 2004, dan dilaporkan sebanyak 4,7 juta ayam mati.
Namun sampai saat ini virus ini belum menyerang manusia di
Indonesia.

Sampai dengan tanggal 6 Februari 2004 telah ditemukan sebanyak 20


penderita Avian Influenza H5N1 (Vietnam 15; Thailand 5) dan
menimbulkan kematian pada 16 orang (Vietnam 11;Thailand 5) (Case
Fatality Rate = 80%). Dan ditakutkan penderita kasus Flu Burung ini akan
meningkat menjadi pandemi seperti yang telah terjadi 1 abad yang lalu.

2. TUJUAN

2.1. TUJUAN UMUM

Sebagai pedoman bagi petugas medis, paramedis dan non-medis dalam


penanganan Flu Burung di Rumah Sakit Penyakit Infeksi (RSPI) Prof. Dr.
Sulianti Saroso Jakarta, dan deteksi dini kasus Flu Burung.

2.2. TUJUAN KHUSUS

Memberikan petunjuk pemeriksaan penderita Flu Burung di Instalasi


Rawat Darurat (IRD) maupun Poliklinik.
Memberikan petunjuk alur penerimaan penderita Flu Burung di RSPI-
SS kepada petugas kesehatan
Memberikan petunjuk pemeriksaan dan pemberian terapi di ruang
perawatan
Memberikan petunjuk pemeriksaan radiologi terhadap penderita Flu
Burung
Memberikan petunjuk pemeriksaan laboratorium terhadap penderita
Flu Burung
Memberikan petunjuk pemulangan penderita Flu Burung yang
dirawat dan tindak lanjutnya )

1
Memberikan petunjuk penanganan penderita Flu Burung yang
meninggal dunia

2. BATASAN

FLU BURUNG adalah penyakit yang disebabkan oleh virus influenza A


subtipe H5N1 yang menyerang burung/ungggas/ayam yang dapat
menyerang manusia dengan gejala demam > 38oC, batuk, pilek, nyeri
otot, nyeri tenggorokan dan pernah kontak dengan binatang tersebut
dalam 7 hari terakhir.
PNEUMONIA adalah infeksi parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri,
virus, jamur, parasit dan tidak termasuk oleh mikobakterium
tuberkulosis.
RESPIRATORY DISTRESS adalah keadaan gagal napas, yang ditunjukkan
oleh keadaan klinis seperti sesak napas, sianosis, kesadaran menurun,
syok, dan pada pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan tekanan
parsial artei O2 (PaO2) < 50 mmHg dan tekanan parsial arteri CO2
(PaCO2) > 50 mmHg.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA adalah pemeriksaan
laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin,
hitung lekosit, hitung jenis lekosit, trombosit, laju endap darah).

3. ASAL PENDERITA
Penderita yang dirujuk ke RSPI-SS adalah penderita yang oleh Petugas
Kesehatan dari Rumah Sakit yang merujuk sudah dapat diidentifikasi
bahwa penderita tersebut adalah kasus Flu Burung.
Rumah Sakit yang melakukan rujukan sebaiknya menghubungi petugas
Triage RSPI-SS untuk mempersiapkan segala sesuatunya dalam rangka
penerimaan penderita tersebut termasuk pengiriman kendaraan
ambulans untuk penanganan kasus ini ke rumah sakit yang merujuk
tersebut.
Penderita yang datang sendiri dan diduga menderita gejala-gejala Flu
Burung diarahkan untuk ke ruang Triage Instalasi Rawat Darurat (IRD)
RSPI-SS.
Penderita yang datang sendiri ke Poliklinik Penyakit Paru/Penyakit
Dalam/Penyakit Anak, setelah dilakukan pemeriksaan dan diduga
menderita Flu Burung dirujuk ke Triage Instalasi Rawat Darurat.

