Surat Pernyataan Izin/Kerjasama Pemanfaatan Sarana dan Prasarana

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk praktek pelayanan kefarmasian dari

penanggung jawab sarana, kami yang bertandatangan dibawah ini,

1. Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
No KTP :
Alamat Rumah :
Pihak pertama bertindak sebagai pemilik sarana,
2. Nama Lengkap : Maya Herawati Ssi,Apt.
Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 4 Maret 1979
Alamat Rumah : Karangrejo RT 001/RW 005 Grobogan
No. Anggota : 04031979031928
No. KTP : 3315124403790004
Pihak kedua sebagai penanggung jawab sarana

Sebagai pihak kedua, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan

prasarana bahwa saya sebagai pihak pertama memberi izin/bersepakat dengan pihak
kedua dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Purwodadi,12 September 2017

Yang membuat persetujuan

Pihak kedua Pihak pertama

Maya Herawati.Ssi,Apt