Kepada Yth. :
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak
Jl. Solo Km 6
Di Yogyakarta
1. Lokasi
a. Sungai : Bathang
b. Dusun/RT : Krakitan RT 02
c. Kelurahan/Desa : Sucen
d. Kecamatan : Salam
e. Kota / Kabupaten : Magelang
f. Provinsi : Jawa Tengah
2. Maksud / Tujuan : Untuk mengajukan IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
3. Gambar Bangunan : (Terlampir)
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (Pemohon dan / atau Penerima Kuasa),
2. Foto Copy Sertifikat Tanah
3. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan,
4. Denah / Peta Lokasi,
5. Gambar Teknis Potongan Memanjang & Melintang Sungai
6. Surat Keterangan Muka Air Tertinggi Yang Pernah Terjadi dari Pemerintah Desa
Setempat
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
Demikian keterangan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan Balai Besar Wilayah
Sungai Serayu Opak dalam penerbitan Rekomendasi Teknis Garis Sempadan Sungai yang
dimaksud.
Salam, 2017
( )