4. TEMPAT PENDAFTARAN PENDERITA (TPP)


Adalah tempat yang disediakan oleh Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof.
Dr. Sulianti Saroso untuk melakukan pendaftaran penderita dalam
rangka pemeriksaan kesehatan oleh tim Medis Rumah Sakit.
Pada TPP tersebut harus ditempatkan petugas yang telah dilatih
untuk melakukan seleksi terhadap seluruh penderita yang mengalami
keluhan/gejala sesuai gejala Flu Burung.

2
Petugas TPP tersebut akan mengarahkan penderita yang telah dicurigai
menderita gejala Flu Burung tersebut untuk diperiksa di ruang Triage
IRD.

6. TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT :

Rawat darurat (Emergency) adalah suatu keadaan dimana penderita


memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera dan apabila tidak
segera dilakukan dapat berakibat fatal bagi penderita.
Triage adalah ruangan yang mempunyai fungsi untuk melakukan
seleksi terhadap penderita Flu Burung, dimana semua petugas telah
melakukan Standard Universal Precaution.
Seleksi pertama dilakukan oleh Perawat yang telah dilatih dengan
berpedoman pada gejala-gejala Flu Burung dan faktor risikonya,
sekaligus melakukan pemeriksaan awal sebelum dokter yang bertugas
melakukan pemeriksaan lanjutan.
Seleksi kedua adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter Triage,
yang melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai standar
pelayanan medik mengenai Flu Burung yang ada.
Jika diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, maka dokter segera
melakukan (oleh petugas Khusus) pemeriksaan laboratorium
sederhana dan Foto Toraks pada penderita tersebut.
Dari hasil pemeriksaan diagnostik fisik dan penunjang tersebut, dokter
dapat memulangkan atau segera merawat penderita tersebut sesuai
indikasi.
Untuk penderita yang akan dirawat, maka dokter Triage segera
melaporkan hal rencana perawatan penderita tersebut pada dokter
Konsulen jaga pada hari itu, dan dokter Triage harus mencatat kasus
tersebut dalam formulir AI-1.

7. GEJALA FLU BURUNG :

Demam > 38oC


Nyeri tenggorokan
Batuk, pilek, bersin, mialgia
Pada keadaan yang berat timbul respiratory distress akibat pneumonia
virus.
Adanya kontak dalam 7 hari terakhir dengan unggas di peternakan
terutama jika unggas tersebut menderita sakit/mati.

8. LABORATORIUM

Petugas laboratorium telah melakukan standar universal precaution.


Spesimen darah (EDTA, Beku / Serum) dapat diambil di triage instalasi
rawat darurat atau diruang perawatan. Spesimen darah, usap

3
tenggorokan dikirim oleh petugas laboratorium atau oleh petugas yang
ditunjuk ke Badan Litbangkes untuk konfirmasi diagnosis.
Rutin :
o Darah Lengkap: hemoglobin, hitung lekosit, hitung jenis lekosit,
trombosit, laju endap darah.
o Albumin/Globulin
o SGOT/SGPT
o Ureum, Kreatinin
o Creatine Kinase
Analisis Gas Darah.
Mikrobiologi :
o Pemeriksaan gram dan basil tahan asam
o Kultur Sputum/Usap tenggorokan
Pemeriksaan Serologi :
Dapat dilakukan Rapid test terhadap virus Influenza walaupun
mungkin hasilnya tidak terlalu tepat, dan deteksi antibodi (ELISA)
serta deteksi antigen (HI, IF/FA)

9. RADIOLOGI

Petugas Instalasi Radiologi telah mempersiapkan diri dengan Standar


Universal Precaution sebelum melaksanakan tugasnya.
Pemeriksaan akan dilakukan dalam 24 jam dengan menggunakan dua
pesawat radiologi, satu pada ruang Instalasi Radiologi dan satu lagi
adalah pesawat radiologi yang bergerak dan berada di dalam ruangan
perawatan (untuk kasus rawat inap).
Pemeriksaan Foto Toraks dengan gambaran infiltrat yang tersebar di
paru adalah menunjukan bahwa kasus ini adalah pneumonia.

