Anda di halaman 1dari 2

Nomor : Salam, 7 November 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. :
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak
Jl. Solo Km 6
Di Yogyakarta

Perihal : PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS GARIS SEMPADAN SUNGAI/SALURAN IRIGASI

Yang bertandatangan di bawah ini


Nama : Nur Asiyati, S.Pd.
Pekerjaan/Jabatan : Ketua Pimpinan Cabang Aisyiyah Salam
Alamat : Jagang Kidul RT 01/03 No.6 Salam Magelang
No. Telp : 081327294280

Bertindak untuk dan atas nama


Nama : Klinik Pratama Aisyiyah Siti Khodijah Salam
Alamat : Jalan Magelang-Jogja Km 20, Krakitan, Sucen, Salam, Magelang.
No Telp : 087719215805

Mengajukan permohonan dengan data-data sebagai berikut:

1. Lokasi
a. Sungai : Bathang
b. Dusun/RT : Krakitan RT 02
c. Kelurahan/Desa : Sucen
d. Kecamatan : Salam
e. Kota / Kabupaten : Magelang
f. Provinsi : Jawa Tengah
2. Maksud / Tujuan : Untuk mengajukan IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
3. Gambar Bangunan : (Terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (Pemohon dan / atau Penerima Kuasa),
2. Foto Copy Sertifikat Tanah
3. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan,
4. Denah / Peta Lokasi,
5. Gambar Teknis Potongan Memanjang & Melintang Sungai
6. Surat Keterangan Muka Air Tertinggi Yang Pernah Terjadi dari Pemerintah Desa
Setempat

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

( Nur Asiyati, S.Pd.)


SURAT KETERANGAN MUKA AIR TERTINGGI YANG PERNAH TERJADI

Yang bertandatangan di bawah ini


Nama :
Pekerjaan/Jabatan : Kepala Desa Sucen
Alamat :
No. Telp :

Menerangkan bahwa pada lokasi

a. Nama Sungai : Bathang


b. Dusun/RT : Krakitan RT 02
c. Kelurahan/Desa : Sucen
d. Kecamatan : Salam
e. Kabupaten : Magelang
f. Provinsi : Jawa Tengah
g. Muka air tertinggi : meter (dari dasar sungai), pada tahun

Demikian keterangan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan Balai Besar Wilayah
Sungai Serayu Opak dalam penerbitan Rekomendasi Teknis Garis Sempadan Sungai yang
dimaksud.

Salam, 2017

( )

Anda mungkin juga menyukai