10. DEFINISI KASUS

a. Kasus Observasi
Panas > 38oC DAN
>1 gejala berikut:
- Batuk
- Radang tenggorokan
- Sesak napas
yg pemeriksaan klinis dan laboratoriumnya sedang berlangsung

b. Kasus Possible (kasus tersangka)


Demam > 38oC DAN
> 1 gejala
- batuk,
- nyeri tenggorokan
- sesak napas
DAN salah satu di bawah ini:

4
- hasil tes laboratorium positif untuk virus influenza A tanpa
mengetahui subtypenya
- kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan penderita
yang confirmed
- kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan unggas
yang mati karena sakit
- bekerja di laboratorium 1 minggu sebelum timbul gejala yang
memproses sampel dari orang atau binatang yang disangka
terinfeksi Highly Pathogenic Avian Influenza

c. Kasus Probable
Kasus Possible DAN
Hasil laboratorium tertentu positif untuk virus influenza A (H5) seperti
tes antibodi spesifik pada 1 spesimen serum

d. Kasus Confirmed Kasus Pasti


Hasil biakan virus positif Influenza A (H5N1) ATAU
Hasil dengan pemeriksaan PCR positif untuk influenza H5 ATAU
Peningkatan titer antibodi spesifik H5 sebesar > 4 x
Hasil dengan IFA positif untuk antigen H5

11. RAWAT INAP

Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Penyakit


Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, dimana penderita menginap
sedikitnya 1 (satu) hari berdasarkan rujukan dari Triage Instalasi
Rawat Darurat.
Petugas perawatan telah melakukan Standar Universal Precaution.
Semua penderita yang telah memenuhi kriteria Flu Burung dan telah
dilakukan seleksi pada Triage Instalasi Rawat Darurat.
Perawatan dilakukan paling sedikit 1 minggu di ruang isolasi

12. PENANGANAN
Penderita dirawat di ruang isolasi selama 7 hari (masa penularan)
karena ditakutkan adanya transmisi melalui udara
Oksigenasi, jika terdapat sesak napas dan cenderung ke arah gagal
napas dengan mempertahankan saturasi O2 > 90 %
Hidrasi, yaitu pemberian cairan parenteral (infus), atau minum yang
banyak.
Terapi simptomatis untuk gejala flu, seperti analgetika/antipiretika,
dekongestan, antitusif.
Amantadine/Rimantadine (obat penghambat hemaglutinin) diberikan
pada awal infeksi, sedapat mungkin dalam 48 jam pertama selama 3-5
hari dengan dosis 5mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Bila berat badan
> 45 kg diberikan 100 mg 2 kali sehari. Pada orang lanjut usia dan
penderita penurunan fungsi hati atau ginjal dosis harus diturunkan.

5
Oseltamivir (obat penghambat neuraminidase) diberikan untuk anak <
15 kg adalah 30 mg 2 kali sehari; berat badan >15--23 kg adalah 45
mg 2 kali sehari; berat badan >23--40 kg adalah 60 mg 2 kali sehari;
dan berat badan >40 kg adalah 75 mg 2 kali sehari. Dosis untuk
penderita berusia > 13 tahun adalah 75 mg 2 kali sehari. Harus
diberikan dalam waktu 36 jam setelah onset influenza. Pemberian
dilakukan selama 5 hari.
Foto toraks ulang
Laboratorium
Pada kasus dengan respiratory distress, maka dilakukan pengobatan
sesuai prosedur RDS sebagimana lazimnya, dan penderita dimasukkan
ke ruang perawatan intensif (ICU).
Selanjutnya dapat dirawat di ruang perawatan biasa, jika:
Hasil usap tenggorokan negatif dengan PCR atau biakan
Setelah hari ke 7 demam, KECUALI
Demam berlanjut sampai 7 hari sesuai pertimbangan dokter yang
merawat penanganan adalah kasus demi kasus

13. KRITERIA MERAWAT DI ICU

Frekuensi napas lebih dari 30 kali/menit (pada anak > 40 kali/menit)


Dispnu (sesak napas)
Ratio PaO2 / FiO2 < 250
Foto Toraks: penambahan infiltrat > 50%, atau mengenai banyak lobus
paru.
Tekanan Sistolik < 90 mmHg, tekanan diastolik < 60 mmHg.
Membutuhkan ventilator mekanik
Syok septik
Membutuhkan vasopressor (dopamin/dobutamin) > 4 jam
Fungsi ginjal memburuk (serum kreatinin > 4 mg/dl).

Tata laksana penerimaan penderita di ruang perawatan intensif (ICU):


Pemberitahuan penderita masuk diperoleh perawat jaga ICU dari
dokter jaga di triase/IGD, dokter jaga isolasi rawat inap, dokter jaga
konsulen sesuai indikasi / anjuran.
Perawat ICU memberi tahu dokter konsulen ICU
Perawat ICU mempersiapkan tempat tidur dan peralatan serta
respirator jika diperlukan
Perawat ICU melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
Penanganan penderita dilakukan bersama-sama oleh dokter konsulen
ICU dan dokter spesialis penyakit dalam/paru atau spesialis lainnya
jika diperlukan.

14. PEMULANGAN PENDERITA RAWAT INAP DAN FOLLOW-UP

6
14.1. PULANG KERUMAH (indikasi pulang perawatan)

Penderita tidak demam selama 72 jam.


Tidak batuk.
Perbaikan foto toraks.
Laboratorium yang sebelumnya abnormal menjadi normal
kembali.

14.2. FOLLOW UP (TINDAK LANJUT) :

Penderita rawat inap yang telah pulang ke rumah diwajibkan


untuk melakukan follow-up di Poliklinik Penyakit Paru/Penyakit
Dalam/Penyakit Anak/Instalasi Rawat Darurat.
Pemeriksaan ulang/kontrol dilakukan satu minggu setelah
pulang, pemeriksaan kontrol dilakukan foto toraks dan uji lain
yang abnormal.

15. PENANGANAN JENASAH PENDERITA FLU BURUNG

Seluruh petugas pemulasaran jenasah harus mempersiapkan standar


universal precaution.
Jika diperlukan untuk memandikan jenasah atau perlakuan khusus
terhadap jenasah maka hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus
dengan tetap memperhatikan standar universal precaution.
Jenasah penderita flu burung ditutup dengan bahan yang terbuat dari
plastik (tidak dapat ditembus oleh air). Dapat juga jenasah ditutup
dengan bahan kayu atau bahan lainnya yang tidak mudah tercemar
Jenasah tidak boleh lebih dari 4 jam disemayamkan di dalam
pemulasaran jenasah.

16. PENCEGAHAN

Orang yang berisiko mendapat flu burung atau yang terpajan harus
mendapat pencegahan dengan oseltamivir 75 mg dosis tunggal
selama 1 minggu.
Jika vaksin untuk flu burung ini telah tersedia, dapat diberikan pada
orang yang berisiko:
Semua orang yang diduga kontak dengan unggas atau
peternakan unggas yang terinfeksi dengan avian influenza
(H5N1), terutama:
a. orang yang bertugas memisahkan unggas yang sakit atau
yang terlibat dalam pemusnahan unggas, dan
b. orang yang hidup dan bekerja di peternakan unggas
dimana telah dilaporkan terdapat/dugaan H5N1 atau di
tempat pemisahan.

7
Tenaga kesehatan yang menangani kasus influenza H5N1 pada
manusia.
Tenaga kesehatan yang bekerja pada sarana pelayanan darurat
di daerah terjadinya influenza H5N1 pada burung.

17. KEWASPADAAN UNIVERSAL STANDAR

Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan di bawah air mengalir dengan menggunakan
sabun dan sikat selama kurang lebih 5 menit, yaitu dengan menyikat
seluruh permukaan telapak tangan maupun punggung tangan.
Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
Pakaian yang digunakan adalah pakaian bedah atau pakaian sekali pakai.
Memakai masker N95 atau minimal masker bedah.
Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperlukan)
Menggunakan apron/gaun pelindung
Menggunakan sarung tangan
Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot).

8
ALUR MASUK PENDERITA
FLU BURUNG
RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI
PROF.DR. SULIANTI SAROSO

DATANG
RUJUKAN
SENDIRI
Hasil Laboratoriun
& Foto Thoraks
Sudah Ada

TEMPAT
TRIAGE
PENDAFTARAN
INSTALASI Flu, Demam
PASIEN RAWAT DARURAT Kontak (+)
(TPP )

Foto
Thoraks

Rawat Labora
Isolasi torium

Observasi
3 Hari

Gejala Distres (+) Gejala Distres (-)


Ronsen (+) Ronsen (-)
Atau H1 (+) Laboratoriun Atau H1 (-)
Normal
Keadaan
Memburuk Keadaan
Icu Isolasi Membaik

Teruskan Isolasi ,
Pulang Kerumah
oseltamivir
Keadaan
Membaik

Kamar
Mayat
Kontrol hr ke 7
Foto Thoraks

9
Formulir AI-1

LAPORAN KASUS INFLUENZA A (H5)

No. Rekam Medis:

1. Rincian kasus

Nama negara/propinsi pelapor


INDONESIA/JAKARTA
Tanggal pelaporan ke Ditjen PPM & PL, Depkes RI ......./......./..........

Nama pembuat laporan: .............................................


Institusi: RSPI-SS
Alamat : Jl. Baru Sunter Permai Raya, Jakarta
No. telepon: 6506559 Faksimili: 650
E-mail: ....................@...........................

Sarana kesehatan asal pelayanan rujukan pertama


.......................................................................
Sarana kesehatan pelayanan asal rujukan kedua
.......................................................................
Kota asal penderita
......................................................................
Tanggal pertama kali datang ke sarana pelayanan kesehatan

2. Data Demografi

Jenis kelamin Laki-laki/Perempuan


Tanggal lahir ......./......./..........
Umur ............ tahun ............. bulan
Alamat lengkap
No. telepon
Warga negara
Etnis

3. Gejala dan Tanda

Tanggal mulai timbul gejala (onset) ......../......./..........


o
Suhu tubuh > 38 C Ya / Tidak / Tidak tahu
Batuk Ya / Tidak / Tidak tahu
Nyeri tenggorokan Ya / Tidak / Tidak tahu
Sesak napas Ya / Tidak / Tidak tahu

10
4. Riwayat perawatan di rumah sakit

Apakah penderita telah dirawat di rumah sakit Ya / Tidak / Tidak tahu

Jika ya, lengkapilah tabel di bawah ini

Catatan: Jika penderita mendapat sakit ketika di rumah sakit, catatlah rinciannya pada tabel tersebut. Dalam
keadaan ini, tanggal masuk rumah sakit akan mendahului tanggal timbulnya (onset) gejala

Nama RS Nama RS Tanggal Apakah Tanggal Tanggal


pertama rujukan masuk RS penderita telah isolasi keluar RS
diisolasi
RS01 Ya/Tidak/Tidak
tahu
RS02 Ya/Tidak/Tidak
tahu
RS03 Ya/Tidak/Tidak
tahu
RS04 Ya/Tidak/Tidak
tahu
RS05 Ya/Tidak/Tidak
tahu

HANYA diisi satu kali


Tanggal terakhir perawatan di rumah sakit atau tanggal kematian ......./......./..........
Selama dirawat di rumah sakit, apakah penderita:
Diisolasi Ya / Tidak / Tidak tahu Jika ya, tanggal masuk ruang isolasi ....../......./..........
Mendapat ventilator mekanik Ya / Tidak / Tidak tahu
Masuk ruang rawat ICU Ya / Tidak / Tidak tahu

11
5. Riwayat Perjalanan

Dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala, apakah penderita melakukan kunjungan ke atau bertempat
tinggal di luar negara yang melaporkan adanya Flu Burung. Ya / Tidak / Tidak tahu

Jika ya, lengkapilah jadwal perjalanan pada tabel di bawah ini:

Tempat Negara Wabah HPAI Tanggal Transportas Tempat Negara Wabah HPAI Tanggal
kebrangk asal dilaporkan pada keberangk i kedatan kedatan dilaporkan pada kedatan
atan keberangk binatang dari atan 1. Pe gan gan binatang dari gan
atan negara sa negara
keberangkatan w kedatangan
at
te
rb
an
g
2. Ka
pa
l
la
ut
3. Ke
re
ta
ap
i
4. Bi
s
5. La
in
ny

12
a
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu

Dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala, apakah penderita melakukan kunjungan ke atau bertempat tinggal
di dalam negara yang melaporkan adanya Flu Burung. Ya / Tidak / Tidak tahu

Jika ya, lengkapilah jadwal perjalanan pada tabel di bawah ini:

Tempat Negara Wabah HPAI Tanggal Transportasi Tempat Negara Wabah HPAI Tanggal
kebrangka asal dilaporkan pada keberangka 6. Pes kedatan kedatan dilaporkan pada kedatang
awa
tan keberangk binatang dari tan gan gan binatang dari an
t
atan negara terb negara
keberangkatan ang kedatangan
7. Kap
al
laut
8. Ker
eta
api
9. Bis
10. Lai
nny
a

13
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu
Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak
tahu tahu

14
6. Pajanan pekerjaan

Dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala, apakah penderita bekerja:

6a. Dalam risiko pekerjaan yang berhubungan dengan binatang Ya /


Tidak / Tidak tahu

6b. Sebagai pekerja di laboratorium dimana sampel diperiksa terhadap


virus influenza A/H5 Ya / Tidak / Tidak tahu

6c. Sebagai tenaga kesehatan a / Tidak / Tidak tahu

7. Riwayat pajanan dengan populasi binatang

Dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala, apakah penderita:

7 7b 7c
Kontak (dalam jarak Memasuki tempat Jika ya untuk 7a
1 meter) dengan dimana spesies atau 7b, dan
binatang hidup atau binatang tsb pajanan terjadi di
mati dari spesies di confirmed atau telah luar negara yang
bawah ini diconfirmed 6 minggu melaporkan HPAI,
sebelumnya tuliskan negara
dimana pajanan
terjadi

Unggas domestik Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak


tahu tahu

Burung liar Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak


tahu tahu

Babi Ya / Tidak / Tidak Ya / Tidak / Tidak


tahu tahu

8. Riwayat Pajanan dengan Kasus Manusia

Dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala, apakah penderita


berhubungan/kontak (menyentuhnya, bicara jarak dekat) dengan:

8a. Kasus infeksi influenza/H5 pada manusia yang confirmed Ya / Tidak / Tidak
tahu

8b. Seseorang yang menderita penyakit respirasi yang akut yang tidak dapat
dijelaskan, yang selanjutnya meningal dunia Ya / Tidak / Tidak tahu

8c. Setiap orang yang didiagnosis influenza A/H5 Ya / Tidak / Tidak tahu

15
8d. Jika ya untuk 8a, 8b, atau 8c, apakah penderita termasuk bagian dari
cluster (kelompok) Dapat digunakan / Tidak dapat digunakan

8e. Jika dapat diguakan, apakah cluster Telah diketahui Baru dikenal

8f. Tunjukkan cluster yang telah diketahui


.....................................................

Apakah tempat dari cluster tersebut:

Rumah tangga
Keluarga yang luas
Rumah Sakit
Asrama
Barak militer
Tempat rekreasi
Lain-lain, jelaskan .............................................

Ringkasan Riwayat Pajanan

Tidak dilaporkan risiko akan pajanan binatang atau pajanan pekerjaan di


laboratorium
Pilih Dapat digunakan jika jawabannya Tidak pada 6a, 6b, semua 7a, dan
semua 7b.

Dapat digunakan Tidak dapat digunakan

Riwayat pajan tidak diketahui atau tidak dapat ditentukan.


Pilij Dapat digunakan jika jawabannya Tidak tahu atau kosong pada 6a, 6b,
6c, semua 7a, semua 7b, 8a, 8b, dan 8c.

Cluster adalah 2 orang atau lebih yang didiagnosis influenza A/H5 (termasuk yang
meningal karena penyakit respirasi akut) dengan onset gejala dalam waktu periode 2
minggu yang sama dan dihubungkan dengan keadaan spesifik, seperti rumah tangga,
keluarga yang luas, rumah sakit, asrama, barak militer, atau tempat rekreasi.

9. Hasil pemeriksaan laboratorium

Positif influenza A dengan rapid test Ya / Tidak / Tidak tahu

Antibodi spesifik influenza A/H5 yang tinggi pada 1 sampel serum


Ya / Tidak / Tidak tahu
Jika ya, berapa titernya ..............................

Positif kultur virus untuk influenza A/H5 Ya / Tidak / Tidak


tahu

Positif polymerase chain reaction (PCR) untuk influenza A/H5


Ya / Tidak / Tidak tahu

Positif immunofluorescence antibody (IFA) untuk antigen H5

16
Ya / Tidak / Tidak tahu
dengan menggunakan monoclonal antibodies untuk H5

Peningkatan 4 kali titer antibodi spesifik H5 pada 2 sampel serum


Ya / Tidak / Tidak tahu

Telah diketahui subtype virus influenza A/H5


Ya / Tidak / Tidak tahu

Apakah sampel dikirim untuk konfirmasi ke laboratorium rujukan WHO untuk


diagnosis infeksi influenza A/H5 Ya / Tidak / Tidak tahu

Jika ya, laboratorium yang mana:


National Institute of Infectious Diseases, Japan
Centers for Disease Control and Prevention, US
National Institute for Medical Research, UK
St. Jude Children's Research Hospital, US
National Influenza Center Government Virus Unit, Hongkong SAR China
The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital Hong Kong - SAR China
Institut Pasteur, France
Lainnya Ya / Tidak / Tidak tahu
Jika ya, jelaskan ...........................................

10. Profilaksis terhadap influenza

Apakah penderita telah divaksinasi terhadap influenza dalam


waktu 6 bulan sebelum timbulnya gejala Ya / Tidak / Tidak tahu

Jika ya, di negara mana .................................................

Dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala, apakah penderita telah


minum obat berikut:

Apakah obat tsb


Nama obat Penggunaan diminum setiap hari
Oseltamivir fosfat Ya / Tidak / Tidak selama periode 7 hari
(Tamiflu) tahu
Zaninivir Ya / Tidak / Tidak Jika
(Relenza) tahu ya,
Amantadine Ya / Tidak / Tidak
(Symadine, tahu
Symmetrel)
Rimantadine Ya / Tidak / Tidak
(Flumadine) tahu

17
11. Disposisi final HANYA diisi satu kali

Sembuh (termasuk penderita yang keluar rumah sakit)

Meninggal dunia

Tidak ikut follow-up (termasuk yang tidak folow-up ketika


masih infeksius)

Tanggal status final ditetapkan: ......./......./..........

HANYA untuk penderita yang meninggal dunia

Jika penderita meninggal dunia, tanggal


kematiannya:......./......./..........

12. Klasifikasi Kasus

Klasifikasi Kasus Awal Tanggal klasifikasi kasus awal ....../......./..........

Confirmed
Probable
Possible
Observasi

Klasifikasi Kasus Sementara Tanggal klasifikasi kasus

Confirmed ......./......./..........
Probable ......./......./..........
Possible ......./......./..........
Observasi ......./......./..........
Dikeluarkan ......./......./..........

Klasifikasi Kasus Final

Confirmed
Probable
Possible
Observasi
Dikeluarkan (Kasus yang dikeluarkan sebaiknya tetap dalam
kumpulan data)

Tanggal klasikasi kasus final ......./......./..........

18
19